סקירה ראשית
האם למשקל עודף יש יתרון במחלות כרוניות? "פרדוקס ההשמנה"
פרופ' יאיר יודפת
המושג "פרדוקס ההשמנה" מתייחס לתצפיות שהראו שבמחלות כרוניות מסוימות בעיקר בשלבים החדים (Acute) כמו באוטם שריר הלב, יש להשמנה יתרון על ההישרדות. תצפיות אלו הן בניגוד גמור לכל מה שלמדנו וידענו, שהשמנה היא אחד מגורמי הסיכון הגדולים להתפתחות מחלה קרדיו-וסקולרית. עוד בשנת 1987 דיווחו גולדבורט וחבריו (במסגרת Israeli Ischemic Heart Disease Study) ששיעור התמותה הכללית ואירועי אוטם שריר הלב בחולי יל"ד היה גבוה יותר באנשים רזים מאשר באלו עם משקל עודף.(1) נראה שדיווח זה ועוד שניים נוספים מאותה תקופה לא "הרשימו" את המדענים, וההתייחסות לנושא החלה רק כאשר בשנת 1999 פורסמו תוצאות של נתונים על 1,346 חולים עם מחלת כליות כרונית שטופלו בהמודיאליזה.(2) במחקר זה הייתה ההישרדות לאחר שנה גדולה יותר באופן מובהק בחולים עם משקל עודף (BMI מעל 27.5) בהשוואה לאלו עם משקל תקין (BMI 20–27.5). יתרה מכך, תוספת של כל יחידה ב-BMI מעבר ל-27.5 הייתה קשורה בירידה מובהקת של 30% בסיכון היחסי לתמותה. מסקנתם של החוקרים הייתה שתזונה המכוונת להגיע לערכים הגבוהים, אבל התקינים, של ה-BMI יכולה לעזור בהורדת התחלואה והתמותה הגבוהה בחולי דיאליזה, למרות שכיום אין כל התייחסות לתזונתם של החולים.
הוויכוח על קיום "פרדוקס ההשמנה" עדיין לא נגמר, ובמשך 14 השנים האחרונות פורסמו מחקרים רבים שדנו בנושא. יש השוללים לחלוטין את קיומו של מושג זה ואת תוכנו, אחרים אינם משוכנעים לחלוטין בצדקתו, וקיימים אלו המאמינים שלהשמנה או, יותר נכון, למשקל עודף יש גם צדדים חיוביים. גישת בריאות הציבור דוגלת במה שכולנו חונכנו על פיו, שרזון טוב לבריאות לאור הממצאים בלא מעט מחקרים שבהם נמצא שמשקל עודף או השמנה אינם בריאים, וקשורים בהתפתחות של מחלות קרדיו-וסקולריות, סוכרת והפרעות מטבוליות אחרות.
מטרת הסקירה היא לסכם את כל הנתונים מהמחקרים השונים שהתפרסמו בנושא זה. אם כי, עלי לציין מראש, פרדוקס ההשמנה אינו קשור באנשים בריאים, וכדי שיתקיים "דרושה" לו מחלה כרונית.
מגפת ההשמנה
מגפה ההשמנה היא אחת מבעיות הבריאות הקשות ביותר בארצות המפותחות. ההערכה שכ-65% מתושבי ארה"ב סובלים ממשקל עודף ו-30% מהם סובלים מהשמנה קשה. אנו מכירים את הקשר בין השמנה לבין מחלות כרוניות והסיכון לתמותה מוקדמת. למרות כל זאת, לא כל השומן נוצר בצורה דומה. קיימות מוטציות של גן הקולטן של מלנוקורטין-4 התורם לפנוטיפים שונים הקשורים בתגובות המטבוליות שונות. מוטציות שונות של גנים יכולות לגרום לתסמיני השמנה שונים לחלוטין, עם סיכונים שונים למצבי מחלה שונים. יתרה מכך, לפיזור השומן יש חשיבות בריבוד הסיכון, וליחס מותן/ירך או חלוקת השומן בגוף יש חשיבות לקביעת הפנוטיפ ולהשפעות לאחר מכן. החלוקה המקובלת של ה-BMI היא שערך מתחת ל-18.5 מצביע על תת משקל, ערך של 18.6–24.9 מעיד על משקל תקין, ערך של 25–29.9 מעיד על משקל עודף, וערך מ-30 ומעלה מעיד על השמנה. השמנה קלינית היא תסמונת מעורבת של שינויים במשקל ובמטבוליזם, והיא מושפעת מגורמים גנטיים וסביבתיים התורמים לפתולוגיה הקשורה בהשמנה. לא אכנס כאן לפירוט השינויים, ואציין רק שחלקם קשורים ישירות במשקל כמו שינויים ניווניים במפרקים או הפרעה רסטריקטיבית בריאות, חלקם קשורים לשינויים פיסיולוגיים כמו התסמונת המטבולית או יל"ד וחלקם לשינויים קדם דלקתיים כמו נטיית יתר לקרישיות.
