אנדוסקופיה
לפרוסקופיה ומדד מסת הגוף: ישימות הפעולה והתוצאות בנשים שמנות המטופלות בשל מחלות גינקולוגיות
ד"ר מיכל קובו
פרופ' אברהם גולן
השיטה המקובלת להעריך עודף משקל היא באמצעות חישוב אינדקס מסת הגוף (BMI), המתקבלת על ידי חילוק משקל הגוף (ק"ג) בגובה2 (מטר בריבוע). עודף משקל מוגדר כאשר אינדקס מסת הגוף הוא בטווח של 25- 29.9 ק"ג/מ2, והשמנה מוגדרת כאשר הערך הוא יותר מ-30 ק"ג/מ2.
בשלושת העשורים האחרונים שכיחות ההשמנה בעולם כולו נמצאת במגמת עלייה. נשים שמנות סובלות מתחלואה מוגברת הכוללת: יתר לחץ דם, מחלות לב איסכמיות, שבץ, סוכרת, הפרעות נשימה (אפניאה לילית) בעיות מפרקים ומחלות ממאירות (כגון סרטן רירית הרחם, סרטן המעי וסרטן השד). נוסף על אלו, השמנה היא גורם סיכון לסיבוכים ניתוחיים. המנתחים ניצבים כיום בפני אתגר ייחודי, קליני וטכני אצל החולות השמנות. הבחירה בניתוחים לפרוסקופיים אצל חולים שמנים הנה מועדפת בשל שיעור סיבוכים גבוה יותר המלווה ניתוחי פתיחת בטן, כגון: אטלקטזיס, טרומבוזיס בכלי הדם, אילאוס וכמובן קושי בהחלמה של צלקת ניתוח גדולה ושכיחות גבוהה לזיהומים, בייחוד אם גם סוכרת נלווית להשמנה. כיוון שקיים מידע מועט בנוגע לסיכון הנלווה לניתוחים לפרוסקופיים בקרב נשים שמנות, בדקו מחברי המחקר מאיטליה אם קיים קשר בין מסת אינדקס הגוף למשך הניתוח הלפרוסקופי על סוגיו השונים ולסיבוכים סביב הניתוח.
המחקר הוא מסוגCase-Control ובמהלכו נאספו נתונים מ-503 נשים שעברו ניתוח לפרוסקופי. זוהו ארבע התוויות עיקריות לניתוח הלפרוסקופי: רחם שרירני, מסה טפולתית שפירה, אנדומטריוזיס אגנית/שחלתית וסרטן רירית הרחם (שלב I). נעשתה חלוקה לפי BMI של המטופלות על פי קריטריוני WHO: מטופלות הסובלות מתת-משקל (BMI<18.5 kg/m2), מטופלות במשקל תקין (BMI 18.5-24.9 kg/m2), מטופלות הסובלות מעודף משקל (BMI25-29.9 kg/m2) ומטופלות שמנות (BMI ≥30 kg/m2) בכל אחת מההתוויות הניתוחיות שונות. קבוצת המטופלות בעלות המשקל התקין נחשבו לקבוצת הביקורת של המחקר.
בעבודה לא נמצאו הבדלים דמוגרפיים או הבדלים בהיסטוריה הרפואית או בהיסטוריה הניתוחית בקרב הנשים בקבוצות המשקל השונות. לא היה מעבר ללפרוטומיה אפילו באחד מהמקרים. לא היה הבדל במשך הניתוח בכל ההתוויות השפירות, אבל אצל נשים שמנות הסובלות מסרטן רירית הרחם, כריתת בלוטות הלימפה האגניות ארכה זמן רב יותר בהשוואה לקבוצת הביקורת, (נשים בעלות משקל תקין): 122±47 דקות לעומת 65±21 דקות. שיעור הסיבוכים החמורים בקרב המנותחות היה קטן (0.01%), וכלל צורך במתן דם, פגיעה אורטרלית ולימפוצלה. לא היה הבדל במשך האשפוז בקרב המטופלות.
דיון
הניתוח הלפרוסקופי נחשב בעבר מסובך יותר ואפילו בלתי-אפשרי אצל נשים שמנות. אסור לשכוח את ההיבט ההרדמתי בניתוחים כאלה. במהלך הלפרוסקופיה, ניפוח החלל הפריטונאלי בגז גורם להזזה צפאלית של הדיאפרגמה, לירידה בנפחי הריאות, לירידה בהיענות הריאתית, לעלייה בתנגודת ולעלייה בלחץ האינספירטורי. נשים שמנות העוברות ניתוח לפרוסקופי נמצאות בסיכון מוגבר לפתח אטלקטזיס ריאתי וחמצון ריאתי ירוד. נוסף על כך, תנוחת הטרנאדלבורג, שהיא הכרחית לצורך הניתוח הלפרוסקופי, גורמת אף היא לירידה בתפקוד הריאה, לירידה בהחזר הוורידי ללב ולירידה בתפקוד הלב. כל השינויים הפיזיולוגיים הללו נסבלים יותר אצל נשים בריאות בעלות משקל גוף תקין, אבל יכולים לגרום לאי-יציבות המודינמית בנשים חולות ו/או שמנות. למרות כל אלו, נעשים היום ניתוחים לפרוסקופיים בנשים שמנות.
מתברר שלאינדקס מסת הגוף אין השפעה ממשית על משך הניתוח או על סיבוכים נלווים במצבים שפירים. למשל, בניתוחי שרירנים רחמיים, הגורם המכריע על משך הניתוח היה מספר השרירנים וקוטרם, ובניתוחים בשל אנדומטריוזיס אגנית הגורם המכריע למשך הניתוח היה חמרת המחלה. הגישה הלפרוסקופית לטיפול בסרטן רירית הרחם כבשה את מקומה בעשור האחרון, וכיום ברור שניתוח לפרוסקופי במצב זה הנו בטוח, אם מבצעים אותו מנתחים מנוסים. לאחרונה התברר כי גם בקרב נשים שמנות הסובלות מסרטן רירית הרחם הגישה הלפרוסקופית היא המועדפת. אמנם בעבודה הנוכחית הודגם כי משך הניתוח במצב זה היה ארוך יותר בנשים שמנות, אך יש מחקרים אחרים שהראו כי משך הניתוח לא הושפע ממסת אינדקס הגוף.
לסיכום, נראה כי שיעור התחלואה בקרב נשים שמנות העוברות ניתוח לפרוסקופי אינו גבוה משיעור התחלואה בנשים בעלות משקל גוף תקין באותו מצב.
קבצים מצורפים:
|