Cardiology Updates And Reviews - עדכונים בסנכרון לבבי כטיפול באי ספיקת לב

תקציר
אי ספיקת לב (אס"ל) היא האבחנה הלבבית בעלת קצב הגדילה הגבוה ביותר בצפון אמריקה, והסיכון המוערך לחלות בה במהלך החיים באזור זה עומד על כ-20%. זוהי מחלה הגורמת לתמותה ניכרת, לירידה באיכות החיים ולנטל כלכלי עצום. אחד הטיפולים היעילים באי ספיקת לב סיסטולית עם הוכחה לדה-סינכרוניזציה של פעילות חדרי הלב הוא קיצוב דו-חדרי (Cardiac Resynchronization Therapy) שבא לסנכרן את הפעילות המכנית של החדרים על ידי סנכרון הפעילות החשמלית שלהם בצורה המחקה את המצב הפיזיולוגי. קיצוב דו-חדרי (קד"ח) הוא מרכיב בלתי נפרד מהטיפול המודרני באס"ל סיסטולית. בסקירה זו נעסוק בעדכונים האחרונים בהתוויות להשתלת הקד"ח. העדכון המשמעותי ביותר הוא ההתוויה מסוג Class I להשתלה בחולים עם סימפטומים קלים (NYHA II) ו-QRS מוארך (מעל 150 מ"ש). נוסף על כך, נדון בגורמים העיקריים העשויים להשפיע על סיכויי ההצלחה של הטיפול, כגון אי סנכרון מכני, פרפור פרוזדורים, דפוס ה-QRS ורוחבו, נוכחות של צלקת בשריר הלב ומאפיינים דמוגרפיים. כמו כן, נרחיב על ההתקדמות שחלה בבחירת המיקום האופטימלי והאמצעים המסייעים במיקום האלקטרודה השמאלית. כך למשל מספר מחקרים דווחו לאחרונה כי מיקום אפיקלי של האלקטרודה השמאלית קשור לתוצאות טובות פחות של הטיפול בקד"ח, הן מבחינת יעילות הטיפול במניעת אשפוזים, תמותה והשתלת לב והן מבחינת תופעות לוואי בהשוואה למיקום בזלי או אמצע חדרי. לבסוף, נתייחס לשיטות קיצוב חדשות של החדר השמאלי הכוללות קיצוב אנדו-קרדיאלי וקיצוב רב מוקדי.

מבוא
אי ספיקת לב (אס"ל) היא האבחנה הלבבית בעלת קצב הגדילה הגבוה ביותר בצפון אמריקה, והסיכון המוערך לחלות בה במהלך החיים באזור זה עומד על כ-20% (1). זוהי מחלה הגורמת לתמותה ניכרת, לירידה באיכות החיים ולנטל כלכלי עצום. כמחצית מחולי אס"ל סובלים מאי ספיקת לב על רקע פגיעה בתפקוד סיסטולי של חדר שמאל (אס"ל סיסטולית).
הפרעות הולכה תוך-חדריות ובין-חדריות, כגון: LBBB((Left Bundle Branch Block
ו-RBBB ((Right Bundle Branch Block המתבטאות בהרחבת קומפלקס QRS באק"ג, ניתן למצוא בקרב עד 30 אחוז מחולי אס"ל סיסטולית (2). הפרעת הולכה כזו יוצרת חוסר סנכרון חשמלי הגורם לעיכוב משמעותי בהפעלה מכנית של חלקים מסוימים של הלב, בהשוואה לחלקים אחרים. לדוגמה, ב-LBBB הפעלת החדר השמאלי, ובעיקר האספקט הלטרלי, מתרחשת מאוחר משמעותית ביחס להפעלת החדר הימני ולמחיצה הבין-חדרית. חוסר הסנכרון המכני פוגע במקטע הפליטה ובתפוקת הלב (Cardiac Output), גורם לשינויים בפיזור אספקת הדם ובמטבוליזם, ומשפיע לרעה על תהליך ה-Remodeling של החדר, וכך יוצר מעגל היזון חוזר של החמרה באס"ל. הפרעות הולכה עם הארכת QRS ככלל וLBBB- בפרט, קשורות לתמותה מוגברת בחולי אי ספיקת לב (2). הטיפול בסנכרון לבבי, CRT
(Cardiac Resynchronization Therapy), המושג בקיצוב דו-חדרי (קד"ח) בא לסנכרן את הפעילות המכנית של החדרים על ידי סנכרון הפעילות החשמלית שלהם בצורה המחקה את המצב הפיזיולוגי. קיצוב דו-חדרי מושג על ידי השתלת אלקטרודה נוספת שתקצב את החדר השמאלי, שמוכנסת לרוב דרך פתחו של ה-Coronary Sinus בעלייה הימנית לתוך הרשת הוורידית לאורך הדופן האחורית צדדית של החדר השמאלי. הקיצוב בצורה זו הוא אפיקרדילי – מן החלק החיצוני של שריר הלב לפנים שריר הלב (תמונה 1). מערכת קד"ח קיימת כקוצב בלבד וקרויה CRTP או בשילוב דפיברילטור אוטומטי מושתל וקרויה CRTD. יתרונו של קד"ח הוא בשיפור תפוקת הלב ללא עלייה בתצרוכת החמצן, שיפור במדדי חדר שמאל עםReverse Remodeling ושיפור במדדים קליניים של אס"ל.
