נפרולוגיה
מדידת התפקוד הכלייתי הפקעיתי (הגלומרולארי) – שיטות ישנות וחדשות עם דגש על השימוש בציסטטין–C (Cystatin–C)
ד"ר -
פרופ' אלפרד (אהרן) דרוקר
רקע
קביעת קצב הסינון הפקעיתי (הפילטרציה הגלומרולארית) חשוב ביותר לשם הערכת הפעילות הכוללת של שתי הכליות במצב של בריאות שלימה כמו גם בחולים עם פגיעה כליתית כל שהיא. ניתן להשתמש בו גם כמכשיר עזר לצורך קביעת המינון של תרופות שפינוין כליתי בחולים הסובלים מאי-ספיקת כליות.
נפרו-פיזיולוגים קבעו כבר לפני שנים רבות שהדרך הטובה ביותר למדידת התפקוד הפקעיתי הינה בקביעת רמה בדם ובשתן של חומר הנמצא בדם ברמה קבועה ויציבה, עובר סנון מלא ע"י הכליות ללא הפרשה או ספיגה ע"י החלק האבובי (Tubulus) של הנפרון (Nephron). בדיקה בעזרת חומר מעין זה קרויה פינוי (Clearance) (1). הנוסחה לחישוב של הפינוי היא UV / P כאשר P ו-U מבטאים ריכוז החומר הנבדק בדם (פלזמה=P) ובשתן (Urine =U) % במג"ר ו-V (י= Volume) הוא נפח השתן (סמ"ק/דקה). אצל ילדים יש לתקן את התוצאה הסופית לפי שטח הפנים של גוף המבוגר הרי הוא 1.73 מ2. כדוגמה: לילד קטן עם שטח גוף של 0.865 מ2 יש להכפיל את התוצאה הסופית של חשוב הפינוי (0.865 / 1.73 הרי היא 2).
מאמר עדכני ב-N Engl J Med מפרט השיטות השונות (מדידה מדויקת וחישובים – ראה מטה) להערכת התפקוד הכליתי (הסינון הפקעיתי) במבוגרים עם אי-ספיקת כליות (2). למעונינים, מאמר זה מומלץ מאד. יש אומנם להדגיש שהנוסחאות במאמר זה טובות לחולים מבוגרים אך אינן מתאימות לילדים.
מדידות פינוי מקובלות
אינולין (Inulin), הוא סוכר שנמצא כחומר האידיאלי העונה על כל הדרישות הנ"ל. על כן. הפינוי של אינולין הינו עד עצם היום הזה "קנה המידה המיטבי" לתפקוד הכליתי הפקעיתי. החיסרון של פינוי אינולין הוא שהחומר אינו נמצא באופן טבעי בדם ויש להזליפו בקצב קבוע לאורך כל זמן הבדיקה. קשה היום להשיגו ובנוסף, בכל פינוי יש צורך באיסוף שתן לצורך קביעה מדויקת של הפרשת האינולין בפרק זמן קצוב, דבר שבד"כ, בילדים צעירים, דורש צנתור השלפוחית (Catheterization). על כן אין משתמשים עוד בשיטה זו בעבודה הקלינית היום-יומית אלא רק במסגרת מחקר. במקום זה, אנו משתמשים בפינוי של קראטינין (Creatinine), חומר פרוק של שרירי הגוף שרמתו כמעט קבועה בדם. קראטינין עובר סנון פקעיתי מלא אך לעתים הוא גם מופרש ע"י מערכת האבובית הפרוקסימאלית (Proximal Tubule). זה קורה בעיקר כאשר רמתו בדם גבוהה בפרט בחולים עם אי-ספיקת כליות. תהליך זה יתן תוצאה כזובה חיובית, כלומר יתקבל פינוי קראטינין גבוה מהתפקוד הכליתי האמיתי. תוארה גם תופעה נדירה של ספיגה חזרה של קראטינין מהשתן לגוף דרך קרומי האבוביות הבלתי בשלים בפגים (3). תופעה זו תביא לרמה גבוהה של קראטינין בנסיוב שאינה בהכרח מורה על בעיה בתפקוד הכליתי הפקעיתי. למרות חסרונות אלו פינוי הקראטינין- הוא המדד השמושי ביותר בכל הגלאים.
כאמור, בכל פינוי יש צורך באיסוף שתן מדויק לתקופה די ארוכה (12–24 שעות בד"כ), דבר המכביד על ילדים צעירים. שוורץ וחב' (4) מצאו דרך לחשב פינוי קראטינין בילדים עם תפקוד כליתי יציב (מתוקן לשטח הפנים של מבוגר) שאינו מצריך אסוף שתן. החישוב מבוסס על נוסחה פשוטה המחייבת רק ערך של בדיקת קראטינין אחת בדם וגובה הנבדק לפי 0.55 x גובה (ס"מ) / קראטינין בדם (מ"ג%). בילדים בשנת החיים הראשונה ובמתבגרים (זכרים) יש צורך במקדם תקון שונה (במקום 0.55) "בנוסחה של שוורץ".
