מאמר זה סוקר את נייר העמדה של PECA (American College  (of Emergency Physicians המביא את המלצותיהם להערכת חולים המתייצגים בחדר המיון עם סינקופה.
סינקופה הוא סימפטום המייצג אובדן הכרה קצר הכרוך בחוסר יכולת לשמור על יציבה זקופה, שחולף מעצמו ובשלמות ללא התערבות רפואית.
סינקופה מהווה סיבה שכיחה לפנייה לחדר מיון (1.5%-1% מהפניות למיון בארה"ב) ואף לשיעור גבוה של אשפוזים (6% מכלל האשפוזים בארה"ב) ובכך הוא נטל רפואי וכלכלי כבד.
מהספרות הקיימת לא ברור אם אשפוז מקרי הסינקופה וביצוע הבירור תוך כדי אשפוז משפיעים על התוצאה הבריאותית.
בעבודה שפורסמה ב-2005 נמצא כי אימוץ ההמלצות הקודמות של ACEP משנת 2001 גרם ירידה משמעותית בשיעורי אשפוז הפונים עקב סינקופה (מ-57%
ל-28%) ולמרות זאת זוהו כל החולים עם גורם לבבי לסינקופה.
הרופא במיון חייב לזהות את מיעוט החולים שאצלם סיבת הסינקופה מסכנת חיים (כמו הפרעות קצב, תסחיף ריאתי, דיסקציה אאורטלית, דימום סובארכנואידלי ותסמונת כלילית חדה).
ההמלצות במאמר נועדו לסייע לרופא במיון באותם מצבים שכיחים שבהם לא ניתן לזהות אטיולוגיה ברורה לסינקופה בחדר המיון ועל הרופא לקבל החלטה על אופן המשך הבירור והטיפול.
חשוב לציין, כי במאמרים רבים נמצא שהערכה ראשונית של סינקופה מביאה לאבחנת אטיולוגיה רק ב-50%-20% מהמקרים, ואף לאחר בירור מעמיק ונרחב נותרים 30%-15% מהמקרים ללא זיהוי גורם ברור. מסיבה זאת, תפקיד הרופא במיון אינו לזהות אבחנה מדויקת לסיבת הסינקופה, כי אם לבצע הערכת סיכונים שתסייע לו בתהליך המיון.
המאמר מתמקד בעזרה לרופא המיון בהתייחס ל-3 שאלות קריטיות:
שאלה 1: אלו נתונים אנמנסטיים וממצאי בדיקה גופנית יכולים לסייע בהערכת הסיכונים של הפונה למיון עם סינקופה?
שאלה 2: אלו בדיקות יקדמו את הערכת הסיכונים?
שאלה 3: מי מהפונים עם סינקופה מסיבה שלא מאובחנת ברמת המיון צריך להתאשפז?

מתודולוגיית המאמר
קביעת המלצות מבוססת על סקירת הספרות הרפואית ודירוג המאמרים השונים לפי איכותם. כל המאמרים דורגו לשלוש רמות (3-1) לפי עוצמת ההוכחה שנבדקה הן מבחינת מבנה העבודה (עבודה פרוספקטיבית רנדומלית ומבוקרת,
מטה-אנליזות, דיווחי מקרה או סדרות, רטרוספקטיבית וכדומה) והן מבחינת איכותה (למשל: סמיות-כפולה, הטיות שונות, גודל מדגם ועוד). לבסוף, גובשו המלצות לפי הפירוט הבא:
המלצה ברמה A - משקפת רמת ודאות גבוהה ומבוססת על מאמרים בדרגה 1 או ריבוי מאמרים מדרגה 2.
המלצה ברמה B - רמת ודאות בינונית המבוססת על מאמרים מדרגה 2.
המלצה ברמה C - מבוססת ראיות ספרותיות לא החלטיות או נתונות לוויכוח או המלצה הניתנת על סמך קונצנזוס רפואי בהיעדר ספרות מבוססת.
ההמלצות השונות נבדקו ונכתבו בהתאם לשאלות שהציגו כותבי נייר העמדה.
שאלה 1: אלו נתונים אנמנסטיים וממצאי בדיקה גופנית יכולים לסייע בהערכת הסיכונים של הפונה למיון עם סינקופה?
המלצה ברמה A - על סמך אנמנזה ובדיקה גופנית ניתן לאבחן אי ספיקת לב ובכך לזהות חולים שאצלם הסינקופה היא סמן לתוצא (Outcome) שלילי.
המלצות ברמה B - גורמי סיכון לתוצא שלילי:
1. גיל מבוגר, מחלת לב מבנית, היסטוריה של מחלת לב כלילית.
