יתר לחץ דם
טכניקות חדשות בניטור הוושט: אימפדנס ומנומטריה מסוג High Resolution
ד"ר צילי צנגן1, ד"ר רם דיקמן2 - 1השירות לתנועתיות מערכת העיכול, היחידה לגסטרואנטרולוגיה ותזונה לילדים, המרכז הרפואי וולפסון, חולון
2השירות לתנועתיות מערכת העיכול, המערך לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון, פתח תקווה
בשנים האחרונות נדרשים המומחים לגסטרואנטרולוגיה להתמודד עם תופעה חדשה והיא כישלון הטיפול התרופתי הסטנדרטי בחולים עם מחלת ההחזר הקיבתי-ושטי (GERD). בין המנגנונים השונים האחראיים לכישלון של הטיפול המקובל ב-GERD ניתן להזכיר את ההחזר הלא חומצי מהקיבה ומהתריסריון אל הוושט (Non-Acid Reflux), מצב שלא נבלם ע"י תכשירים, כגון אומפרזול ((PPI. מאחר שבאמצעות ניטור חומצה ממושך אין אפשרות להעריך החזר לא חומצי, נוצר צורך אמיתי במכשור הבודק את חשיפת הוושט לתוכן לא חומצי אשר גם הוא גורם ל-GERD. טכניקת האימפדנס היא דוגמה מצוינת לשיטה המעריכה תנועת נוזל חומצי ולא חומצי מהקיבה לוושט ובכך מאפשרת הערכה כמותית של התופעה בד-בבד עם קביעת הקשר בין התלונות לתופעת ההחזר.
נושא הסקירה השנייה במאמר הוא בתחום מדידת תנועתיות הוושט והלחצים בסוגריו, טכניקה המכונה מנומטריה ברמת רזולוציה גבוהה או HRM. מכשור זה מציע שלל יתרונות תפעוליים לצד יתרונות אבחנתיים בחולים עם חשד להפרעה בתנועתיות הוושט, כגון חולים עם כאב בחזה שלא ממקור לבבי ובחולים עם הפרעות בליעה.
א. Multichannel Intraluminal Impedance) MII)
אימפדנס היא טכניקה חדשה שבאמצעותה ניתן לבדוק את תפקוד הוושט וההחזר הקיבתי-ושטי (רפלוקס). הטכניקה מבוססת על מדידת השינויים בהתנגדות החשמלית של הוושט בזמן מעבר של נוזל או גז דרכו. מדידה בו-זמנית של אימפדנס יחד עם pH בוושט מאפשרת זיהוי של כל אירועי הרפלוקס: חומצי ולא חומצי. הטכניקה של אימפדנס גרמה למהפכה באבחון רפלוקס, בכך שהיא מאפשרת מעקב ישיר אחרי הבולוס עד לפינויו מהוושט ולא רק מידע עקיף המתבסס על מדידת שינויים בחומציות.
מדידה בו-זמנית של אימפדנס עם מנומטריה של הוושט נותנת מידע על השינויים בלחץ בוושט עם מידע על הבולוס ותנועתו בתוך הוושט.
השימוש בטכניקה חדשה זו משפר מאוד את אמצעי האבחון של רפלוקס והפרעות בתפקוד הוושט ומכוונת יותר טוב את הטיפול בסימפטומים הנובעים מהפרעות אלו.
אימפדנס משולב עם ניטור pH
pH-אימפדנס
אימפדנס הוא אמצעי טכנולוגי חדש לבירור תפקוד הוושט והערכה של החזר קיבתי-ושטי. בדיקת הבחירה (Gold Standard) להערכה של החזר קיבתי-ושטי משמשת בדיקת ניטור החומצה בוושט. אין ספק שחשיפת הוושט לחומצה הוא מרכיב חשוב בגרימת מחלת הרפלוקס והחומרה של המחלה נמצאת ביחס ישר למשך חשיפת הוושט לחומצה. הנחה זו הביאה לכך שבדיקת הבחירה האבחנתית היא ניטור pH. בבדיקה זו מוכנס צנתר לוושט למשך 24 שעות המודד באופן רציף את החומציות. אירועים של pH מתחת ל-4.0 נרשמים כפתולוגיים. בדו"ח הבדיקה נמצא את מספר האירועים שבהם היה pH נמוך מ-4.0, כמה מהם ארכו יותר מחמש דקות, ואחוז הזמן מהיממה שבו היה בוושט pH נמוך מ-4.0, הקרוי מדד-רפלוקס (Reflux Index). כמו כן, מנטרים את התסמינים שאירעו במהלך הבדיקה ומחפשים את הקשר בין התסמינים ובין אירועי הרישום של pH מתחת ל-4.0. במשך השנים התברר כי לניטור pH מספר חסרונות:
1. חלק מהמטופלים בתרופות מעכבות משאבת המימן ((PPI המשיכו לחוש את התסמינים למרות הטיפול. לפיכך, עלתה השערה שרפלוקס שאינו חומצי יכול לגרום לתסמינים אלה.
