רפואת משפחה, בריאות הנפש ומה שביניהם
דילמות טיפוליות בטיפול בדיכאון וחרדה: השלב הבא? שיקולים בטיפול בתרופות נוגדות דיכאון
ד"ר דורון תודר
מנהל מרפאת חרדה, מרכז רפואי לבריאות הנפש, באר שבע
ארגוני בריאות רבים בעולם הצביעו על המגמה המתמשכת הקובעת כי דיכאון היא אחת המחלות המשמעותיות ביותר לבריאות הציבור על כל השלכותיה. למחלה זו השפעה ניכרת הן באופן ישיר והן ביכולתה לגרום להרעה ולהידרדרות המצב אצל חולים במחלות כרוניות אחרות.
התחלואה במחלה זו נגרמת בשתי דרכים: הדיכאון עצמו שכרוך בסבל רב ובתחלואה גופנית במקרים מסוימים וכן השפעתו של הדיכאון על המהלך והפרוגנוזה של מחלות כרוניות (כמו סוכרת ומחלות כרוניות נוספות). הגישה המקובלת בטיפול במחלה זו כיום היא טיפול בתרופות נוגדות הדיכאון, וזאת הודות ליעילותן ולבטיחותן. בכל פעם שרופא מחליט לתת למטופל תרופה, הוא מפעיל מערך שיקולים רחב שבמהותו הוא ניתן לחלוקה לשני מרכיבים עיקריים: יעילות הטיפול, מחד גיסא, וקיומן של תופעות הלוואי, מאידך גיסא. ניתן לחלק את שיקולי הרופא לשלוש רמות: משפחת התרופה, התרופה הבודדת והמינון.
משפחת התרופה
המהפכה שהתחוללה בשנות ה-90 עם הגעתה לשוק של פרוזק לא הייתה מהפכת יעילות. התרופות מהדור הישן (הטריציקליות) היו יעילות כמו התרופות המודרניות, אבל יש הבדל ניכר בשיעור ובעוצמה של תופעות הלוואי בשתי המשפחות: לתרופות מהדור הישן שיעור גבוה יותר של תופעות לוואי משמעותיות, הכוללות: פגיעות בכבד, הפרעות קצב, והסיכון האובדני שלהן היה גדול לאין שיעור יחסית לתרופות מקבוצת ה-SSRI. מכאן ששקלול הסיכון מביא לעדיפות בבחירה של התרופות ה"מודרניות" על פני התרופות ממשפחת הטריציקליות.
בחירת התרופה
כיום לרשותנו תרופות רבות. הבחירה ביניהן לעתים לא פשוטה. גם כאן שיקולי יעילות-בטיחות יכולים לבוא לעזרתנו. מרבית הקווים המנחים כיום מצביעים על כך שכל אחת מהתרופות מ"הדור החדש" עשויה לשמש כקו ראשון בטיפול בדיכאון. עם זאת, הקווים המנחים שהוגדרו על ידי משרד הבריאות הבריטי מציינים במפורש ארבע תרופות מודרניות שיש לשקול היטב את השימוש בהן על רקע האינטראקציות הבין-תרופתיות הבעייתיות שלהן (פרוזק, סרוקסט, פאבוקסיל, רמוטיב) (1).
דוגמה לכך נמצאת במחקר שהתפרסם לאחרונה ב-BMJ, שבו נבדקה ההשפעה של תרופות נוגדות דיכאון אצל נשים שקיבלו טמוקסיפין כחלק מהטיפול בסרטן השד. נמצא שסרוקסט גרם לעלייה בשיעורי התמותה מסרטן שד במידה רבה ומובהקת באופן סטטיסטי, וזאת משום שלתרופה זו אינטראקציה בין-תרופתית עם אנזימי כבד המשפעלים את טמוקסיפן (2). טמוקסיפן הוא למעשה Prodrug אשר אינו אקטיבי בזמן הבליעה ותלוי בתפקוד אנזימי הכבד לפירוקו הראשוני שמשפעל אותו. אינטרקציה זו הביאה לירידה בשפעולו של הטמוקספן, ובכך נפגעה יכולת התרופה למנוע את הישנות הגידול הסרטני. זו דוגמה ברורה לכך שגם בתוך אותה משפחת תרופות יכולים להיות פערים גדולים בין התרופות השונות בפרופיל הבטיחותי שלהן.
