רפואת משפחה, בריאות הנפש ומה שביניהם
הפרעת חרדה כללית ואירועים קרדיו-וסקולריים בחולים עם מחלת לב איסכמית יציבה
ד"ר דב שטינמץ
המחלקה לרפואת משפחה, מחוזות דן-פ"ת ות"א–יפו, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב; שירותי בריאות כללית
Scared to Death? Generalized Anxiety Disorder and Cardiovascular Events in Patients with Stable Coronary Heart Disease. The Heart and Soul Study
Martens EJ, de Jonge P, Na B, et al.
Arch Gen Psychiatry 2010;67:7
הרבה עבודות ומחקרים בעבר הראו שיש קשר בין פקטורים פסיכולוגיים, כמו עקה (Stress) למחלות לב. נעשו מאמצים רבים להבין כיצד פקטורים אלו תורמים להיווצרות מחלה לבבית, ולהתקדמותה על התוצאות שלה. רוב העבודות בעבר בדקו את הקשר שבין דיכאון למחלות לב איסכמיות. בעבודות מחקר, כולל מספר מטה-אנליזות בנושא, הגיעו החוקרים למסקנה
שדיכאון הוא גורם סיכון ראשוני, בלתי תלוי, להתפתחות מחלת לב איסכמית (CHD) באוכלוסייה הכללית. דיכאון גם נמצא כגורם פרוגנוסטי שלילי בחולים אלו.
פחות ברור אם גורמים "פסיכולוגיים" אחרים, כמו חרדה, הם בעלי השפעה דומה.
פחות עבודות מחקר נעשו על חולים עם חרדה. בעבודות אלו נמצא כי 31%-24% מכלל חולי CHD סובלים מצורה זו או אחרת של חרדה. נמצא שסימפטומים של חרדה מנבאים מוגבלות, יתר תלונות גופניות, החמרה של תפקוד גופני וירידה באיכות חיים בחולי CHD. מצד שני, עבודות שניסו לבדוק את הקשר בין חרדה, כגורם סיכון, להתפתחות מחלת לב איסכמית בעתיד, לא הגיעו למסקנות ברורות (התוצאות מנוגדות ואפילו בחלק מהעבודות חרדה נמצאה כגורם מגן בפני היווצרות מחלת לב איסכמית). תסמונת חרדה כללית (GAD) היא שכיחה למדי וניתנת לטיפול, ולכן יכולה לשמש כגורם סיכון הניתן להשפעה במחקר.
רקע
במחקר קוהורט פרוספקטיבי, שבו השתתפו 1,015 מטופלים שאובחנו כסובלים ממחלת לב איסכמית יציבה, רצו החוקרים לבחון, כיצד GAD ישפיע על אירועים קרדיו-וסקולריים עתידיים, ובאיזו מידה ניתן להסביר את הקשר בהבדלי נתונים דמוגרפיים ואחרים של המשתתפים.
שיטה
המשתתפים עברו ריאיון בסיסי שבו נמסרו הנתונים הסוציו-דמוגרפיים שלהם, ושבו נשאלו גם על הרגלי חיים, תזונה, פעילות גופנית, עישון וכו', ענו על שאלונים ממוחשבים לגילוי GAD, ולגילוי מקרי דיכאון רבא (MDD). נלקחו להם בדיקות דם לשומנים, רמתCRP וחומצת אומגה 3 וסרוטונין, נעשה איסוף שתן 24 שעות לרמת נוראפינפרין וקורטיזון והוצמד להם מוניטור 24 שעות, הם ביצעו מבחן מאמץ ואקו לב במנוחה ובמאמץ.
בהמשך נעשה מעקב טלפוני שנתי אחרי מטופלים אלו במהלך כ-7 שנים (ויותר). נעשה בירור אם קרה להם אירוע קרדיו-וסקולרי הכולל: התקף לב, שבץ מוחי, אי ספיקת לב, TIA ומוות. אירועים אלו אומתו ע"י קבלת גיליון החולה מבית החולים המתאים.
