בעיות מוסקולוסקלטליות ברפואה ראשונית
גישה לצליעה בילדים: אבחנה מבדלת, בדיקות מעבדה ודימות – חלק שני
ד"ר ריטה משוב1, פרופ' חוה טבנקין2
1המחלקה לרפואת המשפחה, מחוז הצפון, מרכז רפואי העמק, השלוחה הצפונית של אוניברסיטת בן גוריון בנגב
2החברה הישראלית לרפואה מוסקולוסקלטלית
חלק ראשון של מאמר זה פורסם בגיליון 159 של כתב עת זה ועסק ב"גישה לצליעה בילדים: הערכה קלינית".
בדיקות מעבדה
אם קיים חשד לזיהום, דלקת מפרק או ממאירות, ניתן לבצע שקיעת דם, ספירת דם ו-CRP. ניקוז ברך עם בדיקת נוזל לצביעת גרם, תרבית וספירת תאים. יש לבצע תרבית דם במקרים של חשד לזיהום סיסטמי (טבלה 1).
דימות
דימות מתחיל מצילומי רנטגן סטנדרטיים של האזור החשוד. בצילומי הירך יש לבצע צילום "צפרדע" צדדי, פרט לחולים עם Slipped Capital Femoral Epiphysis. בחולים אלה חייבים לבצע צילום לטראלי בלבד מכיוון שצילום "צפרדע" עלול להחמיר היפרדות של ראש עצם הירך(30).
בילדים קטנים שלא יכולים למקם את הבעיה או בילדים עם בדיקה גופנית לא מכוונת, יש לבצע צילום של הרגל לכל אורכה (29). הצילום יכול להיות תקין בילדים עם שברי מאמץ, שבר על שם טודלר (31),
מחלת Legg-Perthes, דלקת בחוליה ודלקת מפרק זיהומית. סונר של המפרק רגיש מאוד באבחון נוזל תוך-מפרקי, אך הוא לא יכול להבדיל בין נוזל סטרילי למוגלתי או לדמי (33). במקרים אלה ניתן לבצע אספירציה דחופה בסונר עם בדיקת נוזל מפרקי. במקרים שאין אפשרות לבצע ניקור בסונר, ניתן לבצע ניקוז בשיקוף.
אם אין סונר או שיקוף, ניתן לבצע ניקוז נוזל בצורה עיוורת, אך במקרה זה השיטה לא מאפשרת לאמת את מיקום המחט. מיפוי עצמות הוא שיטה יעילה במקרים שיש קושי למקם את הבעיה (36-33). השיטה מאפשרת לראות את כל השלד ולאבחן שברים, שברי מאמץ, דלקת העצם, שאת וגרורות. רגישות הבדיקה גבוהה, אך הסגוליות נמוכה למדי.
טומוגרפיה ממוחשבת יעילה באבחון בעיות בעצם (33). לבדיקת דימות בעזרת תהודה מגנטית (MRI) עם רגישות וסגוליות גבוהות לאבחון בעיות של מפרקים, רקמות רכות, סחוס ועצם. השיטה יעילה במיוחד באבחון ממאירות, דלקת העצם (38,37), שברי מאמץ (40,39) ומחלת פרטס בשלבים הראשונים (431-41). ב-63%-15% של הילדים עם Slipped Capital Femoral Epiphysis קיימת פגיעה במפרק הצד הנגדי, ודימות בעזרת תהודה מגנטית מאפשרת לאבחן "מצב שלפני החלקה" בחולים אלה.
דילמות אבחנתיות שכיחות
דלקת מפרק זיהומית לעומת Transient Synovitis
הילדים עם Transient Synovitis בדרך כלל לא סובלים מחום גבוה, נראים טוב, חווים פחות כאב והגבלה בתנועות מאלה הסובלים מדלקת מפרק זיהומית עם סימנים טוקסיים והגבלה בתנועות בכל הכיוונים. לעומת זאת, אבחנה מבדלת בין שני המצבים יכולה להיות לא חד-משמעית. במחקר פרוספקטיבי (5) השתמשו החוקרים בקריטריונים הבאים לצורך אבחנה מבדלת בין שני המצבים: חום גבוה מ-38.5 מעלות, שקיעת דם גבוהה מ-40, אי יכולת לשאת משקל על הרגל הפגועה, רמת כדוריות לבנות בדם פריפרי גבוהה מ-12,000, ו-CRP גבוה מ-20/l. הסבירות של דלקת מפרק זיהומית הייתה 37% עם מנבא חיובי 1, 63% עם שני מנבאים חיוביים, 83% עם שלושה, 93% עם ארבעה ו-98% עם כל 5 המנבאים חיוביים. שאיבת נוזל ברכי היא Gold Standart לאבחון דלקת מפרק זיהומית וחובה לבצעה בכל חשד לכך, מכיוון שהשלכות של תת-אבחון ואבחנה מאוחרת עלולות להיות קשות.