מהם יחסי הגומלין בין השמנה ליל"ד?
השפעה רעה: כידוע השמנה (בעיקר ויסצרלית) מעלה את לחץ הדם עקב העלייה בספיגה מחדש של נתרן באבוביות הכליות, המעלה את רמתו וגורמת לעלייה בנפח הדם. בד בבד קיימת הפעלה מוגברת של מערכת העצבים הסימפתטית ומערכת הרנין-אנגיוטנסין. ההפעלה המוגברת של מערכת העצבים הסימפתטית נגרמת בחלקה בגלל עלייה ברמת הלפטין המופרשת מהאדיפוציטים ברקמת השומן ובגלל היפראינסולינמיה. שתי ההפרעות האלו מפעילות גורם התכווצות כלי דם חזק בשם אנדותלין-1, הגורם להתכווצויות העורקיות ולעלייה בלחץ הדם.
השפעה לא ברורה: השפעת ההשמנה על התמותה בחולי יל"ד אינה ברורה, וקיימים ממצאים סותרים במחקרים השונים. באחד המחקרים שפורסם עוד בשנת 1991, נמצא שהתמותה באלו עם BMI מתחת ל-22 הייתה גדולה יותר, בהשוואה לתמותה בחולי יל"ד עם משקל עודף. לדעת החוקרים ממצא זה נבע מפער בין שתי הקבוצות בשוני באורחות החיים והשפעתם של מחלות נלוות.
השפעה טובה: במחקר INVEST (International Verapamil SR-Trandolapril Study) שנכללו בו 22,576 חולי יל"ד עם מחלה כלילית, לא נמצא כל הבדל בין טיפול מבוסס וראפאמיל (±טרנדולפריל) לבין טיפול מבוסס אטנולול (±הידרוכלורתיאזיד) בהורדת שיעורי התמותה, אוטם שריר הלב והשבץ המוחי.(3)
עיבוד נוסף של תוצאות מחקר זה הראה ששיעור התמותה במעקב בן שנתיים היה נמוך ב-30% בחולים עם משקל עודף או עם השמנה, בהשוואה לחולים עם משקל תקין.(4) נוסף על כך, התמותה הנמוכה ביותר נמצאה בחולים עם BMI בין 30 ל-35, למרות שלחץ הדם עקב הטיפול ירד במידה פחותה מהירידה בבעלי המשקל התקין. הסיבה לכך אינה ברורה, ויכולה להיות קשורה בין השאר בכמה הטיות כמו המצב החברתי-כלכלי, עישון, שיטת הטיפול הרפואי ומחלות נלוות.
