ילדות ומתבגרות
אל-וסת היפוטלמי תפקודי
ד"ר דבורה באומן
יו"ר החברה הישראלית לגינקולוגיה של ילדות ומתבגרות; מנהלת היחידה לגינקולוגיה של ילדות ומתבגרות, בית החולים ביקור חולים, ירושלים
מבוא
FHA (Functional Hypothalamic Amenorrhea) מוגדרת כמצב של אל וסת (שישה חודשים או יותר) בהיעדר סיבה אנטומית או אורגנית. היא מופיעה לרוב במתבגרות או בנשים צעירות. במתבגרות היא יכולה לשמש אתגר אבחנתי ביכולת להבדיל מחוסר סדירות מחזור הווסת בשנים הראשונות.
יש לזכור שכמה פרסומים מראים כי אי-הסדירות בשנים הראשונות היא סביב 45 יום בלבד.
FHA מופיעה בשלושה מצבים: במתח נפשי מוגבר, בירידה במשקל ובפעילות גופנית נמרצת. לעתים קיים שילוב של מספר גורמים.
בבסיס התופעה יש דיכוי והפרעה בהפרשה הפעימתית של GnRH. במקביל מתרחשת הפרעה בתפקוד צירים הורמונליים נוספים הנמצאים תחת בקרה היפוטלמית: פעילות יתר של הציר Hypothalamic-Pitutary-Adrenal הגורמת להפרשה מוגברת של CRH קורטיזול ואנדורפינים; והפרעה בציר Hypothalamic-Pitutary-Thyroid המתבטאת במצב המצוי במחלות כרוניות "Euthyroid Sick" (T3 נמוך) .ברוב המקרים נצפים חסר אנרגטי ורמות Leptin נמוכות.
התוצאה של כל השינויים ב- FHA מביאה למצב של היפואסטרוגניזם, העלול לפגוע בהשגת מסת עצם מרבית.
אבחנה
איגוד רופאי הנשים והילדים בארה"ב (ACOG ,AAP) המליץ להתייחס למחזור הווסת כסימן חיוני (Vital Sign) נוכח חשיבות רמת האסטרוגן על הבריאות הכללית.
FHA, יחד עם היריון ו-PCO, הוא הסיבה המובילה לאל וסת שניוני.
חשוב לזכור ש FHA- היא אבחנה שבשלילה:
* יש לשאול את הנערה על שינויים בהרגלי אכילה, כולל: הקאות יזומות או שימוש במשלשלים, שינוי במשקל ולחץ נפשי. נמצא שבנות הנוהגות להקיא כדי לשמור על משקל, גם אם זה נעשה לעתים רחוקות, נמצאות בסיכון של 60% יותר למחזור בלתי סדיר בהשוואה לאלו שאינן מקיאות. קיים שאלון המכיל 26 שאלות והוא מאפשר הערכה של הרגלי אכילה. חשוב לשלול סיבות אחרות לאל וסת היפוטלמי, כגון: הפרעות הורמונליות, מחלות נפש, נטילת תרופת וכו'. בקרב מטופלות בתרופות אנטי-פסיכוטיות 50% מפתחות אי-סדירות במחזור הווסת ו-12% מפתחות אל וסת. תרופות אלו מתחרות על קולטני Dopamine. ירידה ברמת Dopamine מחלישה את הדיכוי על הפרשת Prolactin , מה שמגביר את רמתו ומביא להפרעה בשחרור GnRH.
* בבדיקה גופנית יש לשים לב לסימנים המרמזים על סיבות אחרות, כגון: PCO, סימנים אופיינים למחלת האנורקסיה וכו'. הגניטליה יכולה להיראות אטרופית יחסית, בהשפעת היפואסטרוגניזם.
