ראומטולוגיה - יעילותם של טיפולים בלנאולוגיים הניתנים באתרי מרפא לחולים הסובלים מדלקות מפרקים

הטיפולים השונים הניתנים באתרי מרפא נקראים טיפולי SPA. פרוש השם SPA שמקורו בניב הקדום של השפה הבלגית הנו מעין . במאה ה-16 התגלה בבלגיה מעין שלמימיו יוחסו תכונות מרפא, ולכפר שנמצא עד היום בקרבתו קוראים SPA. רוב אתרי המרפא, שמספרם כמה מאות, פועלים בארצות שונות באירופה ובחלק ממדינות אלו השהייה באתר המרפא והטיפולים השונים ממומנים בחלקם על ידי המדינה או על ידי מבטחי הבריאות השונים.
מגוון הטיפולים הניתנים באתרי המרפא הוא רחב למדי כאשר הסוגים העיקריים הנם:
Climatotherapy – טיפולים המבוססים על תנאי האקלים הייחודים לאתר המרפא.
Heliotherapy – טיפול המבוסס על חשיפה לקרינת השמש.
Balneotherapy – טיפול המבוסס על רחצה במים מינרלים, מים מינרלים מוגדרים כמים שמכילים
לפחות 1 גר‘ של מלח מומס בליטר.
Mud therapy – טיפול המבוסס על הנחת בוץ קר או חם על פני הגוף כולו או רק על מפרקים נגועים.
Pelotherapy – טיפול המבוסס על חבישות של בוץ מעורבב עם מים מינרלים.
Thalassotherapy – טיפול המבוסס על רחצה במימי ים או אוקיאנוס.
טיפולים נוספים שאינם מבוצעים בארץ אלא רק באירופה כוללים גם טיפולים עם גז הראדין, טיפולים עם CO2 ואחרים.
מבדילים בין מספר סוגים של מים מינרלים המאופיינים על ידי הרכב וריכוז של מלחים המומסים בהם. לכל אתר מרפא יש את ההרכב הייחודי של המים המינרלים שלו. לא ידוע מהו ההרכב האידיאלי של המים המינרלים הרצוי לטיפול בדלקות מפרקים, ולמיטב ידיעתי לא פורסמו מחקרים מבוקרים שבהם השוו את יעילותם של מים מינרלים מאתר מרפא אחד לאלו של אתר מרפא אחר, באותה קבוצה של חולים הסובלים מדלקת מפרקים.
בארץ אתר המרפא העיקרי הנו אזור ים המלח. המליחות של מימי ים המלח גבוהה פי 10 מזאת של כל ים או אוקיאנוס אחר והיא זאת שגורמת לאפקט הציפה הידוע. נוסף על כך לאורך חופו של ים המלח נובעים מעיינות העשירים גם הם במלחים שונים והמכונים לעיתים גם מעיינות גופרית בגלל הריכוז הגבוה של מלחי הגופרית. כאמור טרם ידוע מהו ההרכב האידיאלי של המינרלים המסייע בטיפול אם כי הוכח כי מלחי הגופרית בריכוזים שונים מקלים על כאב ומפחיתים דלקת. הבוץ שבו משתמשים באתרי המרפא הנו לרוב תערובת של חומרים אורגנים כגון צמחים שונים, אצות וכו‘ וחומרים לא אורגנים כאשר היחסים וההרכבים משתנים מבוץ לבוץ. לרוב מומלץ לחמם את הבוץ ולהניחו על המפרקים המודלקים. ייחודו של הבוץ הוא בכך שביכולתו לשמור על הטמפרטורה שלו זמן ממושך יחסית. מאחר שהמים הנם מוליכי חום טובים יותר מהבוץ, החולה מסוגל לסבול בוץ המונח על העור בטמפרטורה גבוהה יותר מאשר רחצה במימי מעינות חמים. ניתן להשתמש בבוץ שמחומם עד 45 מעלות צלזיוס לעומת מים מינרלים המחוממים רק עד 39 מעלות צלזיוס. השהות המקסימלית המומלצת בטיפולי בוץ או רחצה במים מינרלים היא 20 דקות, מאחר שמעבר לטווח זמן זה נמדדת כבר עלייה בטמפרטורה הפנימית של הגוף. טיפולים המבוססים על תנאים אקלימיים (climatotherapy) ייחודיים אופייניים בעיקר לאזור ים המלח וטבריה. מחקרים קליניים שבוצעו בראשית שנות ה-60 בחדרים מיוחדים שנבנו במיוחד לצורך המחקר ואשר בהם ניתן לשנות טמפרטורה, לחות או לחץ ברומטרי הראו כי חולים הסובלים מכאבי מפרקים מעדיפים מזג אוויר שמאופיין על ידי לחץ ברומטרי גבוה, לחות יחסית נמוכה וטמפרטורה גבוהה ואחידה שהנם כידוע תנאי האקלים האופייניים לאזור ים המלח.