בסקירה זו נעסוק בהתפתחויות האחרונות שחלו בהתוויות לקד"ח ובטיפול עצמו.

התוויות להשתלת מערכת קד"ח וגורמים המשפיעים על סיכויי ההצלחה
ההתוויות להשתלה מבוססות על ה-Guidelines של האיגודים הקרדיולוגיים האירופאיים והאמריקאיים (3) ועל העדכונים של החוג לקיצוב ואלקטרופיזיולוגיה של האיגוד הקרדיולוגי הישראלי. מצב אי ספיקת הלב הוא המדד הראשוני לבדיקת התאמת החולה להשתלת מערכת קד"ח.
דרגת אס"ל
דרגה III-IV: קד"ח הומלץ בעבר כאינדיקציה מדרגה I (Class I) לאס"ל סיסטולית מתקדמת בדרגות III-IV עם מקטע פליטה של חדר שמאל מתחת ל-35%, הרחבת חדר שמאל (קוטר סוף דיאסטולי של חדר שמאל מעל 55 מ"מ, ו-QRS רחב מ-130 מ"ש). הומלץ על השתלת CRTD בחולים העונים לקריטריונים הנ"ל והזקוקים גם להשתלת דפיברילטור. ההמלצה העדכנית המבוססת בעיקרה על תוצאות המחקרים ה Companion ו CARE-HF, (כולל מחקרי ההמשך) היא השתלת CRTP או CRTD לצורך הפחתת תחלואה ותמותה, בחולים עם אס"ל ומקטע פליטה קטן מ-35%, QRS רחב מ-120 מ"ש, בקצב סינוס ודרגה תפקודית III או IV אמבולטוריים (3). השינויים העיקריים הם שאין צורך בהרחבה של החדר השמאלי. חולים בדרגה IV צריכים להיות אמבולטוריים (בחולים בדרגה IV עיקר ההשפעה היא על התחלואה ולא על התמותה). כמו כן, צריך להיות צפי הגיוני להישרדות במצב תפקודי טוב מעל לשנה בשביל CRTD.
דרגה I-II: מספר מחקרים בדקו השפעת קד"ח באוכלוסייה זו: הראשון MIRACLE ICD (4) כלל 186 חולים עם התוויה להשתלת דפיברילטור וכן אס"ל דרגת II, מקטע פליטה <35%, רוחב QRS >130 מ"ש ורוחב סוף דיאסטולי של חדר שמאל >55 מ"מ. הושתל CRTD. במחצית החולים שבהם הופעל קד"ח נצפה שיפור משמעותי במדדי חדר שמאל (שיפור במקטע פליטה, ירידה בנפח החדר), אך ללא אפקט משמעותי על סבולת המאמץ והדרגה תפקודית (4). מחקר ה-REVERSE (5) כלל 610 חולים עם אס"ל בדרגות I-II (דרגה I 18%), מקטע פליטה <40%, רוחב QRS>120 מ"ש ורוחב סוף דיאסטולי של חדר שמאל >55 מ"מ. החולים טופלו ב-CRTP או ב-CRTD (מרבית החולים). במחצית החולים הופעל קד"ח ובמחצית השנייה הוא לא הופעל. כעבור שנה נצפה שיפור משמעותי במדדי גודל חדר שמאל בסוף הסיסטולה וסוף דיאסטולה וכן במקטע הפליטה, אך ללא כל שינוי במדדים הקליניים. ב-262 החולים (הקבוצה האירופית) (6) שנותרו במעקב שנה נוספת, נצפתה ירידה משמעותית באחוז החולים שבהם הוחמרה אס"ל בקבוצה שבה הופעל הקד"ח. כמו כן, בקבוצה זו היה עיכוב משמעותי בזמן עד אשפוז או מוות ונצפה שיפור בנפח חדר שמאל. עיקר השיפור נפצה בקרב חולים עם רוחב QRS מעל 150 מ"ש וחולים עם LBBB.