מחברי עיבוד זה מביאים כמה מנגנונים אפשריים לממצאי העיבוד. ראשית, בכמה מחקרים נמצאו שינויים אנטומיים שהם בעלי סיכון מוגבר (כמו מחלה שלושת-כלית) דווקא באנשים עם משקל תקין, לעומת חולים שמנים. שנית, לחולים רזים יותר עם אי ספיקת לב יש רמות גבוהות יותר של Tumor Necrosis Factor וציטוקינים דלקתיים אחרים, בהשוואה לשמנים (ברקמת השומן נוצר קולטן מסיס של TNF שכנראה מנטרל את ההשפעה המזיקה של TNF-?). שלישית, אנשים שמנים מקבלים טיפול מוקדם יותר נגד יל"ד בגלל הסיכון המוגבר ליל"ד, בהשוואה לאלו עם משקל תקין. רביעית, לחולי יל"ד שמנים יש תפוקת לב מוגברת, נפח דם מוגבר ותנגודת וסקולרית מרכזית נמוכה, בהשוואה לאלו עם משקל תקין. חמישית (שנראית לי בלתי סבירה), חולי יל"ד שמנים מקבלים טיפול נמרץ יותר נגד גורמי הסיכון שלהם. שישית (שנראית לי הכי סבירה), BMI אינו המדד הטוב ביותר להערכת הסיכון הקשור בהשמנה, ושומן ויסצרלי או יחס מותן/ירך הם מדדים טובים בהרבה. לאפשרות אחרונה זאת אתייחס בהמשך.
במחקר ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) שתוצאותיו פורסמו בשנת 2008, נמצא שהשילוב של בנזפריל עם אמלודיפין הביא לירידה גדולה יותר של 20% בשיעורי האירועים הקרדיו-וסקולריים, לעומת השילוב של בנזפריל עם HCTZ בחולי יל"ד עם סיכון גבוה, למרות ירידה דומה בלחץ הדם.(5) בעיבוד מאוחר של מחקר זה רובדו התוצאות לערכי BMI (מתחת ל-25, 25–30 ומעל 30), ולאחר מעקב של שלוש שנים לא נמצא כל הבדל בנקודת הקצה הראשונית (תמותה קרדיו-וסקולרית, אוטם שריר הלב או שבץ מוחי, שניהם ללא תמותה) לכל רבדי ה-BMI במטופלי האמלודיפין (+בנזפריל), אולם במטופלי ה-HCTZ (+בנזפריל) שיעור האירועים הקרדיו-וסקולריים היה 9% באלו עם משקל תקין, 7% באילו עם משקל עודף ורק 5% באלו עם השמנה.(6)
לחוקרים לא היה הסבר לשאלה מדוע למשקל הגוף יש השפעה על שיעור האירועים הקרדיו-וסקולריים בחולים המקבלים טיפול משולב דיורטיקה, ומדוע טיפול זה טוב יותר לשמנים ורע לרזים. ההשערה שפרט להשפעתה של הדיורטיקה על הורדת הנפח, היא גם מפעילה בצורה מוגברת את המערכת רנין-אנגיוטנסין נשללה, מכיוון שכל החולים טופלו גם ב-ACEI, שכמובן הפחית את הפעילות של מערכת זאת. את האפשרות שהסיכון המוגבר לאירועים קרדיו-וסקולריים בחולים רזים משקף נטייה פנימית גבוהה יותר לפתולוגיה וסקולרית מתקדמת, אי אפשר לאשר, מכיוון שאי אפשר לשלול את העובדה שחלק מהחולים איבדו ממשקלם במהלך המחקר. גם להשערה שהשמנה היא מייסודה צורה טובה יותר של יל"ד, ואולי היא מגנה מפני אירועים קרדיו-וסקולריים אין סימוכין, מכיוון שאי אפשר לשלול את האפשרות שחלק ניכר מהשמנים טופלו גם בסטטינים ונוגדי טסיות. בצר להם התבססו החוקרים על ממצאי מחקר SHEP שבו נמצא שחולים שטופלו בפלצבו (בניגוד לאלו שטופלו בדיורטיקה) לא סבלו משיעור גבוה יותר של אירועים גדולים כפונקציה של משקלם, ולכן נראה שלטיפול נגד יל"ד יש השפעה רק על נקודות הקצה בחולי יל"ד שאינם שמנים. מסיכום כל ההשערות החוקרים העלו סברה שטיפול משולב דיורטיקה אינו מתאים לאנשים רזים.
מהם יחסי הגומלין בין השמנה למחלת לב כלילית?