מנגנוני פעולות של הטיפולים הבלנאולוגיים
טבילה במים מינרלים גורמת לשינויים פיזיולוגיים ניכרים, כגון עלייה משמעותית בתפוקת הלב ושיתון יתר עם הפרשה מוגברת של נתרן ואשלגן. שינויים אלו מוסברים על ידי עלייה משמעותית בלחץ ההידרוסטטי המביא להגברת החזרה של דם ורידי מהגפיים לחלל בית החזה. הגדלת נפח הדם החוזר ללב מעלה את תפוקת הלב, גורמת להרחבת הפרוזדורים, להפעלה של קולטני הנפח ובעקבות זאת שיתון יתר. נוסף על כך עקב אפקט הציפה והפחתת כוח הכבידה ניתן להפעיל ביתר קלות את המפרקים, הגידים והשרירים ולהגיע לטווחי תנועה גדולים יותר של המפרקים הנגועים.

מנגנונים תרמיים
חימום המפרקים בנוסף ליכולתו להקטין כאב, גורם גם להפרשה מוגברת של קורטיזול, ACTH, פרולקטין, הורמון גדילה ולהפרשת יתר של ביתא-אנדורפין. הפרשת יתר של ה-ACTH וקורטיזול תרופות המדכאות כידוע דלקת, ואילו הפרשת הביתא-אנדרופינים מקטינות כאב. בנוסף החימום גורם להקטנת הפרשת הפקטור הריאומטואידי ולדיכוי הפרשת פרוסטהגלנדינים PGE2 וליקוטריאן LTB4 שהנם חומרים מעוררי דלקת הגורמים לכאב.
החימום משפר גם את פעולות הגרנולוציטים ובעיקר את יכולת הפגוציטוזיס, התנועתיות והפעילות האנזימטית שלהם. החימום מביא לירידת מספר ה-T לימפוצטים ולירידת כמות האאוניזפילים.
החימום גם משפר את הגמישות של רקמות החיבור העשירות בסיבי קולגן כגון: גידים, רצועות, חיתוליות, קופסיות מפרק ולכן משפר את טווח התנועה של המפרקים.

מנגנונים כימיים
המים המינרלים מכילים בנוסף למלחים גם יסודות קורט (Trace elements) רבים כגון אבץ, נחושת לתיום, רובידיום, סלניום ואחרים. שינויים ברמות של האבץ, נחושת וסלניום למשל תוארו בחולים הסובלים מדלקת מפרקים ראומטואידית (דמ“ש). רוב החוקרים סבורים כי לא קיימת ספיגה משמעותית של יסודות קורט או מלחים מהעור לאחר רחצה במים מינרלים.

מנגנונים נוספים
בנוסף למנגנונים שתוארו אין ספק שגם המנוחה עצמה באתר המרפא הרחק מטרדות העבודה והפחתת גורמי דחק אחרים תורמים גם הם לשיפור הנצפה.