שיטה חדישה יותר לבדיקת הסנון הפקעיתי מתבססת על העלמות בדם של חומר רדיו-אקטיבי [כגון יוד125 הקשור לאיו-טלאמאט (Iothalamate), כרום51 – EDTA או טכנציום99 – DTPA] שמוזרק לגוף. חומרים אלו כולם עוברים סינון מלא רובם ללא השפעה טובולארית (5). כמובן מדובר בחשיפה מעטה מאוד לקרינה. לא אפרט כאן את כל פרטי השיטה ואסתפק בציון העובדה שפינויים אלה טובים מאוד ומתקרבים לדיוק של פינוי האינולין. (5)
לפני מספר חודשים (יוני השנה) שוורץ וחב' הציעו בדיקה למדידת הסינון הפקעיתי בילדים באי-ספיקת כליות המבוססת על קצב ההעלמות בדם של איוהקסול (Iohexol) שהינו חומר ניגודי ("omnipaque":יagent Contrast) בעל משקל מולאקולארי נמוך. בדיקה זו אינה חושפת את הילד לקרינה ותוצאותיה טובות יותר מהחומרים הרדיואקטיביים הנ"ל שגם להם מספר לא מבוטל של חסרונות (6).
ציסטטין-C (Cystatin-C)
ציסטטין-C שייך לקבוצת חלבונים עם משקל מולאקולארי נמוך. כבר בשנת 1987 נמצא שריכוזו בדם טוב להערכת התפקוד הכליתי הפקעיתי היות והוא עובר סינון מלא במעבר יחיד
בכליה (7). ציסטטין-C מופרש באופן קבוע מכל תא בעל גרעין בגוף ושומר על רמתו בדם ללא השפעה של תרופות למשל. רמת הציסטטין-C בדם בגיל הילדות (4-19 שנה) הנה 0.75±0.09 מג"ר/ליטר ורק עולה עד כ-0.83±0.10 מ"ג/ליטר בעשור השביעי לחיים. אצל הילוד הרמה גבוהה מאד ומגיעה ל 2.8 מ"ג/ליטר, ערך המבטא את ריכוז הציסטטין-C בדם האם בסוף ההיריון. הירידה ברמתו של הציסטטין-C בדם הילוד לאחר הלידה מבטא את התפקיד הכליתי המתפתח ומבשיל.
התכונות של ציסטטין-C, יציבותו ורמתו הקבועות בדם, הסינון הפקעיתי המלא ופרוקו ע"י תאי האבובית הפרוקסימאליים (ללא עדות של ספיגה חזרה לדם) מצביעים על כך שחלבון זה הוא מדד אידיאלי לסינון הגלומרולארי. הדבר מוצא את אישורו בהתאמה של כמעט 100% בין פינוי ציסטטין-C לבין פינוי של כרומיום51 EDTA ופינוי אינולין. עבודות רבות הראו שפינוי ציסטטין-C שימושי מאוד כמעט בכל הגילאים, מפג עד מבוגר, בזמן היריון ואף לחולים עם אי-ספיקת כליות לאחר השתלת כליה. חבל שהשימוש בפינוי ציסטטין-C לא נקלט עד כה בארץ. הגורמים לכך קרוב לוודאי שמרנות מסוימת וייתכן גם תקציבי כיוון שהבדיקה יקרה יותר מאשר בדיקת פינוי הקראטינין... אך גם מדויקת יותר!
חשוב לציין שניתן לחשב את הפינוי של ציסטטין-C על בסיס בדיקת דם אחת לפי הנוסחה:[(log(GFR)=1.962+[1.123*log(1/Cystatin C) כאשר GFR Glomerular Filtration Rate = הסינון הגלומרולארי (8).
סיכום
קיימות שיטות רבות לבדיקת הסינון הפקעיתי הכליתי. זה כשלעצמו אומר דרשני: לרובן מגבלות ובמיוחד בשימוש
היום-יומי ברפואה הקלינית. נמשיך על כן להשתמש בפינוי הקראטינין אף שהוא רחוק מלהיות מדויק מאוד. למרות עובדה זאת פינוי הקראטינין בשימוש השוואתי חוזר באותו חולה ובאותה השיטה (או מעבדה) הוא עדיין לעזר רב. הפינוי של ציסטטין-C מחושב על הערך בדם, תחליף נוח ומדויק יותר.
References
1. Smith HW (1951). Measurement of filtration rate; in The Kidney, Structure and Function, Oxford University Press New York pp 39-62
2. Stevens LE et al. Assessing kidney function – measured and estimated glomerular function rate. N Eng J Med 2006;354:2473-2483
3. Guignard J-P, Drukker A (1999). Why do newborn infants have a high plasma creatinine? Pediatrics 89 URL:http://www.pediatrics.org/cgi/content/full /103 /4/e49
4. Schwartz GJ et al. A simple estimate of glomerular filtration rate in children derived from body length and plasma creatinine. Pediatrics 1976;58(2):259-263
5. Russell CD Optimum sample times for single injection, multi-sample renal clearance methods. J Nucl Med 1993;34:1761-1765
6. Schwartz GJ et al. Glomerular filtration rate via plasma iohexol disappearance: Pilot sudy for chronic kidney disease in children. Kidney Int 2006;69:2070-2077
7. Filler G et al. Cystastatin C as a marker of GFR - history, indications and future research. A review. Clin Biochem 2005;38:1-8
8. Filler G, Lepage N Should the Schwartz formula for estimation of GFR be replaced by cystatin C formula? Pediatr Nephrol 2003;18:981-985
קבצים מצורפים:
|