כמות המחקרים בנושא זה גדולה יותר ממספר המחקרים בנושאי יל"ד, אם כי בחלקם קיימת חפיפה. כל מצדדי "פרדוקס ההשמנה" מתייחסים לתוצאות מטה-אנליזה שפורסמה בשנת 2006 שנכללו בה 40 מחקרי עוקבה, שכללו כרבע מיליון חולים עם מחלה כלילית (שעברו אוטם שריר הלב, PCI או GABG), וחושב בה הסיכון לתמותה בהקשר למשקל: נמוך, תקין, משקל עודף, השמנה והשמנה חמורה.(7) במעקב ממוצע של 3.8 שנים נמצא שבחולים עם משקל נמוך יש עלייה מובהקת של 37% בסיכון היחסי לתמותה כללית ושל 45% בסיכון היחסי לתמותה קרדיו-וסקולרית, בהשוואה לחולים עם משקל תקין. לעומת זאת, בחולים עם משקל עודף (BMI 25–29.9) נמצאה ירידה מובהקת של 13% בסיכון לתמותה הכללית וירידה של 12% בסיכון לתמותה קרדיו-וסקולרית. בחולים שמנים (BMI 30–35) לא נמצאה כל עלייה בסיכון לתמותה כללית ולתמותה קרדיו-וסקולרית, אולם בשמנים מאוד (BMI 35 או יותר) היה סיכון יחסי גבוה ב-88% לתמותה קרדיו-וסקולרית, אבל לא לתמותה כללית. המחברים עצמם מתייחסים בזהירות לתוצאות, ומדגישים שאמנם התוצאות הושגו לאחר תִקנון לגורמים מבלבלים אפשריים, אבל ה-BMI אינו סמן אידיאלי לאישור קיום "פרדוקס ההשמנה" מכיוון שהוא אינו מבחין בין שומן הגוף לרקמת השריר.
תמיכה נוספת לקיום הפרדוקס נמצאה במחקר דיגיטליס שנערך במסגרת המכון הלאומי האמריקאי ללב, דם וריאות. במחקר נכללו 7,000 חולי אי ספיקת לב כרונית, ונמצאה בו ירידה כמעט קווית בתמותה הכללית עם כל עלייה בקטגוריות ה-BMI.(8)
לאחרונה פורסם דיווח שהתבסס על עיבוד ממסד נתונים פרוספקטיבי משוודיה של 45,693 חולים, שאושפזו בגלל תסמונת כלילית חדה שאירעה בפעם הראשונה, ובצנתור נמצאה בהם היצרות כלילית משמעותית.(9) לאחר מעקב ממוצע של 21 חודשים ולאחר תִקנונים רבי-משתנים, הייתה התמותה הכללית בחולים עם היצרות גדולה בעורק כלילי אחד או יותר גדולה יותר בחולים עם BMI מתחת ל-18.5. שיעור נמוך יותר של תמותה נמצא בחולים במשקל תקין, והשיעור הנמוך ביותר נמצא בחולים עם משקל עודף או בשמנים. שיעורי התמותה ירדו בהדרגה עם עלייה ב-BMI מ-23.5 עד 35. ההשפעה על התמותה בחולים עם BMI מעל 35 לא הייתה מובהקת, בגלל מספר קטן של חולים בקטגוריה זאת. הממצאים במחקר זה שלערכי BMI בין 25 ל-35 יש כנראה השפעה טובה במחלות כרוניות, תומכים בדיווחים קודמים. ממצא מעניין נוסף הוא העלייה החדה בסיכון לתמותה בחולים עם BMI מתחת ל-18.5, ולחוקרים אין הסבר לכך. החוקרים מעלים כמה סברות להשפעה הטובה על התמותה בחולים שמנים. סברה אחת היא שהשמנה מגינה מפני תת-תזונה ובזבוז אנרגיה בוויסות הלב לאחר אוטם שריר הלב או רה-וסקולריזציה. סברה אחרת היא שגודל העורקים הכליליים עולה עם ה-BMI ושהפרשת לפטין ואדיפונקטין מרקמת השומן עם תכונות נוגדות דלקת, נוגדות אפופטוזיס ונוגדות היפרטרופיה משפיעות על גודל האוטם.
