נפרולוגיה
Vesico – Ureteral Reflux טיפול מניעתי או לא?
ד"ר בוריס קוסטנצקי
דלקת (חוזרת) בדרכי השתן (דד"ש) היא בעיה רפואית שכיחה בילדים ובעיקר בבנות, ועל כן היא חשובה. במקרים מיוחדים יש לה השלכות משמעותיות על בריאות הילד, כגון הצטלקות של רקמת הכליה (פיאלונפריטיס – פ"ן) והתפתחות של יתר לחץ דם. במקרים חמורים במיוחד, ובדרך כלל כאשר יש פגם כלייתי קודם או מלווה, עלולה לההתפתח מחלת כליה כרונית ואף סופנית. ברם, ברוב המקרים הפרוגנוזה של דד"ש טובה.
בעבר היה מקובל לחשוב ש VUR) Vesico-Ureteral Reflux) הוא גורם הסיכון העיקרי להתפתחות של פ"ן ובעיקר בילדים ובילדות מתחת לגיל 5. אולם ייתכן שחלקו של ה-VUR בגרימת פ"ן הוערך יתר על המידה. לראיה, לא בכל המקרים ניתן להצביע על קשר סיבתי בין VUR לבין פ"ן.
הארגון האורולוגי האמריקני הרכיב בשנת 1997 צוות שהתווה קווים מנחים לטיפול בילדים עם דד"ש מלווה ב-VUR (1). הנחיות אלו התבססו על הגישות הטיפוליות שהיו אז מקובלות. עבור רוב הילדים, לרוב בנות, המליץ הצוות על טיפול אנטיביוטי מניעתי לאורך זמן.
האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים והוועד השוודי למחקר רפואי (2) המליצו אף הם בשנת 1999 על טיפול אנטיביוטי מניעתי לילדים עם דד"ש ו-VUR, אולם שני המוסדות הללו ידעו כבר אז שלא קיימים מחקרים מתוכננים היטב התומכים בהמלצות אלו.
אחוז ניכר (כ-30%) מהילדים עם VUR, המקבלים טיפול אנטיביוטי מניעתי, ממשיכים לסבול מדד"ש עם חום וסכנת הצטלקות כלייתית (32%–6%) למרות הטיפול. בנוסף, חלק מהילדים פיתחו תופעות לוואי הקשורות לטיפול. מיותר לציין את העמידות החיידקית לאנטיביוטיקה, העלולה להתפתח בעקבות הטיפול.
יש רק מחקר קודם אקראי אחד שהשווה ילדים עם VUR המקבלים טיפול אנטיביוטי מניעתי לאלו שאינם מקבלים טיפול כזה. מחקר זה כלל מספר נבדקים קטן. בשנת 1997 Reddy
וחב' (3) אספו באופן אקראי 43 ילדים עם דד"ש חדשה, שאובחן אצלם VUR. חולים אלה חולקו לשלוש קבוצות: אחת ללא טיפול מונע כלל, השנייה זכתה בטיפול אנטיביוטי מניעתי על בסיס יומי, ואילו הקבוצה השלישית טופלה רק שלושה ימים בשבוע. לא נמצא הבדל מובהק בסיכון לפתח דד"ש בין הקבוצות.
לאחרונה פרסמו Garin וחב' את ניסיונם בהערכת חלקו של VUR ראשוני בגרימת דד"ש וביצירת נזק רקמתי כלייתי. כמו כן ניסו חוקרים אלה לעמוד על ההשפעה של טיפול אנטיביוטי מניעתי בילדים עם VUR ראשוני. מחקר זה פורסם בחוברת מרס של Pediatrics השנה (4). המחקר בדק 218 ילדים מגיל 3 חודשים ועד גיל 18 שנים (מתוכם 113 נבדקים עם VUR בדרגה III–I) עם אירוע מתועד של דלקת חריפה בדרכי השתן העליונות. דד"ש הוגדרה כאירוע של חום, תרבית שתן חיובית ופ”ן חריפה כפי שתועדה במיפוי כליות –DMSA . החולים עם VUR חולקו באופן אקראי לקבוצת ילדים שקיבלה (n=55) ולקבוצה שלא קיבלה (85=n) טיפול אנטיביוטי מניעתי. החוקרים עקבו אחר החולים במשך שנה אחת, שבמהלכה שוב נבדקו תרביות שתן ונערכו בדיקות חוזרות של ציסטוגרפיה ומיפוי כליות DMSA. מבין החולים עם VUR, בשבעה שטופלו עם אנטיביוטיקה מניעתית נצפתה פ"ן חוזרת, ואילו מבין אלו שלא טופלו רק באחד. לאור ממצאים אלה משערים החוקרים שאין הצדקה קלינית לטיפול אנטיביוטי מניעתי בילדים עם VUR. אחוז החולים שסבל מהצטלקות היה דומה בקרב שתי הקבוצות (עם או בלי VUR).
יש חשיבות רבה לתוצאות מחקר זה, וייתכן שלאורו יש צורך להעריך מחדש את נחיצות הטיפול האנטיביוטי המניעתי בילדים עם דד"ש ו-VUR.
אולם יש להדגיש את המספר הקטן של החולים שהשתתף במחקרם של Garin וחב' ואת הזמן הקצר יחסית שבו עקבו החוקרים אחרי החולים. התוצאות אם כן אינן מאפשרות עדיין המלצות קליניות חד משמעותיות. הדבר בוודאי נכון לגבי VUR שאובחן בגיל הרך-ינקות. בגיל זה, לפי שעה, חובה לתת טיפול מניעתי ממושך. יש כמובן מקום למחקרים עתידיים נוספים בכל הקשור לשימוש השגרתי בטיפול אנטיביוטי מניעתי בילדים הסובלים מ-VUR בדרגות קלות עד בינוניות.
שני מאמרים עדכניים נוספים מדגישים תוצאות טובות במעקב ממושך אחר מספר רב של ילדים עם ,VUR תוך דגש על חשיבותו של מעקב רפואי קפדני (6,5). לרופא הילדים שבקהילה תפקיד חשוב בנושא זה.
תרגום מאנגלית: אור גורן
References
1. Elder JS et al. Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel; summary report on the management of primary vesicoureteral reflux in children. J Urol 1979;157:1846-1851
2. Jodal U, Lindberg U. Guidelines for management of children with urinary tract infection and vesicoureteric reflux. Recommendations from a Swedish state-of-the-art conference. Swedish Medical Research Council. Acta Paediatr Suppl 1999;88:87-89
3. Reddy PP et al. Antimicrobial prophylaxis in children with vesicoureteral reflux: a randomized prospective study of continuous therapy vs. intermittent therapy vs. surveillance. Pediatrics Suppl 1997;100:S555-S556
4. Garin H. et al. Clinical significance of primary vesicoureteral reflux and urinary antibiotic prophylaxis after acute pyelonephritis: a multicenter, randomized, controlled study. Pediatrics 2006;117;626-632
5. Jodal et al. Ten year results of randomized treatment of children with severe vesicoureteral reflux. Final report of the International Reflux Study in Children. Pediatr Nephrol 2006;21:785-792
6. Silva P et al. Clinical course of 735 children and adolescents with primary vesicoureteral reflux. Pediatr Nephrol 2006;21:981-988
קבצים מצורפים:
|