דלקת בדיסק לעומת דלקת בעצם השדרה
הילדים עם דלקת בדיסק או דלקת בחוליות יכולים להופיע עם חום, צליעה, כאבי גב או סירוב ללכת. אומנם חום קיים בשני המצבים, אך הוא הרבה יותר שכיח, גבוה וממושך בילדים עם דלקת בחוליות. ילדים עם דלקת בדיסק לא נראים חולים, ואילו לילדים עם דלקת בחוליות קיים מראה של אילוח. נוסף על כך, דלקת בחוליה מערבת את האזור המותני באופן כמעט בלעדי, ואילו דלקת עצם השדרה יכולה לערב כל חלק של עמוד השדרה. בצילומי רנטגן אצל הילדים עם דלקת בדיסק ניתן לראות היצרות מרווח בין-חולייתי ודרגות שונות של אי סדירות של לוחיות הסמוכות. בילדים עם דלקת בעצם החוליה ניתן לראות גלישה של גוף חוליה הבודדת והרס גרמי. MRI היא בדיקת דימות בחירה בילדים עם חשד לדלקת בחוליה.
ממאירות לעומת מחלות ראומטיות
לילדים עם ממאירות או עם מחלות ראומטיות יכולים להיות מאפיינים חופפים, כגון: כאבי שריר ושלד, חום, עייפות, ירידה במשקל, הגדלת כבד ודלקת מפרקים (22). כאבים ורגישות בעצמות, כאב גב, סימנים סיסטמיים חמורים, הזעת לילה, חוסר נוירולוגי, שטפי דם תת-עוריים וגושים לא תקינים - מרמזים על ממאירות (22). שקיעת דם גבוהה בנוכחות ספירת טסיות תקינה או נמוכה גם היא עלולה להצביע על ממאירות. במחקר נמצאו רגישות של כ-100 אחוז וסגוליות של כ-85 אחוז עבור אבחון של לוקמיה לימפוציטית חריפה אצל הילדים עם תסמיני שריר ושלד לא מוסברים, היסטוריה של כאב בלילה ורמת לויקוציטים נמוכה בנוכחות רמת טסיות נמוכה-תקינה (47).
מורסה בשריר ה-Psoas לעומת דלקת מפרק זיהומית
ילדים עם מורסה בשריר הפסואס בד"כ מגיעים לרופא עם כאב באזור מפרק הירך וצליעה. אבחנה מבדלת בין מורסה לדלקת מפרק זיהומית יכולה להיות מאתגרת. מטופלים עם מורסה עשויים להיות עם גוש נמוש בבטן וסימן פסואס חיובי. בגלל הקרבה של מורסה ב-Psoas אל עמוד השדרה ולעצבים ההיקפיים יכולים להופיע סימנים נלווים, כמו עקמת, סכיאטיקה, נוירופתיה של עצב הירך (48). בניגוד לילדים עם דלקת מפרק זיהומית, שאצלם טווח תנועות במפרק מוגבל בכל הכיוונים, כיפוף ירך של ילד עם מורסה בפסואס מקל את הכאב ומאפשר סיבוב פנימי וחיצוני של הירך ללא כאב. שיקוף אצל הילדים עם מורסה יכול להדגים טשטוש באזור המפרק הסקרואיליאקלי, בטומוגרפיה מחשבית, או שבדימות בעזרת תהודה מגנטית ניתן להשתמש כדי לאשר את האבחנה.
