בריאות האישה בקהילה
היענות לטיפול באוסטאופורוזיס – מה חשוב?
פרופ' ברי קפלן
חבר הוועד המנהל, העמותה הישראלית לאוסטאופורוזיס; יו"ר האגודה הישראלית לגיל המעבר
מניעת שברים עקב חולשת עצמות הנובעת מאוסטאופורוזיס מחייבת טיפול ארוך טווח, ועל כן נדרש מן החולים להתמיד במשטר הטיפול. גורמים רבים משפיעים על ההחלטה להתחיל טיפול באוסטאופורוזיס ולהתמיד בו. היעדר התמדה והיעדר ציות להוראות הרפואיות הם אחד הגורמים העיקריים לכישלון טיפולי. המשמעות הרפואית של אותו כישלון טיפולי יכולה לבוא לידי ביטוי בהשפעה מועטה או בהשפעה חמורה, בהתאם לחומרת המחלה ולאופי הטיפול. היעדר התמדה טיפולית היא בעיה ידועה בכל אותן המחלות הנקראות "מחלות שקטות", שאינן באות לידי ביטוי עד לרגע המשבר, בדומה ליתר לחץ דם. המשבר במקרה שלנו הוא שבר אוסטאופורוטי, על כל המשמעויות הנובעות משבר שכזה.
מחקר שערכו בארץ קופת חולים מכבי והמרכז הרפואי שיבא הדגים חוסר התמדה בטיפולים המונעים פירוק עצם. במחקר השתתפו 4,448 נשים שטופלו בביספוספונטים, ולאחר שבעה חודשים שיעור ההתמדה הממוצע היה 53%. אמנם טיפול שבועי במקום טיפול יומי הראה יתר התמדה, אולם ההתמדה הייתה עדיין ברמה תת-אופטימלית.
במחקר שפורסם לאחרונה בחנו ברסק-לינדמן וחב' עד כמה הבינו מטופלים את תוצאות האבחנה שלהם בבדיקת צפיפות עצם (Dual-Energy X-Ray Absorptiometry) ואת אמונותיהם בהשפעות הטיפול, כדי לאמוד את ההשפעה שיש להבנה זו על החלטתם להתחיל טיפול באוסטאופורוזיס ולהמשיך בו לאורך זמן. המחקר כלל 1,000 גברים ונשים, והם הופנו לסריקת צפיפות עצם על ידי רופא המשפחה לפי הקווים המנחים המקומיים במהלך תקופה של 14 חודשים. את כל ההפניות בחן אנדוקרינולוג, כדי לקבוע אם המטופלים ענו על אמות המידה להפניה. לא הוצאו מטופלים מן המחקר.
גורמי סיכון, היסטוריה רפואית, צריכת אלכוהול והיסטוריית עישון הוערכו באמצעות שאלון שעליו השיבו המטופלים בבדיקת צפיפות העצם. מומחה לאוסטאופורוזיס בחן את תוצאות בדיקת צפיפות העצם ואת פרופיל גורמי הסיכון, והכניס את הנתונים האלה לבסיס נתונים לאבחנת מטופלים על סמך תוצאת T הנמוכה ביותר של צוואר עצם הירך ושל עמוד השדרה המותני הקדמי/אחורי, ועל סמך נוכחות שברים באנרגיה נמוכה, לפי החלוקה הזו:
* אוסטאופרוטי (ערכי ניקוד T קטן או שווה ל-2.5 ו/או שבר אנרגיה נמוכה אחד או יותר בהתעלם מניקוד T), או;
* אוסטאופני (ערכי ניקוד T בין 2.5- לבין -1 SD), או;
* נורמלי (ערכי ניקוד T מעל -1 SD).
על סמך האבחנה הזו נשלחו למטופלים מכתבי יידוע רגילים, ומידע זהה הועבר בצורה אלקטרונית לרופא המשפחה המפנה. המכתבים כללו את האבחנה וכן המלצות אישיות לטיפול ולאורח חיים. לכל המטופלים הומלץ לדון בתוצאות עם רופא המשפחה שלהם, ולאלה שאובחן אצלם אוסטאופורוזיס הומלץ לדבר עם רופא המשפחה כדי להתחיל בטיפול. התהליך לא כלל כל מגע אישי בין המטופל לבין המומחה לאוסטאופורוזיס. שנה לאחר מכן נשלח בדואר לכל המטופלים שאלון אמריקני על תוצאות בדיקת צפיפות העצם, על המצב הבריאותי, על המעקב אצל הרופא המפנה ועל טיפול באוסטאופורוזיס בהווה ובעבר. כמו כן, אם הם הפסיקו את הטיפול התרופתי, נשאלו המטופלים מדוע עשו זאת. נוסף על כך, נמדדו תפיסותיהם של המטופלים בנוגע לטיפול התרופתי באוסטאופורוזיס.