2. צעירים לאחר סינקופה שלא במאמץ, ללא היסטוריה או סימנים של מחלת לב, ללא סיפור משפחתי של מוות פתאומי וללא מחלות נלוות יהיו בסיכון נמוך לתוצא שלילי.
המלצה ברמה C - אין.
ההמלצות מתבססות על מספר עבודות בדרגה 1 שעקבו אחר הפונים למיון עם סינקופה למשך תקופה, ובנו שיטה להעריך את סיכון הפונה לתוצא שלילי (הכולל הפרעת קצב או תמותה) במשך התקופה.
חשוב לציין, שיש רק עבודה אחת שבדקה את הסיכון לתוצא שלילי תוך שבוע מאירוע הסינקופה (שאר העבודות עקבו במשך שנה).
מסיכום העבודות עולה, כי גיל מבוגר, תרשים אק"ג לא תקין, היעדר פרודרום לסינקופה, היסטוריה של מחלת לב ובמיוחד אריתמיה חדרית הם בעלי ערך מנבא לתוצא שלילי בתוך שנה מאירוע הסינקופה.
העבודה היחידה (מדרגה 1) שבחנה סיכון לתוצא שלילי בטווח קרוב (תוך שבוע מההתייצגות עם סינקופה) - ה-San Francisco Syncope Rule, מצאה את המאפיינים הבאים כמשמעותיים: אק"ג לא תקין, קוצר נשימה, לחץ דם סיסטולי נמוך מ-90 ממ"כ, המטוקריט נמוך מ-30% ואי ספיקת לב.
חשוב לציין, שבעבודות רבות שהעריכו סיכון בחולים שהתייצגו עם סינקופה נמצא, כי אי ספיקת לב היא גורם סיכון למוות פתאומי מעבר לסיכון הקיים באי ספיקת הלב ללא אירוע של סינקופה.
כמו כן נמצא בעבודה מדרגה 2 שבחולים עם אי ספיקת הלב, אפילו סינקופה שאובחן שלא נגרם מאטיולוגיה לבבית גם הוא מגביר סיכון לתמותה פתאומית.
המחברים מציינים נתונים אנמנסטיים וממצאי בדיקה גופנית שהם בעלי משמעות אבחנתית וטיפולית:
1. הימצאות פרודרום או חסרונו.
2. נסיבות הסינקופה - הופעה במצבי שכיבה או ישיבה לעומת מצבי עמידה או קימה, הופעה במאמץ או במנוחה.
3. תרופות.
4. היסטוריה משפחתית של מוות פתאומי.
5. סימני אי ספיקת לב או מחלת לב מבנית.
6. נתונים שיסייעו באבחנה בין אירוע סינקופה לפרכוס.
נתונים שיסייעו באבחנה בין אירוע סינקופה לפרכוס כוללים:
הימצאות פרודרום או חסרונו; נסיבות הסינקופה - במצבי שכיבה או ישיבה לעומת במצבי עמידה או קימה, במאמץ או במנוחה; תרופות; היסטוריה משפחתית של מוות פתאומי; סימני
אי ספיקת לב או מחלת לב מבנית.
שאלה 2: אלו בדיקות יקדמו את הערכת הסיכונים?
המלצה ברמה A - אק"ג (12 חיבורים).
המלצה ברמה B - אין.
המלצה ברמה C - אין לבצע באופן שגרתי בדיקות מתקדמות כמו אקו-לב ו-CT מוח אלא כהמשך בירור לממצאים ספציפיים בהיסטוריה או בבדיקה הגופנית.
בדיקת אק"ג תזהה את סיבת הסינקופה בפחות מ-5% מהמקרים, אבל בשל היותה בדיקה זולה ולא פולשנית ובשל יכולתה לזהות מצבים מסכני חיים, היא מומלצת בכל חולה שפונה למיון עם סינקופה.
האם יש צורך בניטור לבבי בחולה המתייצג עם סינקופה?
לדעת המחברים, אם יש חשד מבוסס להפרעת קצב כגורם לסינקופה, מומלץ ניטור אק"ג באשפוז או אמבולטורי (הולטר אק"ג) למשך 24 שעות. ברוב המקרים לא יתרום ניטור ארוך יותר לזיהוי הפרעות קצב.
מתוך בדיקות המעבדה, היחידה שנמצאה בעלת משמעות היא ספירת דם (להמטוקריט נמוך ערך מנבא לתוצא שלילי).
לבדיקות מתקדמות (דוגמת CT מוח, אקו-לב, מבחנים אלקטרופיזיולוגיים) לא נמצא ערך בביצוע שגרתי.