מחקרים קליניים
בשנים האחרונות השתפרה לאין ערוך איכות המחקרים הקליניים שבוצעו באתרי מרפא בארץ ובעולם אם כי עדיין אחת הבעיות הקשות בביצוע היא העלות הגבוהה הנדרשת לאכסונם של החולים באתרי המרפא ולכן ברוב המחקרים מספר המשתתפים הוא נמוך יחסית, עובדה המקשה על הסקת מסקנות חד-משמעותיות. בנוסף קשה מאוד גם לבצע מחקרים כפולי סמיות וגם עובדה זו פוגמת באיכותם של המחקרים.
נסכם בקצרה את הידוע לגבי יעילותם של הטיפולים לגבי הסוגים השונים של דלקות המפרקים:
א. מחלות מפרקים דלקתית
לקבוצה זו משתייכות בעיקר מחלות כגון: דמ“ש, דלקת מפרקים שמלווה ספחת (Psoriatic anthritis),
Ankylosing spondylitis משך השהות המומלצת באתר המרפא נע בין 2 עד 4 שבועות. ברוב המחקרים מומלץ על שילוב של שניים או יותר מהטיפולים כגון: טבילה במים המינרלים, רחצה במימי הים, חבישות בוץ, ראדון וכו‘. כמובן שבנוסף מומלץ לשלב גם טיפולים פיזיוטרפיים שונים הניתנים גם הם ברוב אתרי המרפא. מחקרים שנעשו בישראל הוכיחו כי בניגוד לדעה שהייתה רווחת עד לפני כ-15 שנה, גם חולים שמחלתם קשה ופעילה ייהנו מטיפולים אלו וללא כל חשש מהתגברות התסמינים והחמרת המצב הקליני. השיפור שנצפה הוא לרוב זמני וחולף תוך מספר שבועות עד מספר חודשים. השיפור הקליני ברוב המחקרים שפרסמו אינו מלווה בשיפור במדדים מעבדתיים כגון: שקיעת דם, CRP ואחרים. מאחר שטיפולים אלו לרוב מבוצעים כאשר החולים ממשיכים לקבל את הטיפול התרופתי שלהם ללא כל שינוי הרי שהטיפול מומלץ רק כתוספת לטיפול התרופתי ולא כטיפול מחליף. טרם הוברר מהו הטיפול העדיף ובאילו שילובים וכמו כן, כפי שצוין קודם לכן, מהו הרכב המים המינרלים או הבוץ הטובים ביותר.
ב. מחלות מפרקים לא דלקתיות
לקבוצה זו משתייכות בעיקר מחלות כגון: osteoarthritis (=א‘), פיברומיאלגיה וכאבי גב תחתון כרוניים. גם כאן ברוב המחקרים נצפתה הטבה משמעותית ברוב המדדים הקליניים לזמן קצר של מספר שבועות עד 6 חודשים. גם בחולים אלו השהות המומלצת היא לפחות שבועיים. רק מחקר אחד שפורסם לאחרונה הראה כי טיפולים בחמי יואב שנתנו לקבוצה של חולי א‘ של הברכיים שביקרו באתר פעם אחת בשבוע במשך שישה שבועות הביא לשיפור במצבם. דרושים מחקרים נוספים כדי לאשש את תוצאות המחקר הזה. מספר המחקרים שבדקו את יעילותם של הטיפולים בחולי פיברומיאלגיה הנו קטן ובאופן כללי התוצאות היו לא מרשימות והראו על שיפור קל שפג תוך מספר שבועות.

השפעות לוואי והוריות נגד
הטיפולים הבלניאולוגיים מצטיינים במיעוט השפעות הלוואי ובעיקר היעדר השפעות לוואי מסכנות חיים. רב השפעות הלוואי הן תפרחות בעור וגרד המופיעים לרוב אחרי רחצה במים המינרלים או לאחר חבישות בוץ. תופעות עוריות אלו הן לרוב קלות וחולפות תוך זמן קצר.
הוריות הנגד העיקריות לטיפולים בלניאולוגיים הן כל המצבים היכולים לגרום לאיבוד הכרה פתאומי או לסחרחרת קשה ובעקבותיה איבוד שווי המשקל וכתוצאה מכך לטביעה או למצב שמכונה כמעט טביעה. הסכנה גדלה עוד יותר באתר המרפא של ים המלח מאחר שבליעת מים אפילו בכמות קטנה עלולה להסתיים במות או בסיבוכים קשים וזאת עקב העובדה שמימי ים המלח עשירים, בין השאר, במלחי סידן ומגנזיום והחולים מפתחים לעיתים היפרקלצמיה והיפרמגנזמיה המחייבות טיפולי חרום. השהיה באתרי מרפא שבהם חלק מהטיפולים מבוסס על heliotherapy כמובן אינו מומלץ לחולים הסובלים מרגישות יתר לקרינת השמש כגון חולי לופוס, בניגוד לדעה הרווחת, יתר לחץ דם אינו מהווה הוריית נגד לטיפולים בלנאולוגיים, כ-5% מהחולים מפתחים בתחילת הטיפולים תופעה הקרויה ‘תגובה טרמלית‘ הבאה לידי ביטוי בהופעת חולשה, עייפות ואפילו התגברות התסמינים המפרקיים. תופעה זו מופיעה לרב בשבוע הראשון לשהייה באתר המרפא וחולפת תוך מספר ימים מבלי שיש צורך בדרך כלל להפסיק באופן זמני את הטיפולים.

References
1.    Sukenik S , Flusser D , Abu – Shakra M ,The role of Spa therapy in various rheumatic diseases, Rheum Dis Clinics North Am 1999;25:883 – 897
2.    Sukenik S , Abu – Shakra M ,Codish S et al . Dead Sea and Tiberias as health resort areas for patients suffering from different types of arthritis. Harefuah 2006;145:117-122