אנדוסקופיה
כריתת שחלות לעומת שימור שחלות: השפעות ארוכות טווח על בריאות הנשים – מאמר סקירה
ד"ר מיכל קובו1,
פרופ' אברהם גולן2
1אגף נשים ויולדות, המרכז הרפואי וולפסון, חולון
2מנהל אגף נשים ויולדות, המרכז הרפואי וולפסון, חולון; יו"ר החברה הישראלית לאנדוסקופיה גינקולוגית
ניתוח מונע יש לבצע רק כאשר הוא בבירור מטיב עם החולה. קיימת הסכמה שמן הראוי הוא שנשים הנושאות מוטציות גנטיות, המעלות את הסיכון לפתח סרטן שד או סרטן שחלה,
(BRCA, BRCA2) תשקולנה בחיוב כריתת שחלות מונעת, לאחר סיום תכניות הפוריות שלהן. עם זאת, לנשים שאינן נמצאות בסיכון לפתח סרטן שד או סרטן שחלה, כריתת שחלות במהלך ניתוח כריתת רחם מסיבות שפירות הוא מהלך שכיח במקומות רבים. בארה"ב, כ-55% מכלל הנשים שעוברות ניתוח לכריתת רחם ו-78% מהנשים בנות 66-45, העוברות כריתת רחם, עוברות באותה הזדמנות גם כריתת שחלות. באיטליה דווח כי 65% מהנשים העוברות כריתת רחם, עוברות גם כריתת שחלות דו-צדדית. החשיבה המסורתית הדוגלת בכריתת שחלות מונעת טוענת, כי בכך נמנע התפתחות של סרטן שחלה או של כל מצב שחלתי לא תקין המחייב ניתוח.
כריתת שחלות לפני גיל הבלות גורמת לירידה מהירה של רמות האסטרוגנים והאנדרוגנים במחזור הדם. עם זאת ידוע, כי גם לאחר גיל הבלות, לפחות עד גיל 80, השחלות ממשיכות לייצר כמויות משמעותיות של אנדרוגנים (טסטוסטרון ואנדרוסטנדיון), העוברים בחלקם הפיכה פריפרית לאסטרוגן. חסר של אסטרוגן נמצא קשור לסיכון מוגבר למחלות לב, לשברים של מפרק הירך ולהפרעות נוירולוגיות. בשל חשיבות הנושא והשינויים שחלו בזמן האחרון בעמדות המקובלות בקרב רופאים רבים, החלטנו להציג את מאמר הסקירה של Parker, ממובילי הגישה המצדדת בשימור שחלות בעת ניתוחים גינקולוגיים מסיבה שפירה.
סרטן
הסיכון לאישה לפתח במהלך החיים סרטן שחלה הוא 1.4%. שימוש בגלולות למניעת היריון, לידות, ניתוח קשירת חצוצרות וכריתת רחם מפחיתים משמעותית סיכון זה. לדוגמה, אצל אישה שילדה שלושה ילדים ונטלה גלולות למניעת היריון במשך ארבע שנים, הסיכון לפתח סרטן שחלה הוא 0.3%. במחקרים שונים נמצא כי נשים שעברו ניתוח כריתת רחם (עם שימור השחלות) הסיכון לפתח סרטן שחלה אף הוא נמוך מאוד: 0.75%-0.3%. באותו עניין, במעקב אחרי הנשים מקבוצת "מחקר האחיות" (Nurse's Health Study) 0.3% מהן (34 מתוך 13,035 נשים) חלו בסרטן שחלה לאחר ניתוח המשמר את השחלות. באופן תאורטי, כריתת שחלות אמורה להפחית סיכון זה לאפס. עם זאת, ב"מחקר האחיות" חמש נשים שחלו בסרטן שחלה היו לאחר כריתת שחלות. קרוב לוודאי מדובר בנשים שהייתה להן שארית שחלה או שהתפתח אצלן Primary Peritoneal Carcinoma .
