נפרולוגיה
לבם של ילדים החולים בתסמונת נפרוטית עמידה לסטרואידים - האם הכל עקב פודוצין?
ד"ר -
ד"ר יעקב פרישברג
The Heart of Children with Steroid–Resistant Nephrotic Syndrome – Is It All Podocin?
Yaacov Frishberg, Sofia Feinstein, Choni Rinat, et al.
J Am soc Nephrol 2006;17:227–231
אחד התפקידים העיקריים של הכליה הוא סינון הדם ויצירת השתן, תוך השארת החלבונים בתוך כלי הדם. פעולה זו מתבצעת בהצלחה תודות למבנה המורכב של דופן הנימית הפקעיתית (Glomerular Barrier). פגמים במבנה זה יביאו לדליפת חלבון בשתן (פרוטאינוריה). פרוטאינוריה משמעותית וקבועה תתפתח לכדי תסמונת נפרוטית מלאה. בשנים האחרונות זוהה הבסיס התורשתי של מספר מחלות המתבטאות בתסמונת נפרוטית. המקור של כולן הוא פגם באחד החלבונים המרכיבים את המחסום הפקעיתי. מאחר שמדובר בפגם מבני, ולא בתהליך דלקתי, אין לצפות שניתן יהיה להשרות הפוגה של התסמונת הנפרוטית בעזרת סטרואידים או תרופות אימונוסופרסיביות אחרות.
מוטציות בגן NPHS2 המקדד לחלבון הקרוי פודוצין (Podocin) נמצאו אחראיות לתסמונת נפרוטית עמידה לסטרואידים שמורשת באופן רצסיבי. המחלה מופיעה בשנים הראשונות של החיים, והתפקוד הכלייתי מידרדר בהדרגה עד אי-ספיקת כליות סופנית, שמחייבת השתלת כליה, בדרך כלל לפני תום העשור הראשון. עבודה קודמת שלנו הראתה שהמוטציה R138X בגן זה מהווה סיבה שכיחה לתסמונת נפרוטית עמידה לסטרואידים בקרב ילדים ממוצא ערבי בארץ. זיהוי מוקדם של המוטציה יכול למנוע טיפול תרופתי מיותר. מידע זה יכול גם לשמש לצורך אבחון טרום-נישואין או טרום-לידה בזוגות בסיכון. עד כה לא תוארה מעורבות חוץ-כלייתית של המחלה.
22 ילדים עם תסמונת נפרוטית עמידה לסטרואידים מ-6 משפחות ממוצא ערבי, שאינן קרובות זו לזו, נמצאו הומוזיגוטים למוטציה R138X בפודוצין. 18 ילדים עברו הערכה קרדיאלית (בדיקה פיזיקלית, צילום חזה, א.ק.ג ואקוקרדיוגרפיה) בעת האבחנה של התסמונת הנפרוטית, כשלחץ הדם והתפקוד הכלייתי שלהם היו תקינים. פגמים לבביים נמצאו ב-16 ילדים (89%), והם כללו היפרטרופיה של החדר השמאלי ב-8 חולים, היצרות של המסתם הריאתי ב-6, Discrete Subaortic Stenosis בשניים, פגם במחיצה הבין-חדרית ו-Ebstein Anomaly אובחנו בחולה אחד. ארבעה ילדים נוספים, שהם הומוזיגוטים לאותה מוטציה, אובחנו כסובלים מתסמונת נפרוטית כשהיו כבר באי-ספיקת כליות סופנית. בכולם היתה היפרטרופיה קשה של החדר השמאלי, והם סבלו מאירועים חוזרים של אי-ספיקת הלב.
שתי קבוצות ביקורת עברו הערכה קרדיאלית דומה. הקבוצה הראשונה בת 37 אחאים שאינם סובלים מתסמונת נפרוטית (21 נשאים של המוטציה והשאר בעלי גנוטיפ תקין). לו מדובר היה בקשר אקראי, הרי שניתן היה לצפות ששכיחות מומי הלב בקרב אחאים שאינם הומוזיגוטים למוטציה, תהיה שווה לזו שבקרב החולים. מום לב נמצא רק בקרב נשאית אחת (p<0.001). הקבוצה השנייה כללה 22 ילדים עם תסמונת נפרוטית עמידה לסטרואידים מאתיולוגיות אחרות. הערכת המצב הלבבי הייתה תקינה בכולם (p<0.001).
מומי הלב בקרב הומוזיגוטים למוטציה זו בגן NPHS2 המקדד לפודוצין אינם נובעים מקשר אקראי או ממצב של פרוטאינוריה מתמשכת. העובדה שהגן משועתק בלב עובר אדם תומכת בהנחה שלפודוצין תפקיד בהתפתחות התקינה של הלב. מומלץ לבצע הערכה קרדיאלית בכל ילד המאובחן כסובל מתסמונת נפרוטית על רקע מוטציות בפודוצין, גם אם לחץ הדם והתפקוד הכלייתי שלו תקינים.
קבצים מצורפים:
|