תוצאות
מבין 1,015 המשתתפים התאימו 106 (10.4%) לקריטריונים של GAD בשנה האחרונה. בהשוואה למשתתפים שלא סבלו מ-GAD, הרי שהסובלים מתסמונת החרדה הכללית נטו להיות יותר נשים, צעירים יותר ורבים יותר עם אבחנה נוספת של MDD. הם גם נטו לעשן יותר, עשו פחות פעילות גופנית, ולקחו תרופות רבות יותר ובעיקר מעכבי ACE, נוגדי חרדה ודיכאון. עם זאת, ההיצמדות (Adherence) לתרופות היה ירוד יותר אצלם.
במהלך התקופה של המחקר היו 371 אירועים קרדיו-וסקולריים. שכיחות האירועים השנתית, מותאם גיל, בקרב קבוצת ה-GAD היה 9.6% ומבין הקבוצה שלא סבלו מ-GAD 6.6% (p=0.03). כשהוציאו את הקבוצה של מי שסבלו גם מ-MDD, נמצא ששיעור האירועים השנתי בקרב הסובלים מ-GAD היה 9.2% ובקרב השאר 6.9% (p=0.39).
גורמי תיווך שנמצאו כיכולים להשפיע לרעה היו מין זכר, תפקוד חדר שמאל, יכולת פעילות גופנית, מצבים קומורבידיים אחרים, שימוש בתרופות מסוג מעכבי ACE ונוגדי דיכאון והיענות ירודה לטיפולים תרופתיים וכן רמת CRP. גורמים שלא שינו את
ה-Effect Size ל-GAD ביותר מ-5% היו: הימצאות MDD, שימוש ב-SSRI, שימוש בנוגדי חרדה, מסת גוף, עישון, רמת סרוטונין, חומצת אומגה 3 ורמת נוראפינפרין וקורטיזון בשתן.
כאשר עשו התאמה למין זכר, למצבים קומורבידיים נוספים, חומרת מחלת הלב ושימוש בתרופות, עדיין GAD נשאר קשור ב-62% יותר לאירועים קרדיו-וסקולריים (p=0.01).
הערות
העבודה הנוכחית תורמת תרומה נוספת לגוף הידע הקיים בדבר הקשר שבין מצבים נפשיים לא תקינים למחלות גופניות, בכלל, ולמחלות במערכת הקרדיו-וסקולרית, בפרט. לגבי הקשר בין דיכאון למחלות לב איסכמיות, הן כגורם מסייע והן כגורם פרוגנוסטי רע, אין סימני שאלה כיום. הנושא נחקר והוכח במחקרים טובים.
לגבי האבחנות השונות ב"משפחת" החרדה, הנושא עדיין לא לגמרי ברור.
עבודה זו מספקת הוכחה נוספת לכך שלאנשים הסובלים מ-CHD יציבה ומחרדה, ובמיוחד מתסמונת חרדה כללית, יש סיכון רב יותר לחלות במחלת לב איסכמית ובמחלות במערכת הקרדיו-וסקולרית בכלל.
בעבודה זו ניסו גם למצוא את הגורמים התורמים לבעיה ולמרות "התפתלויות" סטטיסטיות שונות לא מצאו גורמי סיכון ברורים אצל חולי החרדה התורמים באופן מובהק לפתוגנזה של התופעה. הסבר מסוים נמצא בהתנהגות לשמירת הבריאות של מטופלים אלו. נראה כי הסובלים מחרדה מקפידים פחות על בריאותם הכללית, מעשנים יותר, בעלי BMI גבוה יותר, צורכים יותר תרופות, מצד אחד, ורמת היענותם לטיפול ירודה יותר, מצד שני. לדברי המחברים, כל הגורמים הללו לא מסבירים את שכיחות היתר של מחלות קרדיו-וסקולריות בקרב מטופלי GAD הסובלים ממחלת לב איסכמית יציבה.
ללא ספק, דרושים מחקרים רבים נוספים שיסבירו את הקשר בין תסמונות החרדה למחלות הקרדיו-וסקולריות, ותוצאותיהם ישליכו גם על הפרוגנוזה של מטופלים אלו בדומה למה שנעשה בקרב חולי הדיכאון.
קבצים מצורפים:
|