שתי עבודות מחקר הראו ירידה של 50%-35% בסיכון לפתח סרטן שד אצל נשים שעברו כריתת שחלות מונעת לפני גיל 50 בהשוואה לסיכון הצפוי באוכלוסייה הכללית. עם זאת, אחד משני המחקרים הראה אפקט מגן שנמשך עשר שנים בלבד לאחר ניתוח כריתת הרחם, ואילו המחקר השני הראה אפקט מגן רק אצל נשים שעברו את ניתוח כריתת הרחם בגיל 44-35. ב-2009, ב"מחקר האחיות" הראו, כי סרטן שד היה שכיח פחות בקרב כלל הנשים שעברו כריתת שחלות (Hazard Ratio – HR 0.75; 95% CI 0.68, 0.84), ואצל אלו שעברו כריתת שחלות לפני גיל 45 הסיכון ירד עוד יותר (HR 0.62; 95% CI 0.53, 0.74). כיום, עם השימוש בממוגרפיה, המאפשרת זיהוי מוקדם של המחלה, שיעור ההישרדות לחמש שנים (5-Year Survival) הוא 88.7%. באופן מעניין, ב"מחקר האחיות" נמצא כי הנשים שעברו כריתת שחלות מונעת היו בסיכון מוגבר לפתח סרטן ריאה
(HR 1.26; 95% CI 1.02-1.56), סיכון שהיה מוגבר יותר אצל אלו שלא נטלו טיפול הורמונלי חלופי. ממצא זה נתמך במחקרים נוספים.
הצורך בניתוח חוזר בשל מחלה טפולתית
יש המניחים כי רצוי לבצע כריתת שחלות כדי להימנע מניתוח חוזר בשל ממצא אגני/טפולתי. מתברר כי שיעור הנשים שנזקקו לניתוח בשל כאבים באגן, או בשל מסה טפולתית לאחר ניתוח קודם, שבמהלכו נותרו השחלות, הוא כ-2.8%. כיום ידוע כי שיעור הממצאים הטפולתיים בעלי מראה אולטרה-סוני שפיר בגיל הבלות מגיע לכ-6.6%, ורוב ממצאים אלו אינם מצריכים התערבות כירורגית.
כלל הסיבות לתמותה
באנליזה המבוססת על מחקרים תצפיתיים קודמים, בקבוצה "היפותטית" של נשים בנות
65-40 (ללא סיפור משפחתי של סרטן שחלה), שעברו ניתוח כריתת רחם, שימור השחלות מעלה אצלן את שיעורי ההיוותרות בחיים. לנשים הצעירות מגיל 55 בעת הניתוח, חישובים אלו מנבאים כי כ-8.6% יותר נשים ימותו עד גיל 80, אם יעברו גם כריתת שחלות. נמצא כי שיעור כלל הסיבות לתמותה היה גבוה יותר באופן משמעותי בנשים שעברו כריתת שחלות לפני גיל 45 בהשוואה לקבוצת ביקורת, ואף גבוה יותר בנשים שלא קיבלו טיפול הורמונלי חלופי. העלייה בסיכון לתמותה נגרמה בשל מחלות סרטן תלויות אסטרוגן (סרטן שחלה, סרטן שד וסרטן רחם), בשל סיבות אחרות (לא סרטן) ובשל הפרעות נוירולוגיות.
לצורך הערכת התחלואה ארוכת הטווח אצל הנשים שעברו כריתת שחלות בהשוואה לאלו ששחלותיהן נשמרו, בוצעה אנליזה מפורטת של "מחקר האחיות". לאחר שהוצאו מהאנליזה נשים שנמצא אצלן סרטן גינקולוגי כלשהו בעת הניתוח או לפניו, או נשים שעברו כריתת שחלות לפני כריתת הרחם או כריתת שחלות חד-צדדית או חלקית, נותרו לצורך הערכה 29,380 נשים בסך הכול, ומתוכן 13,035 (44.4%) שאצלן נשמרו השחלות, לעומת 16,345 (55.6%) שעברו כריתת רחם וכריתת שחלות דו-צדדית. המעקב ארך 24 שנים, ונבדקו אירועים שאינם גורמים למוות וכן סיבות שונות לתמותה. בוצעה התאמה לגורמי הסיכון השונים, הכוללים את הגיל שבו בוצע הניתוח, עישון, מסת משקל הגוף, סוכרת, יתר לחץ דם, היפרכולסטרולמיה, סיפור משפחתי של מחלות לב איסכמיות או סרטן, שימוש באלכוהול, פעילות גופנית ושימוש באספירין. נמצא כי כריתת שחלות מעלה את הסיכון לתמותה הכללית (מכל סיבה) (HR 1.12; 95%CI 1.03, 1.21). באופן ספציפי יותר נמצאה עלייה בסיכון לתמותה ממחלות לב איסכמיות, מסרטן ריאה ומכלל מחלות הסרטן, ללא הבדל בתמותה משבץ מוחי, מסרטן שד או מסרטן המעי הגס. לא נראה שכריתת שחלות גורמת ליתרון להישרדות בחיים.
