אמצעי מניעה
מיסופרסטול נרתיקי לפני החדרת התקן תוך-רחמי: מחקר אקראי כפול סמויות
ד"ר עמוס בר
מכבי שירותי בריאות; חבר ועד האיגוד הישראלי לגיל המעבר וגזבר האיגוד הישראלי לאמצעי מניעה ובריאות מינית; חבר הנהלת האיגוד האירופאי לאמצעי מניעה
מיסופרסטול )ציטוטק) הוא תכשיר שיכול לשמש להבשלת צוואר הרחם בנשים לא הרות. שימוש בקבוצת נשים זו דווח לפני ביצוע היסטרוסקופיות (6,1) וכן לפני החדרת התקן תוך-רחמי, בעיקר בנשים מבכירות או בנשים לאחר ניתוחים קיסריים. עד כה הדיווחים היו מועטים, ברובם לא מבוקרים ונעשו על קבוצות קטנות של נשים.
מטרה
מטרת מחקר אקראי כפול סמויות זה הייתה לבדוק אם מתן שגרתי של מיסופרסטול לפני החדרה של התקן תוך-רחמי מוריד את מספר כישלונות ההחדרה, את מספר הסיבוכים ואת הכאבים בהחדרת ההתקן (3,2).
שיטה
במחקר שנערך בכמה מרכזים בהולנד חולקו 270 נשים לשתי קבוצות: קבוצה אחת החדירה שתי טבליות (400 מ"ג מיסופרסטול) באופן עצמאי לנרתיק שלוש שעות לפני התקנת ההתקן, וקבוצה שנייה החדירה באופן דומה שתי טבליות אינבו. החולות חולקו באופן אקראי, וזומנו להחדרה של ההתקן שלושה שבועות לאחר המפגש עם החוקר.
מתוך 270 הנשים 71 נשרו כבר בתחילת המחקר, רובן מכיוון שלא הגיע להתקנה או הגיע ללא טופסי המחקר שמילא, ללא שוני בין הקבוצות. סך הכול הוחדרו 199 התקנים: 102 נשים היו בקבוצת התרופה ו-97 היו בקבוצת האינבו. את ההחדרה ביצעו מתמחים, מומחים ומיילדות. 48% מהנשים בקבוצה הטיפולית ו-4% בקבוצת האינבו היו מבכירות. כמבכירות נחשבו גם נשים שעברו ניתוח קיסרי אלקטיבי. נשים שנותחו לאחר כישלון יילוד נכללו בקבוצת הוולדניות. ל 90%-מהנשים בשתי הקבוצות הותקנו התקנים מפרישי לבונורגסטרל (מירנה), רובם המכריע כדי למנוע היריון. רק ל-15% מהנשים הותקן ההתקן כטיפול למנורגיה. ההתקנים הוחדרו לכל אורך המחזור החודשי, ובזמן הווסת הותקנו רק 45% מההתקנים בקבוצה הטיפולית ו-41.6% בקבוצת האינבו.
תוצאות
היו שלושה כישלונות החדרה: שתיים בקבוצת המיסופרסטול ואחת בקבוצת האינבו. סיבוכי התקנה היו בעיקר תגובה ואזו-ואגלית בדרגות שונות, ואירעו ב-21.8% מהנשים בקבוצת המיסופרסטול לעומת 19% מהנשים בקבוצת האינבו, ללא הבדל משמעותי סטטיסטית. לא היה אף מקרה של ניקוב הרחם. לא נמצא הבדל במדד הכאב (Vas Score) בין הקבוצות. לא נמצא קשר בין הניסיון הקליני בהחדרת התקנים לסיבוכים. תופעות לוואי היו ב-56.6% מהנשים בקבוצה הטיפולית לעומת 42.4% מהנשים בקבוצה השנייה, ללא משמעות סטטיסטית (P=0.05). אף שלא היה הבדל סטטיסטי משמעותי, בהחלט הייתה נטייה לריבוי תופעות לוואי בקבוצה הטיפולית: 44.4% מהנשים בקבוצה הטיפולית דיווחו על כאבי בטן לעומת 31.5% מהנשים בקבוצה השנייה; 13.3% מהנשים בקבוצה הטיפולית דיווחו על כאבי ראש לעומת 6.5% מהנשים בקבוצה השנייה; גם במקרה של בחילות אחוז המתלוננות בקבוצה הטיפולית היה גבוה יותר – 8.1% לעומת 2.2%; כך גם במקרה של שלשולים – 4% לעומת 2.2%. לא היו מקרים של חום בקבוצת המיסופרסטול, תופעה מוכרת שדווחה במחקרים אחרים.
לסיכום, נראה כי לא היה שום יתרון לשימוש במיסופרסטול. עם זאת היה רושם לריבוי תופעות לוואי שליליות, ולכן אין מקום לשימוש שגרתי בתרופה לפני החדרת התקן.