למחקר זה יש כמה מגבלות. ראשית, הוא תצפיתי כך שאי אפשר לדעת אם ההשמנה היא הגורם לממצאים. שנית, אין לשלול שחלק מההשמנה בחולי אי ספיקת לב נבעה מבצקת. שלישית, אין לשלול גם את השפעת שינוי אורחות החיים לאחר האשפוז בגלל התסמונת הכלילית החדה, מכיוון שההישרדות לפי קטגוריות ה-BMI נמצאה רק לאחר שלוש שנים ולא בזמן האשפוז או לאחר 30 יום.
האם תופעת "פרדוקס ההשמנה" מופיעה גם במחלות כרוניות אחרות?
מחלת כליות כרונית: השמנה גורמת כידוע לסינון גלומרולרי מוגבר, לאיבוד חלבון בשתן ולאיבוד הדרגתי של תפקוד הכליות, הגורמים לגלומרולו-סקלרוזיס סגמנטלית מוקדית. שינויים אלו קשורים בתנגודת לאינסולין ו/או בהיפרלפטינמיה, אבל גם בדלקת בדרגה נמוכה. עם כל זאת, במחקרים רבים קיימים דיווחים שההישרדות טובה יותר כאשר ערכי BMI גבוהים יותר (בטווח קל עד בינוני) בשלב שבו מתפתחת אי ספיקת כליות סופנית, ואילו ערכי BMI נמוכים בחולים מטופלים בהמודיאליזה הם חזאים עקביים לתמותה מוגברת. ממצאים אלו לא היו קשורים לרמת החלבון בדם או לרמת סמנים אחרים של תזונה. גם במחקרים אלו אין הסבר משכנע לממצאים, וההשערות כוללות בין השאר קיום מצב המודינמי יציב יותר בשמנים, יצירה מוגברת של קולטנים של TNF על ידי רקמת השומן, המנטרלים את השפעת ה-TNF-?, השפעה פחותה של הורמונים המכווצים את כלי הדם (כמו הורמוני RAS), נטרול ליפו-פוליסכרידים על ידי רמה גבוהה יותר של כולסטרול, הורדת הדלקת וההתקדמות של טרשת העורקים. המחברים אינם שוללים גם אפשרות להטיה בחישוב ההישרדות, מכיוון שחלק גדול מחולי אי ספיקת כליות מתים לפני הגיעם לדיאליזה.
מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD): במחקר משותף סלובני, גרמני ואיטלקי נעשתה הערכה רטרוספקטיבית של התמותה בקרב 968 חולי COPD שאושפזו בגלל התלקחות חדה של המחלה.(10) במעקב של 3.26 שנים בממוצע נפטרו 44% מהם. התמותה הייתה נמוכה ביותר בקרב אלו עם BMI של 25.09–26.56, וכל עלייה ביחידה של BMI הייתה קשורה בסיכון מופחת של 5% לתמותה.
שבץ מוחי: במחקר יווני נערך מעקב רצוף במשך עשר שנים (כולל ערכי BMI) אחרי 2,785 חולים (בגיל ממוצע של 70 שנה), שאושפזו בגלל אירוע מוחי חד ראשון.(11) ניקוד חומרת השבץ המוחי לפי ה-NIH (NIHSS) בקבלה היה דומה בכל שלושת הקטגוריות של BMI (תקין, משקל עודף והשמנה). שיעור ההישרדות במשך עשר שנים היה 52.5% בשמנים, 47.4% בבעלי משקל עודף ו-41.5% בבעלי משקל תקין (הבדלים מובהקים). יחס הסיכון לתמותה בשמנים היה 0.71 ובבעלי משקל עודף 0.82, בהשוואה לאלו עם משקל תקין. תוצאות אלו נשארו יציבות גם לאחר תִקנון לטיפול התרופתי שכלל סטטינים, נוגדי טסיות ותרופות נגד יל"ד. הפער בתמותה בין קטגוריות ה-BMI היה קטן יותר בגילים המתקדמים. יתרונו של מחקר זה על הקודמים הוא בהיותו פרוספקטיבי גם בריבוד מראש של קטגוריות ה-BMI. עם כל זאת, נקטו המחברים משנה זהירות במסקנות, וציינו שהם אינם יכולים להוכיח בעליל קשר סיבתי בין ההשמנה לתמותה, מבלי לשלול השפעת גורמים מבלבלים אחרים.