מחלות קרדיו-וסקולריות
דיווחים מוקדמים מ"מחקר האחיות" הראו, כי כריתת שחלות בנשים (לפני גיל הבלות), שלא השתמשו באסטרוגן, מעלה פי שניים את הסיכון להתקף לב בהשוואה לנשים בנות אותו גיל שלא עברו כריתת שחלות. ממצאים דומים לאלו הופיעו גם באנליזה מאוחרת יותר של "מחקר האחיות". חשוב לציין כי אצל קבוצת הנשים שמעולם לא השתמשה בטיפול הורמונלי חלופי, ועברה כריתת שחלות לפני גיל 46, היה סיכון גבוה יותר משמעותית לאירוע לב איסכמי, והסיכון לשבץ מוחי אף הוא היה גבוה יותר באופן משמעותי.
אוסטאופורוזיס ושברי מפרק הירך
מנופאוזה מוקדמת וכריתת שחלות לפני גיל הבלות ואחריו מעלים את הסיכון לאוסטאופורוזיס ולשברי מפרק הירך. אסטרוגנים ואנדרוגנים מעכבים את תהליך ספיגת העצם, ואילו אנדרוגנים מעוררים ייצור של עצם. סמנים לספיגת עצם ולצפיפות עצם נבדקו בקרב 80 נשים מנופאוזליות. הנשים חולקו לארבע קבוצות:
1. קבוצה I – נשים שנמצאו פחות משלוש שנים לפני תחילת הבלות;
2. קבוצה II – נשים שנמצאו יותר משלוש שנים מתחילת הבלות;
3. קבוצה III – נשים שנמצאו פחות משלוש שנים מאז כריתת שחלות;
4. קבוצה IV – נשים שנמצאו יותר משלוש שנים מאז כריתת השחלות.
נמצא כי נשים שעברו כריתת שחלות היו בסיכון מוגבר לספיגת עצם מואצת בשנים הראשונות לאחר כריתת השחלות, סיכון שהיה מוגבר יותר בנשים אלו מאשר בנשים לאחר כניסה לבלות ספונטנית.
מעקב שארך 16 שנים העלה כי שברים אוסטאופורוטיים היו ב-54% שכיחים יותר בקרב נשים שעברו כריתת שחלות נלווית לניתוח מסיבות שפירות, בהשוואה לנשים שאצלן נותרו השחלות. יש לציין שקיימים מחקרים שלא מראים קשר בין כריתת שחלות וספיגת עצם או סיכון לשברים אצל נשים בבלות. חשוב לזכור כי שברי עצם הירך הנם סיבה ברורה לתחלואה ולתמותה בקרב נשים מבוגרות. במחקר קוהורטה פרוספקטיבי נמצא כי אצל נשים בנות יותר מ-60, שעברו כריתת שחלות, התמותה הייתה גבוהה פי שניים בעקבות שבר מפרק הירך, לעומת נשים שלא עברו כריתת שחלות.
מצבים נוירולוגיים
נתונים ממחקר Mayo Clinic Cohort Study of Oophorectomy and Aging מצביעים על קשר אפשרי בין כריתת שחלות ועלייה בסיכון לפתח מצבים נוירולוגיים שונים. במעקב של 25 שנים אחרי 1,075 נשים שעברו כריתת שחלות, בהשוואה ל-2,368 נשים מותאמות בגיל שלא עברו כריתת שחלות, נראתה עלייה בסיכון לפתח פרקינסון, חרדות, דיכאון, דמנציה או פגיעה קוגניטיבית בקרב הנשים שעברו כריתת שחלות. חשוב לציין כי למחקר זה היו כמה מגבלות: הסיכון לכלל המצבים האלה היה גבוה יותר אם כריתת השחלות אירעה בגיל צעיר יותר. נוסף על כך, אם כריתת השחלות בוצעה לפני גיל 49, והנשים טופלו בטיפול הורמונלי חלופי עד גיל 50 לפחות, לא נמצאה עלייה בסיכון לפתח דמנציה. חלק מהנתונים הם תצפיתיים בלבד. תיעוד של הפרעות קוגניטיביות ודמנציה נאספו מתוך שאלון טלפוני, וחלק מהאנליזות היו בעלות כוח סטטיסטי מוגבל. יש לציין שקיימים מחקרים נוספים שחלקם תומכים בממצאי מחקר זה ואחרים סותרים אותו.