דיון
מחקר זה חשוב מאחר שהוא המחקר האקראי הגדול ביותר שפורסם בנושא עד כה. מעניין לראות שלמרות האחוז הגבוה של נשים מבכירות שהיו במחקר ושלחצי מהן הוחדר ההתקן לא בזמן הווסת, ולמרות העובדה שההתקן שהוחדר לרובן המכריע היה ההתקן מפריש הלבונורגסטרל (שמקובל אינטואיטיבית לחשוב שהוא בעייתי יותר להתקנה עקב קוטרו הגדול יותר של מתקן ההחדרה), היו בסך הכול שלושה כישלונות החדרה, ואף לא מקרה אחד של פרפורציה, זאת אף שאת ההתקנה לא תמיד ביצע אדם בעל ניסיון רב בהחדרת התקנים. דבר זה לכשעצמו צריך להסיר את הפחדים שמלווים רבים מאתנו בבואנו להחדיר התקן לאישה מבכירה או לאישה לאחר ניתוח קיסרי אלקטיבי. בניגוד למה שחשבו החוקרים בתחילה, לא נמצא שום יתרון לשימוש במיסופרסטול. נכון שלא בוצעה מדידה של הרחבת הצוואר (עקב השימוש בתרופה), אולם כבר ממחקרים אחרים ניתן לראות כי שימוש במיסופרסטול אינו מביא להקלה בהחדרה או לירידה ברמת הכאב (7). במחקר זה כל הנשים טופלו בצורה זהה. במחקרים אחרים החדירו את הטבליות 24-6 שעות לפני ההחדרה או בשימוש בוקאלי מתחת ללשון, אם כי לא ברור אם יש לכך יתרון. ב-2007 פרסמו SAAV וחב' (8) מחקר על נטילת התרופה באופן בוקאלי מתחת ללשון שעה לפני החדרת התקן נחושת במבכירות. הם הראו שבנשים שנטלו ציטוטק ו- NSAIDהיה רושם שההחדרה של ההתקן הייתה קלה יותר לעומת נשים שקיבלו NSAID בלבד. עם זאת לא היה גם אצלם הבדל ברמת הכאב ובמספר כישלונות ההחדרה בין הקבוצות. בקבוצת המיסופרסטול היו יותר תופעות לוואי, בעיקר רעד. במחקר RCT נוסף שפורסם לאחרונה (4), 43 נשים קיבלו מיסופרסטול 400 מ"ג באופן בוקאלי מתחת ללשון שלוש שעות לפני ההחדרה לעומת 46 נשים שטופלו באינבו. לא הייתה הקלה בהחדרה או ברמות הכאב, אך אחוז תופעות הלוואי בקבוצה הטיפולית היה משמעותית גבוה יותר. האם שימוש במיסופרסטול יכול לעזור במקרים של כישלון קודם של החדרה? הדבר עדיין אינו ברור ודורש מחקרים נוספים. המחקר היחיד שבדק זאת ( 5) הראה100% הצלחה לטיפול, אולם מחקר זה היה אקראי וכלל רק שמונה נשים, ולכן קשה להסיק ממנו מסקנות. אין ספק שמיסופרסטול היא תרופה הכרוכה בתופעות לוואי רבות, ולא נראה שיש מקום להשתמש בה באופן שגרתי לפני החדרת התקן. במהלך עבודתי לא נתקלתי במקרים רבים של כישלון החדרה במבכירות. הבעיה התעוררה בעיקר בנשים לאחר ניתוח קיסרי, ששם היה עיוות באזור הצלקת הרחמית. בקבוצה קטנה זו של נשים, שבהן נכשלתי בהעברת זונדה דרך הצוואר, הייתה הצלחה מוחלטת חצי שעה לאחר מתן כדור אחד של 200 מ"ג מיסופרסטול באופן בוקאלי. מתן כזה מצריך מהאישה, שכבר נמצאת בקליניקה, להמתין 30 דקות בלבד, ואז לחזור ולהתקין את ההתקן. במינון נמוך כזה אחוז תופעות הלוואי פוחת. אין ספק שפרוטוקול כזה פשוט יותר מהחדרה נרתיקית ומהמתנה של כמה שעות. כמו כן אני בטוח, ומחקר זה רק מחזק את דבריי, שאין מקום למתן שגרתי של התרופה לכל הנשים, ואפילו לא לאלו שאנו חושבים שתהיה לנו אתן בעיה בהחדרה. לרוב נופתע לטובה, וההחדרה תהיה פשוטה מהמצופה.
References
1. Crane JM, Healey S. Use of misoprostol before hysteroscopy: a systematic review. J Obstet Gynecol Can 2006;28:373-379
2. Farmer M, Webb A. Intrauterine device insertion-related complications: can they be predicted? J Fam Plann Reprod Health Care 2003;29:227-231
3. Fiala C, Gemzell-Dabielsson K, Tang OS, et al. Cervical priming with misoprostol prior to transcervical procedures. Int J Gynecol Obstet 2007;99:168-171
4. Heikinheimo O, Inki P, Kunz M, et al. Double-blind, randomized, placebo-controlled study on the effect of misoprostol on ease of consecutive insertion of the levonorgestrel-releasing intrauterine system. Contraception 2010;81:481-486
5. Li YT, Kuo TC, Kuan LC, et al. Cervical softening with vaginal misoprostol before intrauterine device insertion. Int J Gynecol Obstet 2005;89:67-68
6. Ngai SW, Chan YM, Liu KL, et al. Oral misoprostol for cervical priming in non-pregnant women. Hum Reprod 1997;12:2373-2375
7. Preutthipan S, Herabutya Y. A randomized controlled trial of vaginal misoprostol for cervical priming before hysteroscopy. Obstet Gynecol 1999;94:427-430
8. Saav A, Aronsson A, Marions L, et al. Cervical priming with sublingual misoprostol prior to insertion of an intrauterine device in nulliparous women: a randomized trial. Hum Reprod 2007;22:2647-2652
קבצים מצורפים:
|