הגדול מבין המחקרים בקבוצה זו היה ה-MADIT CRT (7) שגייס 1,820 חולים ללא אס"ל (על רקע אסכמי) או עם אי ספיקה קלה דרגה II (על כל רקע), עם מקטע פליטה <30% ו-QRS >130 מ"ש. המחקר השווה השתלת דפיברילטור בלבד ((ICD להשתלת דפיברילטור עם קד"ח - CRTD. במעקב ממוצע של 2.4 שנים פחת הסיכון היחסי למוות או אי ספיקת לב ב-34% בקבוצה שטופלה ב-CRTD לעומת קבוצת ה-ICD בלבד. ירידה זו נצפתה בעיקר בשל ירידה משמעותית במאורעות הקשורים לאס"ל, מאחר ששיעור התמותה היה דומה בשתי הקבוצות. יש לציין שבאנליזת התת-קבוצות שהוגדרו מראש, יתרון ה-CRTD נצפה בנבדקים עם QRS >150 מ"ש ובנשים. אולם תת-אנליזה שבוצעה לאחר פרסום התוצאות הראשונות הראתה שיעילות הקד"ח באוכלוסיית המחקר הוגבלה רק לחולים עם LBBB (גם האינטראקציות של רוחב ה-QRS ושל נשים שפורסמו בעבודה הראשונית נעלמו לאחר בדיקת הקשר עם LBBB, כך שחולים ללא LBBB גם אם היו עם QRS רחב ו/או נשים לא הגיבו קלינית לטיפול בקד"ח) (8). באותה עבודה נראה גם שחולים עם LBBB גם אם היו עם QRS צר מ-150 מ"ש, נהנו מהשתלת CRTD. הארוך והעדכני מבין המחקרים הוא ה-RAFT (9) שגייס 1,798 חולים עם אי ספיקת לב בדרגה II (80% מהנחקרים) או III (20% מהנחקרים) ל-ICD מול CRTD. לאורך מעקב ממוצע של 40 חודשים נצפתה ירידה של 25% בסיכון לתמותה או אשפוז בשל אס"ל, ירידה מובהקת של 25% בתמותה בלבד וירידה של 32% בסיכון לאשפוז בשל אס"ל. גם כאן בתת-אנליזה של קבוצות נצפה יתרון בחולים שלהם היה רוחב QRS של יותר מ-150 מ"ש. כמו כן, גם עבודה זו הראתה שהיעילות הקלינית של שימוש ב-CRTD באוכלוסיית המחקר מוגבלת לחולים עם LBBB. מחקרים עדכניים אלה מספקים עדות משכנעת כי קד"ח מסנכרן מוריד תמותה בחולים עם אס"ל קלה. לפיכך, ההמלצה לקד"ח באוכלוסייה היא לחולים שמתקיימים בהם התנאים הבאים: אי ספיקת לב דרגה II, LVEF <30%, רוחב מקטע QRS גדול מ-150 מ"ש, הנמצאים בקצב סינוס ושמקבלים טיפול תרופתי אופטימלי (דרגת ההמלצה (IA. כמו כן, קד"ח מומלץ בחולים עם תבנית LBBB גם אם ה-QRS צר מ-150 מ"ש ורחב מ-120 מ"ש (דרגת המלצה IIA). אין ממצאים משכנעים להמליץ על קד"ח באס"ל בדרגה I (3).