מצב רוח, מיניות ואיכות חיים
הירידה החדה ברמת האסטרוגן אצל נשים לאחר כריתת שחלות לפני גיל הבלות גורמת לעתים קרובות לתסמינים חמורים הכוללים: גלי חום, שינויים במצב הרוח, ירידה בהרגשה כללית טובה, הפרעות בשינה וכאבי ראש. עם חלוף השנים, אותן הנשים עלולות לסבול מתסמינים מנופאוזליים נוספים, כגון: יובש לדני, דיספראוניה, איבוד הליבידו, הפרעות בתפקוד השלפוחית ודיכאון.
מנתונים שנאספו מ-475 נשים בנות 60-40 הנמצאות במנופאוזה נמצא, כי נשים שאצלן הופיעה המנופאוזה באופן טבעי ונשים לאחר כריתת רחם אך עם שימור שחלות היו בסיכון נמוך יותר לפתח גלי חום מאשר נשים לאחר כריתת שחלות. מנופאוזה כירורגית מעלה את הסיכון לתלונות על אטרופיה נרתיקית, על תכיפות במתן שתן ועל שכיחות מוגברת של דלקות בדרכי השתן. התפקוד המיני המתבטא בחשק מיני, בגירוי מיני ובתגובה אורגזמית היו ירודים יותר אצל נשים שעברו כריתת רחם וכריתת שחלות לעומת נשים שעברו כריתת רחם ושימור השחלות. בירידה בתפקוד המיני ניתן לטפל על ידי טיפול הורמונלי באסטרוגן ואנדרוגן.
מסקנות
ההחלטה על שימור שחלות, על כריתתן ועל טיפול הורמונלי חלופי היא לא פעם קשה. אמנם חלק מהמחקרים מראה כי טיפול באסטרוגן יכול להפחית את העלייה בסיכון, המופיעה לאחר כריתת שחלות, אולם ההיענות לטיפול הורמונלי חלופי כיום אינה כה גדולה. מחקרים תצפיתיים גדולים מראים כי כריתת שחלות מונעת כזו גורמת ליותר נזק מאשר תועלת. מחקר רב מרכזי אקראי הבודק את התוצאות קצרות הטווח של כריתת שחלות לעומת שימורן על מחלות קרדיו-וסקולריות, על בריאות העצם, על סימפטומים מנופאוזליים ועל תפקוד מיני מתקיים עכשיו. נוכח המידע שנאסף עד כה, הגישה לכריתת שחלות בעת ניתוח כריתת רחם צריכה להיות זהירה יותר, ויש לקיים דיון מפורט עם המטופלת על היתרונות והחסרונות של פעולה זו.
ב-2005 ניסו Parker וחב' לקבוע מהו הגיל המיטבי המומלץ לבצע כריתת שחלות מונעת כזו. הם השתמשו בנתונים שפורסמו במקורות אחרים, ונעזרו במודל מתמטי של
Markov Decision Analysis, המיועד בדיוק למטרה מעין זו. הם הדגימו כי כריתת שחלות מונעת מתחת לגיל 65 אינה מיטיבה עם המטופלת. איננו משוכנעים, כי אכן צריך לקבוע את גיל 65 כקו מבדיל שמתחתיו אין לכרות שחלות, אולם אין לנו ספק כי הגישה היום צריכה להיות שמרנית יותר (בתנאי שהאישה אינה מעדיפה אחרת), ויש לנטות יותר לשמר שחלות מעבר לגיל המנופאוזה. במחלקתנו נקבע גיל 60 כגיל שמתחתיו נוטים לשמר את השחלות, בעצה אחת, כמובן, עם המטופלת.
קבצים מצורפים:
|