ראומטולוגיה - סוגיות נבחרות בקשר שבין צינית וברות או האם יין לבן גורם לפודגרה?

צינית (Gout) היא מחלת המפרקים הנפוצה ביותר באדם. תיאורים ראשונים של המחלה מופיעים אצל היפוקראטס ובני דורו במאה החמישית לפני הספירה. הקשר בין ברות (דיאטה) לצינית היה מוכר להיפוקראטס וגלן שהמליצו על שתייה מתונה של יין ומי שעורה (משקה לא אלכוהולי).
הקשר בין השמנה, שתייה מופרזת של משקאות אלכוהוליים ומאכלים מסוימים לצינית, מוכר היטב מאות שנים. לאחרונה התפרסמו מספר מחקרים השופכים אור חדש על תצפיות ישנות ומוסיפים מידע חדש על הקשר בין ברות לצינית.
בסקירה זו אנסה לסכם את החידושים בתחום זה , תוך שימת דגש על מידע המבוסס על המחקרים האחרונים בתחום. מכיוון שהקשר בין רמות חומצת השתן לצינית מוכר היטב, יידונו שניהם. רוב המחקרים בנושא נעשו על־ידי Choi ופורסמו בשנים האחרונות.

השמנה
הקשר בין השמנה לצינית מוכר שנים רבות ונתמך בתצפיות מדעיות. לאחרונה התפרסם מאמר של Choi וחב' הדן בין השאר בקשר שבין מסת הגוף (BMI) להיארעות של צינית (1). מדובר במחקר פרוספקטיבי מתמשך, העוקב אחר 52,529 גברים, רובם לבנים, החל משנת 1986. במחקר זה נמצא קשר ישיר בין ה־BMI והסיכון לפתח צינית. לבעלי מסת גוף של 35־30 היה סיכוי של פי 2.5 לפתח צינית לעומת בעלי מסת גוף של 23־21. לגברים שעלו במשקל יותר מ־14 ק"ג מאז גיל 21 היה סיכוי של פי 2.5 לפתח צינית. לעומת זאת ירידה במשקל הקטינה את הסיכוי לפתח צינית לאורך 12 שנות המעקב של המחקר. תצפיות דומות דווחו בנשים. מכאן, שאחת ההמלצות ההגיוניות לחולי צינית היא ירידה במשקל.

השפעת אלכוהול ומשקאות אלכוהוליים על רמות חומצת שתן וצינית
הקשר בין שתיית אלכוהול לצינית מוכר מאות שנים. קריקטורות של חולי צינית שותים משקאות אלכוהוליים מוכרות כבר במאות ה־18-17. היום ברור שלאלכוהול יש השפעה הן על ייצור עודף של חומצת שתן והן על עיכוב בהפרשתה בכליות (2). לאחרונה התפרסם מחקר שהשתמש בנתוני מחקר אפידמיולוגי אמריקני (NHANES III), כדי לברר את השפעת המשקאות האלכוהוליים השונים על רמות חומצת שתן (3). מחקר זה הראה קשר ברור בין כמות האלכוהול הנצרכת לרמות חומצת השתן, אך קשר זה הודגם רק לגבי שתיית בירה ומשקאות חריפים. המפתיע במחקר זה היה ששתיית יין גרמה לירידה ברמת חומצת השתן.
מחקר נוסף בדק את הקשר בין משקאות אלכוהוליים להיארעות של צינית (4). גם פה, בדומה למחקר שבדק את רמות חומצת השתן, נמצא קשר הדוק בין שתיית בירה ומשקאות חריפים לצינית, כאשר הקשר חזק יותר לגבי בירה. לא נמצא קשר בין שתיית יין לצינית.
מדוע בירה גורמת להופעת צינית יותר ממשקאות חריפים אחרים? ייתכן שהסיבה היא שבבירה יש תכולה גבוה של לתת (malt), המכיל גואנוזין, המעלה את ייצור חומצת השתן.
מכאן שניתן בהחלט להמליץ לחולי צינית על שתיית כוס אחת של יין ליום, ולהימנע ככל האפשר משתיית בירה או משקאות חריפים אחרים (אלא אם כן מדובר בבירה בלגית משובחת או בוויסקי ישן ביותר בכמויות מדודות היטב).

ברות, מוצרי חלב, ויטמין C,חומצת שתן וצינית
למרות שבמשך מאות שנים היה ברור הקשר בין אכילת מזונות עשירי פורינים, כגון פירות ים ובשר, לצינית, רק לאחרונה פורסמו מחקרים שבדקו קשר זה פרוספקטיבית (5).
במחקר שהתבסס על NHANES III, נבדקו כ־15,000 משתתפים, נשים וגברים, המייצגים אוכלוסייה אמריקנית ממוצעת. במחקר זה נמצא קשר בין צריכת דגים ובשר לעליית רמת חומצת השתן. לא נמצא קשר בין כמות החלבון בברות לבין רמת חומצת השתן.
במחקר פרוספקטיבי שבדק את הקשר בין ברות לצינית, נמצא קשר ברור בין אכילת פירות ים ובשר להיארעות של צינית (6). אותו מחקר הראה גם קשר בין צריכת מוצרי חלב דלי שומן לירידה בהיארעות של צינית. מחקר אחר הראה שצריכת מוצרי חלב דלי שומן הייתה קשורה לרמות נמוכות של חומצת שתן (7).
גם לוויטמין C יש השפעה מיטיבה על רמות חומצת השתן. במחקר מבוקר כפול סמויות נבדקה השפעת 500 מ"ג ויטמין C על רמות חומצת השתן. בקרב אלה שרמת חומצת השתן הייתה מעל 7 מ"ג%, נצפתה ירידה של 1.5 מ"ג% ברמת חומצת השתן לאחר חודשיים של טיפול (8). מעניין יהיה לראות מחקר פרוספקטיבי שיבדוק את השפעת נטילת ויטמין C על מהלך הצינית.

ומה נגיד לסובלים מפודגרה ?
לרדת במשקל זו עצה טובה לכל עת ולכל מצב.
בהתבסס על הידוע היום, ניתן לייעץ לחולים להימנע ככל האפשר מפירות ים וממאכלי בשר עשירים בפורינים, לצרוך מוצרי חלב דלי שומן ויין (בכמויות מתונות), ולהימנע ככל האפשר מבירה או משקאות אלכוהוליים.

References
1.    Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Curhan G. Obesity, weight change, hypertension, diuretic use, and risk of gout in men. Arch Intern Med 2005;165:742־748
2.    Choi HK, Mount DB, Reginato AM. Pathogenesis of gout. Ann Intern Med 2005;143:499־516
3.    Choi HK, Curhan G. Beer, liquor, and wine consumption and serum uric acid level: the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arthritis Care Res 2004;51:1023־1029
4.    Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, et al. Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospective study. Lancet 2004;363:1277־1281
5.    Choi HK, Liu S, Curhan G. Intake of purine־rich foods, protein, and dairy products and relationship to serum levels of uric acid: the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arthritis Rheum 2005;52:283־289
6.    Feskanich D, Rimm EB, Giovannucci E, et al. Reproducibility and validity of food intake measurements from a semiquantitative food frequency questionnaire. J Am Diet Assoc 1993;93:790־796
7.    Lin KC, Lin HY, Chou P. The interaction between uric acid level and other risk factors on the development of gout among asymptomatic hyperuricemia men in a prospective study. J Rheumatol 2000;27:1501־1505
8.    Huang HY, Appel LJ, Choi MJ, et al. The effects of vitamin C supplementation on serum concentrations of uric acid. Arthritis Rheum 2005;52:1843־1847