אס"ל ופרפור פרוזדורים קבוע
חמישית ממושתלי הקד"ח באירופה לוקים בפרפור פרוזדורים (פ"פ) קבוע. שכיחות פ"פ בקרב חולי אס"ל עולה עם חומרת המחלה (5% ב-NYHA דרגה I לעומת 50%-24% ב-NYHA דרגה III/IV). חולים הסובלים מפ"פ ואי סנכרון חדרי, נוטים להיות מבוגרים יותר עם שיעור תחלואה גבוה ופרוגנוזה גרועה יותר בהשוואה לחולים הנמצאים בקצב סינוס (3). לפיכך, יש מקום לשקול קד"ח בחולים עם אס"ל ופ"פ כאשר מתקיימים התנאים הבאים: אס"ל דרגה III-IV, מקטע פליטה <35%, רוחב QRS >139 מ"ש ואורך חיים צפוי של שנה לפחות (IIA) (3).
אין מספיק נתונים לגבי התועלת של שמירת קצב סינוס (Rhythm Control) לעומת שליטה בקצב החדרים (Rate Control) בקרב חולי פ"פ (קבוע או התקפי), אס"ל ורוחב QRS ≥120 מ"ש. מספר עבודות הראו שטיפול המשלב קד"ח באבלציה שלמה ההולכה הפרוזדורית-חדרית, Total AV Junction Ablation (עם השגת 100% קיצוב חדרי), הביא לשיפור בתפקוד החדר השמאלי ובסבולת מאמץ, בדומה לזה שהושג בקרב חולים המצויים בקצב סינוס (11,10). תוחלת החיים בקרב החולים עם א"ס לב ופ"פ שעברו השתלת קד"ח, זהה לזו של החולים עם קצב סינוס רק אם אבלציה של ה-AV Junction בוצעה זמן קצר לאחר השתלת הקד"ח (11). יש לשקול קד"ח בחולים עם אס"ל, פ"פ והתנאים הבאים: דרגה III-IV, מקטע פליטה <35% ורוחב QRS >130 מ"ש, בחולים עם תגובה חדרית איטית וצורך בקיצוב חדרי ממושך (מעל 95% מהזמן קיצוב חדרי) (IIA) (3).

היעדר שיפור במצב החולה לאחר השתלת מערכת קד"ח
כ-30% מהחולים שעוברים השתלה וטיפול בקד"ח, על פי ההתוויות המקובלות, אינם משתפרים כלל. אי לכך חשוב להכיר פרמטרים נוספים שהוצעו ונבדקו כבעלי יכולת ניבוי של הצלחת טיפול זה (12).
אי סנכרון מכני
אי סנכרון מכני בניגוד לאי סנכרון אלקטרוקרדיוגרפי/חשמלי. אי סנכרון מכני נמדד לרוב באקוקרדיוגרפיה. הוצעו מדדים אקוקרדיוגרפיים רבים, וחלקם אף נמצאו יעילים בניבוי התגובה לקד"ח, אולם מחקר פרוספקטיבי אקראי הראה את השימוש הקליני המוגבל מאוד במדדים אלה (13). מחקר ה-PROSPECT כלל 498 חולים, ובדק 12 מדדים אקוקרדיוגרפיים לאי סנכרון. המחקר מצא שונות רבה ביותר ביעילותם של כלל המדדים (14). בשלב זה לא ניתן להמליץ על אף מדד אקוקרדיוגרפיה לשיפור בחירת החולים מעבר להתוויות הקיימות.
דפוס ה- QRSהבסיסי
ככלל חסימה מסוג LBBB מגיבה לטיפול בקד"ח טוב יותר באופן משמעותי מחסימה מסוג RBBB, וזאת כנראה מאחר שהאחרונה גורמת לפחות אי סנכרון מכני (12). אולם, לאחרונה דווח כי RBBB עם חסימה חלקית שמאלית (Left Hemi Block) אכן מגיבה לטיפול בקד"ח (תמונה 2) (15).

