אולטרה-סאונד
שיא מהירות הזרימה הסיסטולית ב-MCA: מדד חדש בהערכת עוברים עם הפרעה בגדילה התוך רחמית
ד"ר ישראל מייזנר - מנהל היחידה לאולטרה-סאונד נשים, בית חולים לנשים ע"ש הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה
ד"ר נטע אייזנברג - בית חולים לנשים ע"ש הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה
Middle Cerebelar Artery Peak Systolic Velocity: a New Doppler Parameter in the Assessment of Growth-Restricted Fetuses
Nari G, Hanif F, Kruger M, et al. Treadwell Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29:310-316
בעוברים הסובלים מהפרעה בגדילה התוך רחמית (IUGR) בשל אי ספיקה שלייתית, חלה חלוקה מחדש של זרימת הדם מהפריפריה למוח. שינויים אלו ניתנים להדגמה באמצעות דופלר אולטרה-סאונד, ומאפשרים מעקב אחר מידת החומרה של ה-IUGR.
כלי הדם הנבדקים הם:
1.עורק הטבור (UA) שבו נמדדים ה-PIי (Pulsatility Index) ושיא הזרימה הדיאסטולית. בעוברים עם IUGR ה-PI נוטה לעלות, וחסר או היפוך של הזרימה הדיסאטולית (ARED) מהווים מדד להחמרה של ה-IUGR.
2. ה-MCAי (Middle Cerebelar Artery) שבו נמדד ה-PI שנוטה לרדת ביחס ישיר לחומרת ה-IUGR כתוצאה מעלייה בתפוקת הלב ובצמיגות הדם של העובר. כמו כן ניתן למדוד את שיא מהירות הזרימה הסיסטולית של ה-MCA) MCA-PSV) המהווה מדד שבו אנו משתמשים להערכת עוברים עם אנמיה קשה. מחקרים קודמים הדגימו שבעוברים הסובלים מ-IUGR מדד זה נוטה לעלות.
מחקר זה בא לבדוק את היחס בין המדדים השונים שלעיל ובין היכולת לחזות תמותה פרינטאלית בקרב עוברים שסבלו מ-IUGR ובעיקר את יעילותו של ה-MCA-PSV כמדד חדש לפרוגנוזה של עוברים אלו.
שיטות וחומרים
מתוך 55 עוברים שאובחנו כסובלים מ-IUGR, נבחרו 30 עוברים עם מבנה אנטומי תקין אשר הערכת משקלם הייתה מתחת לאחוזון 3%, שמדידות ה-UA-PI שלהם היו מעל אחוזון 95% ושהערכות דופלר של ה-MCA בוצעו לפחות 8 ימים לפני לידתם/מוות עוברי. מתוך 30 עוברים אלו עברו 10 עוברים הערכות עוקבות של MCA-PI ו-MCA-PSV עד ללידה, דבר שאפשר בדיקת היחס בין שני המדדים. התינוקות יולדו במקרים שבהם היה חשד למצוקה עוברית (האטות מאוחרות בניטור העוברי או פרופיל ביופיזיקלי <4); מוות עוברי תוך רחמי או החמרה במצב האימהי/העוברי לפי שיקול הדעת הרפואי של הרופא המטפל. במקרים שבהם הערכת המשקל של העובר הייתה <500 גרם, התערבות רפואית לאחר הלידה הושארה לשיקול הדעת של ההורים.
התוצאות הפרינטאליות היו:
1.מוות עוברי: בין 20 שבועות של היריון ועד 28 ימים לאחר הלידה.
2.סיבוכים נאונטליים חמורים, כגוון IVH דרגה 4-3 או BronchoPulmonary Dysplasia.
לפי עקומת רגרסיה העריכו את היחס בין תוצאות המדידות האחרונות של MCA-PI ,MCA-PSV ו-UA-ARED ובין התוצאות הפרינטאליות שצוינו לעיל. לכל מדד נקבעה הרגישות, הספציפיות וערך הניבוי החיובי או השלילי. בשל המספר הקטן של עוברים ששרדו, בוצעו מבחנים ע“ש Fisher לשם ניתוח היחס בין ממדי הדופלר ובין התחלואה הנאונטאלית.
תוצאות
מתוך 30 העוברים שנכללו במחקר, גיל ההיריון בעת הלידה נע בין שבוע 23+1 לשבוע 32+5 במשקלי לידה שנעו בין 282 גרם ל-1,140 גרם. היו 11 מקרי תמותה פרינטאליים. התינוקות שלא שרדו היו קטנים באופן ניכר מבחינת גיל ההיריון מאלו שכן שרדו (<25 שבועות לעומת 29< שבועות). בטווח השבועות 29-25 שישה עוברים מתו (4 מתו מוות תוך רחמי ו-2 מוות נאונטלי).
ה-MCA-PSV חזה באופן המדויק ביותר את התמותה הפרינטאלית לפי רגישות של 91%, ספציפיות של 58%, ערך ניבוי חיובי של 56% וערך ניבוי שלילי של 92%.
בקרב 10 העוברים שעברו בדיקות עוקבות של ה-MCA נמצא כי מדדים אבנורמליים של MCA-PI הקדימו את ה-MCA-PSV האבנורמלי. בעוברים אלו ה-MCA-PSV עלה בהתחלה, ובשבעה מתוך עשרת העוברים הוא ירד לפני מוות עוברי או הופעה של מצוקה עוברית. לעומת זאת ה-MCA-PI לא הדגים תבנית עקבית.
דיון
מחקר זה הדגים כי ערכים גבוהים של MCA-PSV חוזים תמותה פרינטאלית ביתר דיוק לעומת ערכים נמוכים של MCA-PI. ככל שמצב ה-IUGR הלך והחמיר ערכי ה-MCA-PSV הלכו ועלו, והפכו אבנורמליים. נמצא כי מצבם של עוברים עם IUGR ותבנית אבנורמלית של MCA-PI ונורמלית של MCA-PSV היה פחות חמור לעומת אלו עם אבנורמליות בשני המדדים.
מכאן שבעוברים הסובלים מ-IUGR, השינויים והיחס בין MCA-PI ל-MCA-PSV מספקים יותר מידע קליני לעומת כל אחד ממדדים אלו לבדו.
המדד של UA-ARED היה קיים כמעט בקרב כל העוברים שנכללו במחקר, ועל כן חזה באופן פחות מדויק את מידת התמותה או התחלואה בקרב עוברים אלו לעומת
MCA-PSV. על כן, בעוברים עם IUGR ודופלר אבנורמלי של העורק הטבורי יש לשקול מדידות MCA-PSV ככלי
להערכה קלינית.
לשם כך יש לבצע מחקרים עתידיים בקבוצות מחקר גדולות יותר שיבדקו את היחס בין המדידות בכלי הדם העובריים השונים (למשל: MCA-PSV וזרימות ב-Ductus Venosus) ובין התמותה והתחלואה העוברית.
קבצים מצורפים:
|