בריאות האישה בקהילה
היסטוריה מיילדותית וטיטר של נוגדן Anti-Kell בהערכה של חומרת מחלה המוליטית של העובר
ד"ר נגה פורת - יו"ר החברה לרפואת נשים בקהילה
ד"ר שמואל לוריא - שירותי בריאות כללית, מחוז תל אביב, מרכז רפואי וולפסון, חולון
Obstetric History and Antibody Titer in Estimating Severity of Kell Alloimmunization
Van Wamden DJ, et al. Obstetrics & Gynecology 2007;109:1093-1098
נערכה עבודה רטרוספקטיבית כדי להעריך את יעילות השימוש בטיטרים אימהיים של Anti-Kell בניהול הריונות עם אלואימוניזציה על רקע של אנטיגן Kell.
עבודה רטרוספקטיבית זו נערכה בשנים 2006-1998 במרכז רפואי המסונף לאוניברסיטת ליידן, והיא כללה 41 נשים בהיריון יחיד עם טיטר Anti-Kell של 1:1 לפחות. העבודה בדקה קשר בין חומרת האנמיה העוברית ומועד תחילתה לבין הימצאות ילד עם אנטיגן Kell חיובי בהיריון קודם וטיטר Anti-Kell בהיריון הנוכחי.
בעבודה נמצא שמועד העירוי של דם תוך רחמי היה מוקדם יותר בנשים עם ילד קודם עם אנטיגן Kell חיובי מאשר בנשים ללא ילד קודם עם אנטיגן Kell חיובי (p=0.001). עם זאת, אצל שתי נשים מתוך קבוצה של 29 נשים ללא ילד קודם עם אנטיגן Kell חיובי היה צורך בעירוי דם תוך רחמי לפני תום 20 שבועות של היריון. לא נמצא קשר סטטיסטי בין טיטר Anti-Kell בסרום האימהי לבין גיל היריון שבו נוצר צורך בעירוי דם תוך רחמי, הן בקבוצה של אימהות לילד עם אנטיגן Kell חיובי והן בקבוצה ללא ילד קודם עם אנטיגן Kell חיובי. בכל הנשים פרט לשתיים (עם טיטר 1:2 ו-1:4) היה הטיטר של Anti-Kell בזמן שנוצר צורך בעירוי דם תוך רחמי, 1:32 או יותר.
המסקנות מן העבודה הן שכדי לגלות את כל מקרי האנמיה העוברית על רקע אלואימוניזציה לאנטיגן Kell, יש מקום לניטור כל ההריונות עם טיטר של Anti-Kell 1:2 או יותר החל בשבוע 17-16.
דיון
אלואימוניזציה נוצרת בשל מעבר תאי דם אדומים מהעובר לאימו כאשר קיימת אי התאמה באחד מהאנטיגנים של תא הדם האדום. האנטיגן השכיח ביותר הגורם להיווצרות אלואימוניזציה הוא (Rh(D. המקרה הראשון של מוות עובר על רקע מחלה המוליטית שהתפתחה בו, תואר על ידי לוין ושות’ עוד בשנת 1939. מלבד (Rh(D תוארה מחלה המוליטית של העובר בכל כ-300 האנטיגנים הידועים של תא דם אדום מלבד אנטיגני ABO ,Lewis ו-P, משום שבשלושת האחרונים הנוגדן הנוצר הוא מסוג IgM בלבד שאינו עובר את השליה. עם זאת, מחלה המולטית של היילוד בהחלט אפשרית באנטיגנים אלו (ABO ,Lewis ו-P). למותר לציין כי המעקב של אלואימוניזציה על רקע אי התאמת אנטיגן של תא הדם האדום קיים לצורך מניעה של התפתחות מחלה המוליטית של העובר או היילוד. המעקב הזה מתבצע בעזרת בדיקת הטיטר של הנוגדן. מקובל להניח כי קיימת סכנה למחלה המוליטית של העובר רק כאשר הטיטר של הנוגדן הוא 1:16 או יותר. לאור עדויות קודמות בספרות ובמיוחד לאור הנתונים של המאמר המוצג, מתברר כי הנחה זו נכונה לכל הנוגדנים פרט לנוגדן Kell.
קבוצת הדם Kell מורכבת משני אנטיגנים Kell ו-XK. האנטיגן Kell הוא פולימורפי ביותר. קיימים כ-20 אנטיגנים השייכים ל-Kell, ו-KEL1 הוא האימונוגני ביותר. אלואימוניזציה על רקע של Kell בהיריון עלולה להוביל לאנמיה עוברית הידרופס ולמוות עוברי. אלואימוניזציה על רקע של Kell היא הגורם השני בשכיחותו לאחר( Rh(D, והיא מוערכת בכ-3.2 לאלף. החשיבות הגדולה של המאמר היא בכך שהוא מראה כי יש אפשרות ניכרת ביותר להיווצרות של מחלה המוליטית של העובר על רקע של Anti-Kell גם כאשר הטיטר של הנוגדן הוא נמוך בהרבה מ-1:16, קרי: טיטר של 1:2 ו-1:4. נוסף על כך, מתברר כי מחלה המוליטית של העובר על רקע של Anti-Kell יכולה להיווצר אפילו לפני שבוע 20.
בשנים האחרונות מחליף פרמטר חישוב מהירות הזרימה (Doppler Flow Peak Systolic Velocity) בעורק
ה-Middle Cerebral Artery) MCA) של העובר את השיטה הקודמת (הפולשנית) של הערכת האנמיה העוברית בדיקור מי שפיר לחישוב Delta OD 450 ושימוש בעקומות ע“ש LILEY. חישוב מהירות הזרימה ב-MCA הוא ע”פ עקומות הזרימה של Mari et al, ומהירות גבוהה מעידה על אנמיה עוברית. מהירות הזרימה תלויה בשבוע ההיריון, וערך של 1.5 MOM נחשב כבעל רגישות וספציפיות טובה לזיהוי אנמיה עוברית.
קבצים מצורפים:
|