QRS צר
QRS צר לכ-42% מחולי אס"ל נמצא QRS <120 מ"ש, עם זאת ל-50%-30% מחולים אלה יש אי סנכרון מכני, ולכן הם יכולים תאורטית להפיק תועלת מקד"ח מסנכרן (16). אף שמספר מחקרים קטנים אכן הראו תועלת בטיפול בחולים אלו על ידי קד"ח, מחקר ה-RethinQ שהיה המחקר האקראי הרב מרכזי הראשון שבדק טיפול בקד"ח בחולים עם QRS צר, לא מצא שיפור קליני משמעותי בין קבוצת המחקר לקבוצת הביקורת ב-QRS <120 מ"ש בכל הפרמטרים פרט לשיפור קל בדרגת אס"ל על פי סיווג NYHA (7). לפיכך, אין תמימות דעים לגבי ההתוויה להשתלה בחולים אלו בשלב, וזה ומחקרים גדולים אחרים שמתבצעים כעת, כגון: EchoCRT, CRT-Narrow ו-EARTH שתוצאותיהם ישפכו אור על קבוצת החולים הספציפית הזו.
צלקת
הצטלקות שריר הלב באזור שבו לרוב ממוקמת האלקטרודה לקיצוב חדר שמאל יכולה להשפיע משמעותית על היעילות של הקד"ח (12). בחולים כאלה קיצוב מחוץ לרקמת הצלקת קשור לשיעור תגובה גבוה יותר לטיפול בקד"ח. שימוש בדימות, כגון אקוקרדיוגרפיה במאמץ, תהודה מגנטית (MRI ) ומיפוי לב, יכולים לסייע בזיהוי רקמה צלקתית ועל ידי כך לשפר את יכולת הזיהוי של חולים שיגיבו לטיפול בקד"ח (12).
גיל ומין
בהשוואה של שלוש קבוצות גיל: עד 65, 75-65 ו-75 ואילך, לא נמצא הבדל בתגובה לטיפול בקד"ח מבחינת השיפור בדרגת התפקוד על פי סיווג NYHA ובמקטע הפליטה (18). שכיחות אס"ל דומה בנשים ובגברים. התגובה לטיפול בקד"ח טובה באותה מידה או יותר בנשים, אולם מספר השתלות הקד"ח בהן נמוך משמעותית לעומת בגברים (12).
מיקום האלקטרודות לקיצוב חדר שמאל
עיקר ההשפעה הפיזיולוגית של הקד"ח נובע מהשבת הסנכרון הבין-פרוזדורי-חדרי, הבין-חדרי והתוך-חדרי. מיקום האלקטרודה השמאלית הוא אחד ההיבטים המאתגרים בטיפול זה ותלוי באנטומיה הכלילית הוורידית, הביצועים והיציבות של האלקטרודה והיעדר גירוי של העצב הפרני (19). אלקטרודת החדר השמאלי מושתלת לרוב בגישה תוך-ורידית בסעיף השני או השלישי של הסינוס הקורנרי (Coronary Sinus) הקיר הלטרלי או הפוסטרולטרלי. שני מחקרים שפורסמו לאחרונה, מצאו כי מיקום אפיקלי של האלקטרודה השמאלית קשור לתוצאות פחות טובות של הטיפול בקד"ח, הן מבחינת יעילות הטיפול במניעת אשפוזים, תמותה והשתלת לב והן מבחינת תופעות לוואי (21,20) בהשוואה למיקום בזלי או אמצע-חדרי. הסברים אפשריים לתופעה: עיכוב ההולכה המשמעותי ביותר הוא לרוב בזלי, ולכן קיצוב באזור זה משמעותי יותר מבחינה פיזיולוגית. נוסף על כך, ככל שההפרדה בין האלקטרודה השמאלית לימנית רב יותר, כך השיפור גדול יותר. המרחק הוא גדול יותר כאשר האלקטרודה השמאלית ממוקמת בזלית (הימנית ממוקמת לרוב אפיקלית) (תמונה 3) (12). העיכוב החשמלי באלקטרודה השמאלית (LV Lead Electrical Delay) שמחושב כזמן בין תחילת ה-QRS בתרשים האק"ג למועד חישתו על ידי האלקטרודה השמאלית ומתוקן למשך ה-QRS הוא גורם פרוגנוסטי חשוב וסינרגיסטי יחד עם המרחק בין האלקטרודות לניבוי הצלחת הטיפול בקד"ח, מאחר שקיצוב של האזורים שמופעלים אחרונים בחדר הוכח כמביא לשיפור ההמודינמי הגדול ביותר (20,12).