האם לפרופיל המטבולי יש השפעה על התחלואה ועל התמותה בשמנים?
כאמור לעיל, בכל המחקרים הקודמים הייתה ההתייחסות לאי השמנה/השמנה רק לפי קטגוריות ה-BMI שאינן מייצגות את כמות השומן האמתי בגוף. ניסיון לגשת לנושא "פרדוקס ההשמנה" מכיוון אחר נערך במחקר שפורסם לאחרונה, שאחת ממטרותיו הייתה לבדוק אם השמנה עם פרופיל מטבולי תקין לאחר תִקנון לכושר גופני, הוא מצב טוב במושגים של מחלה קרדיו-וסקולרית ותמותה.(12)
פרופיל מטבולי תקין הוגדר לפי הקריטריונים של התסמונת המטבולית (השמנה, יל"ד, תנגודת לאינסולין, רמת HDL נמוכה והיפר-טריגילצרידמיה) או ללא אף אחד מהקריטריונים, אבל לא יותר מקיום קריטריון אחד. השמנה הוגדרה כ-BMI מעל 30 או ככמות השומן בגוף (נקבעה לפי שקילה מעל מים ובתוכם, וכשלא היה אפשר לשקול כך, באמצעות מדידות רבות של קפלי העור) שבגברים שווה ל-25% ומעלה ובנשים ל-30% ומעלה. הכושר הגופני הוגדר כזמן הכללי של ביצוע מבחן מאמץ על הליכון ללא הופעת תסמינים. במחקר נטלו חלק 43,265 אנשים (24.5% נשים) ללא מחלה קרדיו-וסקולרית או סרטן, מרביתם מהגזע הלבן, שגויסו ממחקר אאירובי, ומרביתם היו מעוניינים באורח חיים בריא ועסקו בספורט.
שיעור השמנים לפי קריטריוני ה-BMI היה 13.1%, ואילו שיעור השמנים לפי קריטריוני כמות שומן היה 29.7%. מצב מטבולי תקין בקרב השמנים נמצא ב-30.8% לפי ה-BMI וב-46.3% לפי שומן הגוף. למצב מטבולי מופרע היה קשר חזק לעליית ה-BMI, לשיעור השומן בגוף ולהיקף המותניים. כצפוי מצב מטבולי תקין היה קשור בכושר גופני בסיסי טוב יותר. יתרה מכך, הסיכון לתמותה כללית, למחלה קרדיו-וסקולרית ללא תמותה ועם תמותה ולסרטן לאחר תִקנון לכושר הקרדיו-וסקולרי וגורמים מבלבלים אחרים בקרב השמנים עם פרופיל מטבולי תקין, היה נמוך באופן מובהק ב-30%–50% בהשוואה לשמנים עם הפרעה מטבולית. לא נמצא הבדל מובהק בכל האירועים בין שמנים עם פרופיל מטבולי תקין לבין בעלי שומן גוף תקין ופרופיל מטבולי תקין.