נמצא שביצוע אקו-לב תורם רק בחולים עם מחלת לב ידועה, אק"ג לא תקין או בחשד קליני להיצרות המסתם האאורטלי.
שאלה 3: מי מהפונים עם סינקופה מסיבה שלא מאובחנת ברמת המיון צריך להתאשפז?
המלצה ברמה A - אין.
המלצה ברמה B - אשפוז חולים עם אי ספיקת לב או מחלת לב מבנית.
אשפוז חולים בעלי סיכון גבוה לתוצא שלילי לפי המאפיינים הבאים:
1. גיל מבוגר
2. אק"ג לא תקין (איסכמיה חדה, הפרעת קצב, הפרעת הולכה משמעותית)
3. המטוקריט נמוך מ-30%
4. מחלת לב, כולל אי ספיקת הלב, מחלת לב כלילית או מבנית
המלצה ברמה C - אין.
באשר לגיל מבוגר, המחברים מציינים כי בעבודות שונות נבחרו גילאים שונים כגילאי סף לצורך קבלת החלטות, ולכן לא נקבו בגיל מסוים. סביר להניח, שהגיל משקף את מצבו הקרדיו-וסקולרי של הפונה ואינו משתנה שרירותי.
לדעת המחברים, מטרת אשפוז חולה עם סינקופה היא לאפשר ניטור והתערבות רפואית בחולה עם סיכון להפרעת קצב משמעותית או מוות פתאומי, ולפיכך ההחלטה על אשפוז צריכה להיות לפי הערכת הסיכונים לתוצא שלילי בטווח הקצר.
הבעיה היא, שאין ספרות מספקת שתענה על השאלה, אלו חולים ירוויחו מאשפוז קצר (יום-יומיים) ובאלו חולים אשפוז שכזה ימנע תוצא שלילי בעתיד.
הסיבה לכך היא, שנקודת סיום המעקב ברוב המאמרים היא כעבור חצי שנה עד שנה מאירוע הסינקופה ורק ה-San Francisco Syncope Rule בדק סיכון לטווח הקצר (שבוע).
המחברים מסכמים, שאמנם החלטה על אשפוז צריכה להיות לפי הערכת הסיכונים לתוצא שלילי בטווח הקצר, אך בפועל שיקולים שונים מצטרפים להחלטה על אשפוז, כגון תסמינים נוספים, בעיות רפואיות אחרות ושאלות סוציאליות.

סיכום
נייר עמדה זה מסייע לתהליך קבלת ההחלטות של הרופא במיון.
הערכת חולה המתייצג במיון עם סינקופה חייבת לכלול אנמנזה ובדיקה גופנית שתפקידן לזהות אבחנה נכונה של סינקופה, אטיולוגיות מסכנות חיים וגורמי סיכון לתוצא שלילי.
באופן שגרתי, כל חולה עם סינקופה צריך לעבור בדיקת אק"ג וספירת דם.
ההחלטה על אשפוז תיעזר בהערכת סיכון החולה לתוצא שלילי כפי שפורט לעיל.
הערות למאמר
הדיון בהחלטה המרכזית של הרופא במיון - לאשפז או לשחרר - חורג מגבולות המאמר, ומושפע ממדיניות הבריאות התלויה במבנה מערכת הבריאות המקומית, בחלופות הטיפול והבירור האמבולטוריים ובשיקולים כלכליים, ביטוחיים ומשפטיים רחבים.
מתוך הנחה שמטרת האשפוז בבית החולים היא ביצוע טיפולים, ניטורים או בירורים שלא ניתן לבצעם כלל או בדחיפות המתחייבת במערכת האמבולטורית, הרי שההחלטה על אשפוז תהיה תלויה באמצעים ובזמינות של טכנולוגיות רפואיות שונות בבתי החולים לעומת המערכת האמבולטורית.
מתוך הקדמה זו עולה, כי החלטתו של הרופא במיון אמורה לשקלל גם ידיעה על זמינות טכנולוגיות רפואיות בבית החולים המדובר ובקהילה בהתאם להסדרי הביטוח של הפונה (קרי קופות החולים השונות).
לגופו של המאמר, התחושה העולה מסקירת הספרות המוצגת בו היא שאין מידע מספק בספרות באשר לשתי נקודות מרכזיות: הערכת סיכונים קצרי טווח של חולים המתייצגים עם סינקופה ובחינה של תועלת אפשרית מאשפוז חולים אלו.
לפיכך, לטעמי, שאלת המיון (אשפוז או שחרור) נותרה פתוחה עד לעבודות נוספות.