גישה אחרת היא זיהוי אנטומי של האזורים בחדר שמופעלים אחרונים (כלומר עיכוב מכני) כדי למקם את האלקטרודה עד כמה שניתן בקרבתם. ניתן לעשות זאת באמצעות אקוקרדיוגרפיה או תהודה מגנטית. גישה חדשנית שהתפתחה לא מכבר היא Speckle Tracking Echocardiography שמאפשרת זיהוי מדויק יותר של האזורים המעוכבים. במחקר שפורסם לאחרונה באמצעות שיטה זו, נמצא כי האזורים השכיחים ביותר לעיכוב הפעלה מכנית של חדר שמאל הם הפוסטריורי (36%) והלטרלי (33%). קיצוב באזור עם העיכוב המשמעותי ביותר כפי שנקבע על ידי שיטה זו, הביא לשיפור משמעותי יותר אקוקרדיוקרפית ולפרוגנוזה טובה יותר לאורך זמן (21). חשוב לציין כי אם האזור המופעל אחרון הוא צלקת משמעותית, קיצוב אזור זה לא בהכרח יביא לתוצאות הטובות ביותר.
עניין משמעותי לגבי מיקום האלקטרודה הוא המגבלות האנטומיות של המערכת הוורידית הכלילית. מערכת זו היא בעלת שונות אנטומית רבה עם הבדלים בין גברים לנשים באורך ובקוטר הוורידים (12). מעבר לכך לא נדיר למצוא חסימות בסינוס הקורונרי או בפיצולים שלו. אי לכך, דימות של המערכת הוורידית הכלילית יכולה לסייע רבות להערכה טרם הפרוצדורה. השיטה הנפוצה ביותר היא Retrograde CV Angiography הכוללת הכנסת בלון לסינוס הקורונרי הפרוקסימלי והזרקת חומר ניגוד שמדגים את כל העץ הוורידי. במקרים שבהם לא ניתן להיכנס לסינוס הקורונרי או היעדר ענפים ראויים של הסינוס הקורנרי או כל מגבלה טכנית אחרת, השתלה כירורגית של אלקטרודה אפיקרדילית היא אופציה אפשרית ויעילה.
סוגיה חשובה נוספת היא גירוי העצב הפרני, שמתרחש ב-22%-2% מהמקרים (12), שכיח יותר כאשר האלקטרודה מושתלת אפיקלית, ובאלקטרודות חד-קוטביות ועלול להוביל להפסקת קד"ח ואף לניתוח חוזר. לאחרונה פותחו אלקטרודת מיוחדות לקיצוב דרך הסינוס הקורונרי שבנויות מ-4 קטבים (במקום שני קטבים) ועוזרות בפתרון בעיה זו ובעיות מיקום אחרות.
כפי שניתן לראות, חשוב להדגיש כי המיקום האופטימלי של האלקטרודה השמאלית איננו אחיד בכלל החולים אלא אינדיווידואלי. מעבר לכך קשה מאוד לקבוע את המיקום המתאים ביותר מלכתחילה.

שיטות קיצוב חדשות של החדר השמאלי
קיצוב אנדו קרדיאלי
בשונה מהקיצוב האפיקרדיאלי המקובל, קיצוב אנדוקרדיאלי מבטא הפעלה חשמלית פיזיולוגית יותר של החדר מאחר שהאות החשמלי מתקדם מהאנדוקרדיום לעבר האפיקרדיום. יתרון נוסף הוא שהוא מאפשר מרחב תמרון רב יותר מבחינת מיקום האלקטרודה ללא המגבלות המשמעותיות של האנטומיה הוורידית הכלילית, כאשר ניתן לקצב דרך האאורטה, דרך הספטום (פנים עלייתי או חדרי) או טרנס-אפיקלית (12). בשני מחקרים שבוצעו לאחרונה, האחד בכלבים והשני בבני אדם, נמצא כי קיצוב שמאלי אנדוקרדיאלי יעיל יותר מאשר קיצוב אפיקרדיאלי מבחינת דרגת הסנכרון המושגת, dP/dtmax וייתכן גם הסיכון האריתמוגני (24,23). חשוב לציין כי קיצוב אנדוקרדיאלי עלול להיות גורם סיכון לאירועים תרומבואמבוליים וזיהומיים, ומצריך טיפול אנטיקואגולנטי (12). שיטת קיצוב זו עדיין מחקרית ואינה נמצאת בשימוש קליני.