אין ספק שתרומתו הגדולה של מחקר זה היא בכך שהוא הראה שקריטריוני ה-BMI אינם מקבילים לכמות השומן בגוף, ושאת חלק מהממצאים במחקרים הקודמים על קיום "פרדוקס ההשמנה" אפשר להסביר בפרופיל מטבולי תקין ובכושר גופני טוב הקשורים אחד בשני. מכאן, שהערכה מדויקת של שיעור השומן בגוף והכושר הגופני יכולה לתרום להגדרת תת קבוצה של אנשים שמנים ללא סיכון מוגבר למחלה קרדיו-וסקולרית או לסרטן. אינני בטוח שבמסקנה זאת מונח כל ההסבר ל"פרדוקס ההשמנה" שנמצא במחקרים הקודמים, ובעיקר שבמאמר המערכת טוען המחבר שההשפעה הקטנה והרווחים ברי הסמך הגדולים בחישוב יחס הסיכון, אינם יכולים לשלול שתת החלוקה לערכים מטבוליים תקינים/לא תקינים ומשקל תקין/השמנה רחוקה מלהיות אופטימלית, ושהכושר הגופני הוא החזאי הטוב יותר לפרוגנוזה, ומרבית יחסי הסיכון הופכים ללא מובהקים בתִקנון לכושר הגופני.(13)
סיכום
השמנה קלינית היא תסמונת מעורבת של שינויים במשקל ובמטבוליזם, ומושפעת מגורמים גנטיים וסביבתיים ששניהם תורמים לפתולוגיה הקשורה בהשמנה. חלק מהשינויים קשורים ישירות במשקל כמו שינויים ניווניים במפרקים או הפרעה רסטריקטיבית בריאות, חלקם לשינויים פיסיולוגיים כמו התסמונת המטבולית או יל"ד, וחלקם לשינויים קדם דלקתיים כמו נטיית יתר לקרישיות. עם כל זאת, במחקרים לא מעטים, שרובם פורסמו בשנים האחרונות, הוכנס לשימוש המושג "פרדוקס ההשמנה" המתייחס לתצפיות שהראו שבמחלות כרוניות מסוימות בעיקר בשלבים החדים (Acute) יש להשמנה יתרון על ההישרדות. מרבית המחקרים שעסקו בקיום פרדוקס זה, נערכו במחלות כרוניות הקשורות בסיכון הקרדיו-וסקולרי כמו יל"ד, מחלת לב כלילית וסיבוכיה, שבץ מוחי ומחלת כליות כרונית, ומיעוטם במחלת ריאות כרונית חסימתית ובסרטן. רוב המחקרים היו רטרוספקטיביים וקריטריוני ההשמנה נקבעו רק על פי ה-BMI.
בכל המחקרים הללו ובמחקר פרוספקטיבי אחד נוסף, נמצא שמשקל עודף או השמנה קשורים בהישרדות טובה יותר בהשוואה לבעלי משקל תקין, ושדווקא ערכים נמוכים של BMI קשורים בהישרדות נמוכה מאוד. באף מחקר לא נמצא הסבר משכנע לקיום "פרדוקס ההשמנה", וההשערות היו בין השאר שהשמנים מקבלים טיפול טוב ונמרץ יותר בגלל הסיכון הידוע מההשמנה, שהשמנים הסובלים מאירועים קרדיו-וסקולריים הם צעירים יותר, שלהורמונים המופרשים מרקמת השומן יש תרומה חיובית להישרדות ושההשמנה תורמת לאנרגיה הנדרשת להישרדות במצבים כרוניים.
יש הטוענים ששיעורי הדגימה היו קטנים, ואחרים טוענים שמדד ההשמנה על פי BMI אינו מייצג את ההשמנה האמתית ולא כל השמנים "שווים". המחקר היחיד שהיה פרוספקטיבי ונמדדה בו גם כמות השומן בגוף ומידת הכושר הגופני, הראה שקריטריוני ה-BMI אינם מקבילים לכמות השומן בגוף, ושאת חלק מהממצאים במחקרים הקודמים על קיום "פרדוקס ההשמנה" אפשר להסביר בשילוב של פרופיל מטבולי תקין וכושר גופני טוב, ושהערכה מדויקת של שיעור השומן בגוף והכושר הגופני יכולה לתרום להגדרת תת קבוצה של אנשים שמנים ללא סיכון מוגבר למחלה קרדיו-וסקולרית או לסרטן.
בסיכום של מאמר המערכת על שני המחקרים שפורסמו לאחרונה והובאו בסקירה זאת, נאמר שהמחקרים הזמינים כיום, ביחד עם נתונים קודמים, מאפשרים להגיע למסקנה שאיבוד משקל הוא תמיד רע בחולים עם מחלה כרונית. לאמתו של דבר אין אף מחקר שנמצא בו שאיבוד משקל במחלה כרונית מאריך את ההישרדות. בהקשר לכך, לרקמת השומן יש גם השפעות טובות כמו למשל למניעת שברים בירך. השמנה יכולה להועיל עד דרגה מסוימת, ויש לזכור שלא תמיד השמנה קשורה בהפרעה בתפקוד המטבולי.
קבצים מצורפים:
|