אנדוסקופיה
הערכה גינקולוגית בשל פנוימוטורקס קטמניאלי הקשור באנדומטריוזיס
ד"ר מיכל קובו
פרופ' אברהם גולן
נגעים אנדומטריאליים בבית החזה (ביהח"ז) הנם נדירים. מצב כזה של אנדומטריוזיס בביהח"ז מתאפיין בהופעה של פנוימוטורקס, של המופטיזיס, של המוטורקס ושל קשריות אנדומטריאליות הקשורים עם הווסת (Menstruation = Catamenial). פנוימוטורקס קטמניאלי תיארו לראשונה ב-1958 Maurer וחב' בטוקיו, יפן. אמנם פנוימוטורקס קטמניאלי קשור גם בנגעים אנדומטריאליים באגן, אך לרוב הטיפול במצבים כאלה מתקיים במחלקות לכירורגיה של ביהח"ז, ולעתים הערכה גינקולוגית לא מתבצעת.
מטרת מחברי העבודה הנוכחית הייתה להבהיר את הפתוגנזיס של פנוימוטורקס קטמניאלי.
במהלך ארבע שנים נבדקו 11 נשים בחשד לפנוימוטורקס קטמניאלי. נשים אלו סבלו מאירועים חוזרים/חודשיים של פנוימוטורקס או פיתחו פנוימוטורקס במהלך הווסת. המטופלות עברו טורקוסקופיה (Thoracoscopy) ובהמשך הסרה כירורגית של הלזיות הדיאפרגמטיות. כמו כן בוצעה הערכה גינקולוגית, והיא כללה בדיקה גינקולוגית, לפרוסקופיה או אולטרה-סאונד ו-MRI.
בקרב המטופלות, הגיל הממוצע שבו הופיע פנוימוטורקס קטמניאלי לראשונה היה 40 שנים. ממוצע גיל המנרך שלהן היה 14 שנים, ורק 5 נשים לא הרו מעולם.
אצל המטופלות תוארו 38 אירועים של פנוימוטורקס, כולם בצד הימני, ואצל מרביתן (63%) הפנוימוטורקס הראשוני היה גדול, כלומר הצריך התערבות כירורגית. לרוב (58%) הפנוימוטורקס התרחש בעת הווסת, שליש מהמקרים בשלב הפוליקולרי של הווסת והמיעוט בשלב הלוטלי. לאחר ביצוע הטורקוסקופיה למניעת הישנות של הפנוימוטורקס החלו המטופלות בטיפול בגלולות למניעת היריון. הישנות האירועים פחתה משמעותית. אצל שתי מטופלות אירע פנוימוטורקס בהפסקה שבין החפיסות או בעת טיפול באגוניסט שלGnRH . כל האירועים הבאים של פנוימוטורקס דווחו כקטנים, כלומר הצריכו מתן חמצן, ונספגו עצמונית תוך טיפול בתרופות מקבוצת NSAID. בבדיקה היסטולוגית של הלזיות שאותרו על פני הדיאפרגמה במהלך הטורקוסקופיה, זוהו נגעים אנדומטריאליים במרביתן (82%). מתוך נתוני ההערכה הגינקולוגית שנאספו, נמצא כי ב-7 נשים (77%) קיימת עדות כירורגית לאנדומטריוזיס אגנית.
דיון
שכיחות אנדומטריוזיס בקרב נשים בגיל הפריון הנה כ-10%, מתוכן כ-12% סובלות מאנדומטריוזיס חוץ-אגנית. נוכח ממצאים אלו ברור כי שכיחות פנוימוטורקס קטמניאלי, הקשור באנדומטריוזיס, הנה נדירה במיוחד. פנוימוטורקס קטמניאלי מוגדרת כהופעת פנוימוטורקס תוך 72 שעות מתחילת הווסת. עם זאת, בדומה לתיאור המקרים בעבודה זו, דווח על מקרים של פנוימוטורקס בנוכחות אנדומטריוזיס בבית החזה שלא במהלך הווסת. נראה כי נוכחות רקמה אנדומטריאלית אקטופית בבית החזה משפיעה בהחלט על הופעת הפנוימוטורקס גם בתקופה הפולקולרית והלוטלית.
הגיל שבו שכיח למצוא אנדומטירוזיס אגני הוא סביב 29-24 שנים, בעוד שפנוימוטורקס קטמניאלי מתרחש כ-5 שנים מאוחר יותר. גורמי הסיכון המאפיינים אנדומטריוזיס אגנית כמו: גיל מנרך מוקדם, פולימנוראיה, מחזורי ווסת קצרים ונשים שלא הרו, אינם בהכרח מאפיינים אנדומטריוזיס בביהח"ז.
שכיחות אנדומטריוזיס אגנית, המלווה פנוימוטורקס קטמניאלי, היא 60%-25%. יש לזכור כי לא תמיד מתבצעת הערכה אגנית לפרוסקופית, בעת פנוימוטורקס קטמניאלי. שיעור האבחון ההיסטולוגי של נגעים אנדומטריאליים בעת הטורקוסקופיה גבוה (82%), יחסית לשיעור האבחון ההיסטולוגי בעת אנדומטריוזיס אגנית (65%).
אחת התאוריות להתפתחות אנדומטיורוזיס בבית החזה קשורה בזרימה רטרוגרדית של דם ווסתי. מבחינה אנטומית נוזל פריאטונלי נאסף מתחת לסרעפת הימנית, מצב המסביר התפתחות פנוימוטורקס קטמניאלי ברוב הגדול של המקרים (95%) בצד ימין. ייתכן שרקמה אנדומטריאלית פולשת לדיאפרגמה מצדה הפריטונלי, ובהמשך דרך פתחים קטנים שתוארו בגיד המרכזי של הדיאפרגמה אל בית החזה. קיימים כנראה מנגנונים אחרים להתפתחות אנדומטריוזיס בבית החזה, נוכח העובדה שתוארו מקרים של נגעים אנדומטריאליים בפרנכימה הריאתית ללא נגעים אנדומטריאליים על פני הדיאפרגמה.
טיפול משולב באנדומטריוזיס של בית החזה, (בדומה לאנדומטריוזיס אגנית) הוא המועדף. טיפול כירורגי, טורקוסקופיה והסרה של הלזיות, עם טיפול הורמונלי (גלולות), מפחית משמעותית את הישנות מקרי הפנוימוטורקס ואת חומרתם. דרגת חשד גבוהה לפנוימוטורקס קטמניאלי על ידי רופאי בית החזה ושילוב של הערכה גינקולוגית, ישפרו לעין ערוך את הטיפול בנשים אלו.
קבצים מצורפים:
|