* בדיקות המעבדה הנדרשות הן אלה: תבחין היריון, Thyrotropin , Free Thyroxin – לשלילת הפרעה בבלוטת התריס, PRL, FSH – להערכת הציר השחלתי
ו-Free Testosterone , DHEAS לשלילת היפראנדרוגניזם. ספ"ד ובדיקות ביכימיה בסיסיות חשובות כדי לשלול מחלה כרונית הגורמת לאל וסת. מטופלות שלהן FHA מדגימות לרוב פרופיל הורמונלי הכולל: אסטרוגן נמוך ו-FSH ,LH נמוכים עד תקינים. עם זאת, כדי להבדיל תופעה זו מאי"ס שחלתית מספיק לבדוק רק את FSH. בדיקת אסטרוגן בדם היא מדד רגעי של רמת ההורמון, ומשמשת מדד בלתי מספק. לעומת זאת מתן Medroxyprogesterone Acetate 10 מ"ג לעשרה ימים והופעת דימום לאחר הפסקתו מעידה על ריכוז אסטרוגן מספק.
* בדיקות דימות: אין צורך ב-MRI של המוח, אולם חשוב לבצעו במקרים שבהם קיים חשד לתהליך מוחי המתבטא בהקאות (לא יזומות), בכאבי ראש, בהפרעות ראייה וכד'.
גישה טיפולית
* שמירה על תזונה מאוזנת התואמת את רמת הפעילות הגופנית יכולה לחדש את מחזור הווסת. היות ש- FHAשכיחה בקרב ספורטאיות צעירות, איגוד רופאי הספורט האמריקאי ממליץ על יצירת חוזה עם בנות אלו, המחייב אותן לשמור על כללי תזונה, על משקל ועל סימנים המודינמיים כתנאי להמשך השתתפות בתחרות. קרוב לוודאי שריכוז שומן מינימלי נדרש כדי לאפשר חזרת הווסת. עבודות הראו שב-86% מהבנות הסובלות מאל וסת על רקע הפרעות אכילה, חידוש מחזור הווסת נצפה רק כאשר הגיעו ל-91.6+9.1% מהמשקל האידיאלי, וזאת לאחר חצי שנה מהשגת משקל זה. המשקל הנדרש לחידוש הווסת נמצא ב-2 ק"ג יותר מאשר המשקל שבו הוא פסק. עם זאת חלק מהעבודות לא מצאו הבדל במדד BMI בין הבנות שהייתה להן התחדשות של מחזור הווסת לעומת אלו שנותרו באל וסת.
קיימת חוסר בהירות באשר ליעילות תכנית המכוונת לשמור על תזונה ביחס לרמת פעילות גופנית. מחקר קטן הראה שצריכה של יותר מ-30kcal /kg fat-free body mass/d מעלה את הסיכוי להשבת הווסת. נראה שגורם חשוב הנו אחוז השומנים בתזונה היומית, שנמצא נמוך יותר בקרב מתעמלות הסובלות מאל וסת – 16.3%, לעומת אצל אלו שלהן מחזור וסת סדיר – 31.6%.
* בנות שלהן FHA מדגימות קווי אופי של הישגיות, של פרפקציוניזם, של חוויות שליליות בילדות, של חשיפה לאירועים מלחיצים, של צורך לרצות ושל נטייה להפרעות אכילה. הורדת הלחץ הנפשי הוא גורם מעודד בחידוש מחזור הווסת. בעבודות השוואתיות, צעירות שלהן FHA במשקל תקין ללא הפרעה נפשית מוגדרת, שקיבלו טיפול קוגניטיבי התנהגותי
(CBT – Cognitive Behavioral Therapy) במשך 20 שבועות, חוו חזרת וסת ב-87.5% לעומת אלו ללא טיפול – 25.0%.
* מצב היפואסטרוגניזם ממושך בגיל ההתבגרות מוביל לכמה הפרעות, החשובה שבהן – השגת מסת עצם נמוכה. מתן גלולות או טיפול הורמונלי חליפי בבנות הסובלות מאל וסת על רקע הפרעות אכילה לא הוכיח שיפור משמעותי במסת העצם הסופית. דיווח ממחקר אחד מעיד על יעילות מסוימת בטיפול הורמונלי משולב עם הורמון גדילה. בטיחות שימוש בביפוספונטים בגיל זה טרם הובהרה. יש להקפיד לצרוך סידן ( (1300 mg/dוויטמין D
(400-1000IU/d) במינונים המומלצים. בצעירות המעוניינות להשיג היריון,טיפול באמצעות Pulsatile GnRH Therapy הדגים ביוץ ב-97%-93% מן המטופלות.