בחירת המינון
בשלב זה נבחרה התרופה המתאימה למטופל. אך דווקא בשלב זה אנו מבחינים בממצא פרדוקסלי. אחוז ניכר מהחולים הסובלים מדיכאון ומקבלים טיפול תרופתי, מקבלים אותו במינון נמוך מהרצוי. נראה שדווקא בשלב זה רופאים רבים מהססים לעלות את המינון של התרופה מחשש שבמינון הגבוה יופיעו יותר תופעות לוואי ובשיעורים גבוהים. מחשבה זו אינה עומדת בקנה אחד עם הממצאים. ראשית, יש לדעת שבמרבית המחקרים העדכניים, המטופלים זקוקים בממוצע למינון גבוה מהמינון הראשוני המינימלי שבד"כ ניתן להגדירו ככדור אחד של התרופה במינון הנמוך ביותר הקיים. לדוגמה, במחקר ה-STAR-D המינון הממוצע של ציפרמיל לטיפול בחולה הדיכאוני שהגיע לרמיסיה היה כ-42 מ"ג, כלומר: כפי 2 מהמינון המינימלי האפשרי. מצד שני, מחקרים רבים מדגימים שהעלאת המינון לא גרמה לשינוי מהותי בשיעור ובעוצמה של תופעות הלוואי, ואף הביא לשיפור מהותי יותר במצבם של המטופלים. לדוגמה, במאמר שפורסם לאחרונה, עלה כי חולים שהחלו טיפול בציפרלקס במינון של 10 מ"ג ליום רק 34% נזקקו לשינוי תרופתי לאחר שלושה חודשים. מבין אלה שנזקקו לשינוי תרופתי כלשהו מבין שלוש האפשרויות (העלאת המינון, החלפה לתרופה נוגדת דיכאון אחרת או חיזוק השפעת הטיפול באמצעות הוספת תרופה נוספת), נמצא כי השיפור הגדול ביותר התקבל מהעלאת המינון של ציפרלקס ל-20 מ"ג (3).
סיכום
מרבית הקווים המנחים כיום מנחים את הרופא לשקול את בחירת התרופה ובמינון המתאים לכל מטופל ומטופל על פי התכונות השונות של כל תרופה. כמו כן, כיום הגישה לטיפול בתרופות נוגדות דיכאון בחולים דיכאוניים מצביעה על חשיבות של התאמת המינונים כדי להגדיל את הסיכוי להבאת החולה לרמיסה, ולהימנע עד כמה שאפשר ממצבי התגובה החלקית.
“הסתפקות" בתגובה חלקית טומנת בחובה כמעט תמיד סיכון מוגבר לחזרת סימפטומים מהירה וכשלעצמה מהווה בעיה שכן החולה ממשיך לסבול ולתפקד באופן תת-אופטימלי בכל תחומי החיים. חשוב לזכור: המטרה המוצהרת בטיפול בדיכאון היא החלמה מהאפיזודה הדיכאונית, ואין להתפשר על פחות. עליית מינון של תרופה שהחולה כבר מקבל היא הצעד השקול והמומלץ ביותר כדי להשיג ריפוי.
Reference
1. The treatment and management of depression in adults (updated edition). Published by the British Psychological Society and the Royal College of Psychiatrists 2010
2. Kelly CM, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors and breast cancer mortality in women receiving tamoxifen: A population based cohort study. BMJ 2010;340:693
3. Sanglier T, et al. Increasing escitalopram dose is associated with fewer discontinuations than switch or combination approaches in patients initially on escitalopram 10mg. Eur Psychiatry 2010
קבצים מצורפים:
|