References
1. Chambers HG, Sutherland DH. A practical guide to gait analysis. J Am Acad Orthop Surg 2002;10(3):222-231
2. Sutherland DH, Olshen R, Cooper L, et al. The development of mature gait. J Bone Joint Surg Am 1980;62(3):336-353
3. Fischer SU, Beattie TF. The limping child: epidemiology, assessment and outcome. J Bone Joint Surg Br 1999;81(6):1029-1034
4. Matava MJ, Patton CM, Luhmann S, et al. Knee pain as the initial symptom of slipped capital femoral epiphysis: an analysis of initial presentation and treatment. J Pediatr Orthop 1999;19(4):455-460
5. Caird MS, Flynn JM, Leung YL, et al. Factors distinguishing septic arthritis from transient synovitis of the hip in children. A prospective study. J Bone Joint Surg Am 2006;88(6):1251-1257
6. Fernandez M, Carrol CL, Baker CJ. Discitis and vertebral osteomyelitis in children: an 18-year review. Pediatrics 2000;105(6):1299-1304
7. McGhee JL, Burks FN, Sheckels JL, et al. Identifying children with chronic arthritis based on chief complaints: absence of predictive value for musculoskeletal pain as an indicator of rheumatic disease in children. Pediatrics 2002;110(2 pt 1):354-359
8. Widhe B, Widhe T. Initial symptoms and clinical features in osteosarcoma and Ewing sarcoma. J Bone Joint Surg Am 2000;82(5):667-674
9. Storer SK, Skaggs DL. Developmental dysplasia of the hip. Am Fam Physician 2006;74(8):1310-1316
10. Kocher MS, Bishop JA, Weed B, et al. Delay in diagnosis of slipped capital femoral epiphysis. Pediatrics 2004;113(4):322-325
11. Ferraz MB, Goldenberg J, Hilario MO, et al. Evaluation of the 1982 ARA lupus criteria data set in pediatric patients. Committees of Pediatric Rheumatology of the Brazilian Society of Pediatrics and the Brazilian Society of Rheumatology. Clin Exp Rheumatol 1994;12(1):83-87
12. Malleson PN, Sailer M, Mackinnon MJ. Usefulness of antinuclear antibody testing to screen for rheumatic diseases. Arch Dis Child 1997;77(4):299-304
13. Shmerling RH. Autoantibodies in systemic lupus erythematosus-there before you know it. NEJM 2003;349(16):1499-1500
14. Hilário MO, Len CA, Roja SC, et al. Frequency of antinuclear antibodies in healthy children and adolescents. Clin Pediatr (Phila) 2004;43(7):637-642
15. Covini G, von Mühlen CA, Pacchetti S, et al. Diversity of antinuclear antibody responses in hepatocellular carcinoma. J Hepatol 1997;26(6):1255-1265
16. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982;25(11):1271-1277
17. McGhee JL, Kickingbird LM, Jarvis JN. Clinical utility of antinuclear antibody tests in children. BMC Pediatr 2004;4:13
18. Jansen TL, Janssen M, van Riel PL. Grand rounds in rheumatology: acute rheumatic fever or post-streptococcal reactive arthritis: a clinical problem revisited. Br J Rheumatol 1998;37(3):335-340
19. Song KM, Sloboda JF. Acute hematogenous osteomyelitis in children. J Am Acad Orthop Surg 2001;9(3):166-175
20. Sucato DJ, Schwend RM, Gillespie R. Septic arthritis of the hip in children. J Am Acad Orthop Surg 1997;5(5):249-260
21. Tuten HR, Gabos PG, Kumar SJ, et al. The limping child: a manifestation of acute leukemia. J Pediatr Orthop 1998;18(5):625-629
22. Cabral DA, Tucker LB. Malignancies in children who initially present with rheumatic complaints. J Pediatr 1999;134(1):53-57
23. Levine MJ, McGuire KJ, McGowan KL, et al. Assessment of the test characteristics of C-reactive protein for septic arthritis in children. J Pediatr Orthop 2003;23(3):373-377
24. Kallio MJ, Unkila-Kallio L, Aalto K, et al. Serum C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate and white blood cell count in septic arthritis of children. Pediatr Infect Dis J 1997;16(4):411-413
25. Unkila-Kallio L, Kallio MJ, Eskola J, et al. Serum C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate, and white blood cell count in acute hematogenous osteomyelitis of children. Pediatrics 1994;93(1):59-62
26. Willis AA, Widmann RF, Flynn JM, et al. Lyme arthritis presenting as acute septic arthritis in children. J Pediatr Orthop 2003;23(1):114-118
27. Frank G, Mahoney HM, Eppes SC. Musculoskeletal infections in children. Pediatr Clin North Am 2005;52(4):1083-1106
28. Petersel DL, Sigal LH. Reactive arthritis. Infect Dis Clin North Am 2005;19(4):863-883
29. Myers MT, Thompson GH. Imaging the child with a limp. Pediatr Clin North Am 1997;44(3):637-658
30. Loder RT. Controversies in slipped capital femoral epiphysis. Orthop Clin North Am 2006;37(2):211-221
31. Halsey MF, Finzel KC, Carrion WV, et al. Toddler's fracture: presumptive diagnosis and treatment. J Pediatr Orthop. 2001;21(2):152-156.