מתוך 1,000 המטופלים שעברו סריקות צפיפות עצם, 717 (72%) ענו על השאלון. המתאם בין תוצאות הבדיקה שעליהן דיווחו המטופלים לבין התוצאות הממשיות היה טוב מאוד (k=0.83). מתוך המטופלים הסובלים מאוסטאופורוזיס ומאוסטאופניה 80% דיווחו נכונה על האבחנה, ומטופלים שלהם צפיפות מינרלים נורמלית בעצם דיווחו על האבחנה הנכונה ב-86% מכל המקרים. מבין המטופלים שהשיבו לשאלון, שדיווחו על אבחנה נכונה של בדיקת צפיפות עצם ושקיבלו המלצות לטיפול, 83% התחילו בטיפול. מבין המטופלים שהתחילו בטיפול, 89% התמידו בו גם שנה לאחר מכן. המטופלים שהבינו טוב יותר את יתרונות הטיפול נטו יותר להתחיל בטיפול (יחס הסתברות [OR – Odds Ratio] 1.4; רווח בר-סמך
[CI - Confidence Interval] 1.1 – 1.9; p=0.0006) ולהתמיד בטיפול אחרי שנה
(OR 1.8; 95% CI 1.2-2.7; p=0.006). המחברים כתבו לסיכום, שניתן לשפר את ההבנה של המטופלים על האבחנה דרך העברת תוצאות האבחנה בכתב. הדבר משפר בהחלט את הטיפול באוסטאופורוזיס ואת מניעתו.
התמדה בטיפול באוסטאופורוזיס עודנה נמוכה, והיא פוחתת במידה ניכרת במהלך החודשים הראשונים אחרי התחלת הטיפול. ההחלטה הסופית להתחיל בטיפול ולהתמיד בו היא בעיקרה החלטת המטופל. הועלתה השערה כי ההחלטה הזו, במקרה של אוסטאופורוזיס, מושפעת במידה ניכרת מנגישותה של אבחנה דרך בדיקת צפיפות עצם, מפירוש הולם של התוצאות ומאמונתו של המטופל ביעילות הטיפול.
ההשפעה של הבנה עצמית נכונה של תוצאות בדיקת צפיפות עצם על קבלת טיפול תהיה תלויה במידה רבה ברמת המידע וההשכלה של המטופל. במחקר זה ייתכן שהתוצאות הושפעו מהטיית בחירה, כיוון שהמטופלים הופנו למרכז המתמחה באבחנת אוסטאופורוזיס. נוסף על כך, המטופלים היו משכילים, עובדה התומכת בתפיסה פוטנציאלית טובה יותר של התוצאות. עם זאת, ההבנה הבסיסית הזו יכולה להשתפר אם הרופא והמטופל מדברים ביניהם ודנים בתוצאות, וכן אם יש צורך להתחיל בטיפול ולהתמיד בו. יש לצפות לפירוש עצמי טוב יותר אם דוחות בדיקת צפיפות עצם בכתב יכללו הסבר של משמעות התוצאות האישיות ויציעו טיפול במקרים המצריכים זאת, על סמך רמת הסיכון בשברים של האדם.
מערכות בריאות צריכות לספק אפשרות לאבחון מוקדם בבדיקת צפיפות עצם, ועל סמך תוצאות אבחון אלה עליהן להציע אפשרויות טיפול מותאמות אישית לכל אדם, על פי רמת הסיכון מצד אחד, ובהתאם למדיניות הבריאות המקומית מצד שני. היעדר הבנה של מטופלים בכל הנוגע למחלתם עלול ליצור תפיסה מוטעית שלפיה הם אינם זקוקים לטיפול, בעיקר במקרים א-סימפטומטיים. מצב זה עלול להטיל בהם ספק בצורך האמתי להתחיל בטיפול ולהתמיד בו כדי להשיג ממנו את היתרונות הצפויים. גם ממחקרים אחרים עולה שכדי לשפר את ההיענות לטיפולים חייבים טיפולים אלה להיות מוכוונים למטופלים.
אוסטאופורוזיס, במקרים רבים, הנה מחלה א-סימפטומטית. ניתן להבין, על רקע זה, את הבעיה בהיענות לטיפול התרופתי, בעיקר כאשר קיים קושי בנטילת התרופות. ראינו במחקר הישראלי שפורסם ב-IMA ב-2008 על ידי קרטס וחב' שטיפול אחת לשבוע, להבדיל מטיפול יומי, הגדיל את ההתמדה בנטילת הטיפול. מכאן ניתן להסיק שטיפול חד-שבועי, חד-חודשי, תלת-חודשי או שנתי עשוי להגדיל את ההתמדה בנטילת התרופות, ובכך למנוע את התוצאות החמורות של "המחלה השקטה" ושל שברים אוסטאופורוטיים.
קבצים מצורפים:
|