קיצוב רב מוקדי (Multi-Site Pacing)
השיטה מתייחסת לקיצוב החדר השמאלי במספר אתרים דרך השתלת מספר אלקטרודות בפיצולים נפרדים של הסינוס הקורונרי ובאמצעות כך השגת שיפור הסנכרון התוך-חדרי והבין-חדרי (25,12). בעבודה שפורסמה לאחרונה, קיצוב משולש (2 אלקטרודות לחדר השמאלי ואחת לימני) נמצא יעיל יותר מאשר קיצוב כפול (אלקטרודה אחת בחדר השמאלי ואחת בימני) בהיפוך תהליך ה-Remodeling של החדר השמאלי (תמונה 4). אולם, הנושא טרם נבדק בצורה מקיפה, ודרושים מחקרים נוספים כדי לאמת את היעילות והבטיחות של השיטה.

סיכום
מחקרים עדכניים סיפקו עדויות משמעותיות כי קד"ח מוביל להאטה בהתקדמות המחלה ובתחלואה ובתמותה בחולים עם אס"ל וסימפטומים קשים וגם קלים. אי לכך, ההתוויות להשתלת המכשיר הורחבו גם לחולים עם NYHA II ו-QRS רחב. אולם, קד"ח עדיין לא מומלץ בחולים אסימפטומטיים ((NYHA I עקב היעדר עדויות התומכות בהתוויה זו. בחולי אס"ל ופרפור פרוזדורים יש מקום לשקול טיפול בקד"ח כאשר: דרגה III-IV, LVEF <35%, QRS >139 מ"ש, ואורך חיים צפוי של שנה לפחות (IIA). בחולים עם QRS >120 מ"ש אין תמימות דעים לגבי יעילות הטיפול בקד"ח, ומחקרים גדולים אחרים שמתבצעים כעת, כגון:The EchoCRT , צפויים לעזור לענות על השאלה. גורמים נוספים העלולים להשפיע על סיכויי ההצלחה של קד"ח כוללים אי סנכרון מכני, פרפור פרוזדורים, דפוס ה-QRS, נוכחות של צלקת בשריר הלב ומאפיינים דמוגרפיים. המיקום האופטימלי של האלקטרודה השמאלית איננו אחיד בכלל החולים אלא אינדיווידואלי, אפריורי. אולם, נראה כי מיקום אפיקלי של האלקטרודה השמאלית קשור לתוצאות פחות טובות של הטיפול בקד"ח, הן מבחינת יעילות הטיפול במניעת אשפוזים, תמותה והשתלת לב והן מבחינת תופעות לוואי בהשוואה למיקום בזלי או אמצע-חדרי. קיצוב רב מוקדי נראה כפתרון אפשרי במקרים מסוימים שבהם קיצוב חד-מוקדי של חדר שמאל אינו מביא לשיפור הראוי.
נראה כי ההתוויות ואפשרויות הטיפול בקד"ח הולכות ומתרחבות במקביל לשיפור בציוד ההשתלה. עם זאת עדיין קיים שיעור מסוים של חולים שאינם מגיבים לטיפול.