32. Miralles M, Gonzalez G, Pulpeiro JR, et al. Sonography of the painful hip in children: 500 consecutive cases. AJR Am J Roentgenol 1989;152(3):579-582
33. Flynn JM, Widmann RF. The limping child: evaluation and diagnosis. J Am Acad Orthop Surg 2001;9(2):89-98
34. Aronson J, Garvin K, Seibert J, et al. Efficiency of the bone scan for occult limping toddlers. J Pediatr Orthop 1992;12(1):38-44
35. Diagnostic imaging referral guidelines: a guide for physicians. Canadian Association of Radiologists. Accessed 2007
36. American College of Radiology appropriateness criteria. Limping child-ages 0-5 years. Accessed 2007
37. Stöver B, Sigmund G, Langer M, et al. MRI in the diagnostic evaluation of osteomyelitis in children. Eur Radiol 1994;4(4):347-352
38. White PM, Boyd J, Beattie TF, et al. Magnetic resonance imaging as the primary imaging modality in children presenting with acute non-traumatic hip pain. Emerg Med J 2001;18(1):25-29
39. Gaeta M, Minutoli F, Scribano E, et al. CT and MR imaging findings in athletes with early tibial stress injuries: comparison with bone scintigraphy findings and emphasis on cortical abnormalities. Radiology 2005;235(2):553-561
40. Ishibashi Y, Okamura Y, Otsuka H, et al. Comparison of scintigraphy and magnetic resonance imaging for stress injuries of bone. Clin J Sport Med 2002;12(2):79-84
41. Kaniklides C, Lönnerholm T, Moberg A, et al. Legg-Calvé-Perthes disease. Comparison of conventional radiography, MR imaging, bone scintigraphy and arthrography. Acta Radiol 1995;36(4):434-439
42. Lahdes-Vasama T, Lamminen A, Merikanto J, et al. The value of MRI in early Perthes' disease: an MRI study with a 2-year follow-up. Pediatr Radiol 1997;27(6):517-522
43. Lamer S, Dorgeret S, Khairouni A, et al. Femoral head vascularisation in Legg-Calvé-Perthes disease: comparison of dynamic gadolinium-enhanced subtraction MRI with bone scintigraphy. Pediatr Radiol 2002;32(8):580-585
44. Aronsson DD, Loder RT, Breur GJ, et al. Slipped capital femoral epiphysis: current concepts. J Am Acad Orthop Surg 2006;14(12):666-679
45. Futami T, Suzuki S, Seto Y, et al. Sequential magnetic resonance imaging in slipped capital femoral epiphysis: assessment of preslip in the contralateral hip. J Pediatr Orthop B 2001;10(4):298-303
46. Frick SL. Evaluation of the child who has hip pain. Orthop Clin North Am 2006;37(2):133-140
47. Jones OY, Spencer CH, Bowyer SL, et al. A multicenter case-control study on predictive factors distinguishing childhood leukemia from juvenile rheumatoid arthritis. Pediatrics 2006;117(5):840-844
48. Song J, Letts M, Monson R. Differentiation of psoas muscle abscess from septic arthritis of the hip in children. Clin Orthop Relat Res 2001;(391):258-265
קבצים מצורפים:
|