* טיפולים ניסיוניים, כגון שימוש ב-Leptin וב-Opioid Antagonists, הדגימו חזרת הווסת
ב-55%-37% מן הנשים שלהן FHA. לא ברורה בטיחות טיפול זה במתבגרות.
סיכום
אבחנה של FHA מבוססת על תשאול מכוון, על בדיקות ביוכימיות בסיסיות ועל שלילת מחלות כרוניות.
מבחן Progestine Challenge מאפשר להעריך את רמת האסטרוגן. שימוש בבדיקות דימות כולל מדידת צפיפות עצם בהיפואסטרוגניזם ממושך ו-MRI במקרי חשד של תהליך מוחי.
לאחר שלילת סיבות אחרות לאל וסת יש לשים את הדגש על שינוי תזונתי ועל התאמת'הגבלת פעילות גופנית. אין לטפל באמצעות גלולות כדי לשפר את מצב העצם.
הניסיון הקליני מלמד שגישה משולבת, התומכת בצד הרפואי, התזונתי והנפשי של הצעירה, מביאה להצלחה רבה יותר.
דיון
רובנו פוגשים במתבגרות או בנשים צעירות הסובלות מאל וסת שניוני, אף שכל הסימנים והבדיקות תקינות. מקרים אלו מאתגרים ומשמשים דילמה אבחנתית וטיפולית.
המאמר שלעיל שופך קצת אור על בעיה סבוכה זו.
FHA (Functional Hypothalamic Amenorrhea) מאופיינת בדיכוי היפוטלמי, המתבטא בהפרשה פעימתית לקויה'נמוכה של GnRH (שאותו אנחנו לא בודקים) וברמות תקינות כמעט של הורמוני הציר האחרים (שאותם אנחנו בודקים). התוצאה הסופית הנה היפואסטרוגניזם מתמשך. קרוב לוודאי שנוירוטרנזמיטורים של CNS, כגון: Leptin – הקשור במאגרי שומן, CRH – הקשור בתגובה למתח נפשי ואחרים, מעורבים בדיכוי הפרשת GnRH.
FHA הוא הסיבה המובילה לאל וסת שניוני, ושכיחותה מוערכת בעד 48%.
האבחנה מתבצעת לאחר שלילת סיבות אחרות לאל וסת שניוני, בעיקר PCO, ובמתבגרות צעירות גם חוסר בשלות הציר (אצל >90% מהמתבגרות האוליגומנוראה הנה פחות מ-60 יום).
חשוב לציין שקיימת חוסר הסכמה באשר להגדרת התופעה, אולם הכול מציינים שקיים שילוב של גורמים: מתח נפשי מוגבר וחוסר התאמה בין צריכת הקלוריות לבין הוצאתן, כלומר מאזן אנרגטי שלילי. עם זאת לחלק מן המטופלות אין היסטוריה של ירידה במשקל ו-BMI הוא בטווח התקין.
הביטוי הבולט ביותר הוא מצב של היפואסטרוגניזם. הוא עלול לפגוע במערכות השונות באופן הפיך, אולם הפגיעה בעצם עלולה להיות בלתי הפיכה, היות שגיל ההתבגרות הנו זמן קריטי כדי להשיג מסת עצם מרבית. רמות אסטרוגן ניתנות להערכה על ידי מדידת עובי רירית הרחם באולטרה-סאונד ועל ידי תגובה למבחן פרוגסטרון. לרוע המזל טיפול אסטרוגן לא נמצא יעיל במניעת פגיעה בעצם.
נוכח מורכבות ההפרעה, טיפול משולב המערב גישה רפואית, פסיכולוגית ותזונתית הנו המתאים ביותר במקרים אלו.
קבצים מצורפים:
|