References
1. Lloyd-Jones DM, Larson MG, Leip EP, et al. Lifetime risk for developing congestive heart failure: The Framingham Heart Study. Circulation 2002;106:3068-3072
2. Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, et al. Left bundle-branch block is associated with increased 1-year sudden and total mortality rate in 5517 outpatients with congestive heart failure: a report from the Italian Network on Congestive Heart failure. Am Heart J 2002;143:398-405
3. Dickstein K, Vardas PE, Auricchio A, et al. ESC Committee for Practice Guidelines, Vahanian A, Auricchio A, Bax J, et al. 2010 Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure: an update of the 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC Guidelines for cardiac and resynchronization therapy. Developed with the special contribution of the Heart Failure Association and the European Heart Rhythm Association. Europace 2010;12(11):1526-1536
4. Abraham WT, Young JB, Leon AR, et al. Effects of cardiac resynchronization on disease progression in patients with left ventricular systolic dysfunction, an indication for an implantable cardioverter-defibrillator, and mildly symptomatic chronic heart failure. Circulation 2004;110:2864-2868
5. Linde C, Abraham WT, Gold MR, et al. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. J Am Coll Cardiol 2008;52:1834–1843
6. Daubert JC, Gold MR, Abraham WT, et al. Prevention of disease progression by cardiac resynchronization therapy in patients with asymptomatic or mildly symptomatic left ventricular dysfunction: insights from the European cohort of the REVERSE (Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction) trial. J Am Coll Cardiol 2009;54:1837–1846
7. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. NEJM 2009;361:1329-1338
8. Zareba W, Klein H, Cygankiewicz I, et al. Effectiveness of cardiac resynchronization therapy by qrs morphology in the multicenter automatic defibrillator implantation trial-cardiac resynchronization therapy (madit-crt). Circulation 2011;123(10):1061-1072
9. Tang AS, Wells GA, Talajic M, et al. Resynchronization-Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial Investigators. Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure. NEJM 2010;363(25):2385-2395
10. Khadjooi K, Foley PW, Chalil S, et al. Long-term effects of cardiac resynchronisation therapy in patients with atrial fibrillation. Heart 2008;94:879-883
11. Upadhyay GA, Choudhry NK, Auricchio A, et al. Cardiac resynchronization in patients with atrial fibrillation: A meta-analysis of prospective cohort studies. J Am Coll Cardiol 2008;52:1239-1246
12. Geng J, Wu B, Zheng L, et al. Heart failure patients selection for cardiac resynchronization therapy. Eur J Intern Med 2011;22(1):32-38
13. Anderson LJ, Miyazaki C, Sutherland GR, et al. Patient selection and echocardiographic assessment of dyssynchrony in cardiac resynchronization therapy. Circulation 2008;117:2009–2023
14. Chung ES, Leon AR, Tavazzi L, et al. Results of the predictors of response to CRT (PROSPECT) trial. Circulation 2008;117:2608–2616
15. Chandra R, Zolty R, Palma E. A left hemiblock improves cardiac resynchronization therapy outcomes in patients with a right bundle branch block. Clin Cardiol 2010;33:89–93
16. van Bommel RJ, Delgado V, Schalij MJ, et al. Critical appraisal of the use of cardiac resynchronization therapy beyond current guidelines. J Am Coll Cardiol 2010;56(10):754-762
17. Beshai JF, Grimm RA, Nagueh SF, et al. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with narrow QRS complexes. N Engl J Med 2007;357:2461–71.
18. Kron J, Aranda JM, Miles WM, et al. Benefit of cardiac resynchronization in elderly patients: results from the Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE) and Multicenter InSync ICD Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE-ICD) trials. J Interv Card Electrophysiol 2009;25:91–96
19. Blendea D, Singh JP. Lead positioning strategies to enhance response to cardiac resynchronization therapy. Heart Fail Rev 2011;16(3):291-303
20. Merchant FM, Heist EK, McCarty D, et al. Impact of segmental left ventricle lead position on cardiac resynchronization therapy outcomes. Heart Rhythm 2010;7:639–644
21. Singh JP. A sub-study of MADIT-CRT on left ventricular lead position. In: Heart Rhythm Society Scientific Sessions 2010
22. Ypenburg C, van Bommel RJ, Delgado V, et al. Optimal left ventricular lead position predicts reverse remodeling and survival after cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2008;52:1402–1409
23. van Deursen C, van Geldorp IE, Rademakers LM, et al. Left ventricular endocardial pacing improves resynchronization therapy in canine left bundle-branch hearts. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:580–587
24. Spragg DD, Dong J, Fetics BJ, et al. Optimal left ventricular endocardial pacing sites for cardiac resynchronization therapy in patients with ischemic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2010;56:774–781
25. Leclercq C, Gadler F, Kranig W, et al. A randomized comparison of triple-site versus dual-site ventricular stimulation in patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 2008;51:1455–1462