2. בכמחצית מהחולים עם תסמיני רפלוקס בדיקת ניטור ה-pH היא תקינה ואין קשר בין התסמינים לבין אירועים של ירידת ה-pH מתחת ל-4.0.
3. הניטור בודק נוכחות חומצה בוושט מתוך הנחה שמקור החומצה הוא מהחזר של תוכן קיבה, אך גם חלק מהמזון ומהשתייה הם בעלי pH נמוך מ-4.0 ואין למכשיר אפשרות לזהות אם מקור החומצה הוא רפלוקס או מזון חומצי שנבלע ולא פונה מהוושט.
מכאן נבע החיפוש אחר אמצעי אבחנתי נוסף, שיוכל לתת מידע על המתרחש בתוך הוושט.
את המידע הזה ניתן היום לקבל באמצעות מערכת האימפדנס (1).
מהו אימפדנס וכיצד הוא משמש לניטור הוושט
אימפדנס הוא מונח חשמלי המתאר את ההתנגדות למעבר זרם חילופין. Silney תיאר לראשונה בשנת 1992 שימוש בטכניקה של מדידת אימפדנס למעקב אחרי תנועה של תוכן בוושט. המדידה נעשית על ידי צנתר דק המוכנס לוושט (ממוקם כמו הצנתר למדידת pH). לאורך הצנתר יש מספר אלקטרודות מתכת וביניהן חומר מבודד. בכל אלקטרודה זורם זרם חילופין חלש. המעגל החשמלי יכול להיסגר וזרם יעבור מאלקטרודה לאלקטרודה רק אם יהיה חומר מוליך בסביבת הצנתר. כאשר הצנתר נמצא בתוך ושט ריק במגע עם הרירית, יש מעט יונים המאפשרים מוליכות נמוכה (התנגדות גבוהה) כלומר אימפדנס גבוה בין האלקטרודות. כאשר נוזל המכיל יונים רבים, כגון מזון שנבלע או רפלוקס, עובר ליד הצנתר, המוליכות החשמלית היא גדולה והאימפדנס קטן (יורד). גם נפח הבולוס משפיע על האימפדנס ביחס הפוך: ככל שנפח הבולוס גדול יותר האימפדנס קטן יותר. נוזל המגיע לתווך שבין שתי אלקטרודות גורם לירידת האימפדנס במקום וכאשר הוא ממשיך בדרכו ומתרחק מהאלקטרודות האימפדנס חוזר לרמה הבסיסית של ושט ריק. אוויר הוא מבודד, וכאשר עובר אוויר בקרבת הצנתר מבליעת אוויר או שיהוק, נרשם אימפדנס גבוה יותר מאימפדנס של ושט ריק. כאשר יש מספר רב של אלקטרודות על הצנתר לאורך כל הוושט, ניתן לעקוב אחר התנועה של הבולוס לכל אורך הוושט. כך ניתן לזהות את כיוון התנועה של הבולוס מפרוקסימלי לדיסטלי בזמן בליעה ומדיסטלי לפרוקסימלי בזמן רפלוקס (תרשים 1).
הטכניקה הזו קיבלה תקפות על ידי בדיקות סימולטאניות של וידאופלואורוסקופיה עם אימפדנס ומנומטריה עם אימפדנס, והוכח מתאם בין השינויים באימפדנס ובין הכניסה והיציאה של נוזל בסביבת האלקטרודות בזמן בליעות חוזרות. המתאם הוכח בתנועה בוושט בשני הכיוונים, לכיוון אורלי ומטה לכיוון הקיבה:
הצנתר משולב עם חיישנים למדידת ה-pH בוושט במקומות המקובלים בבדיקת ניטור pH.
באמצעות מכשיר ה-pH-אימפדנס ניתן לבדוק:
1. הרכב הבולוס: נוזל, גז או תערובת.
2. כיוון תנועת הבולוס בוושט מפרוקסימלי לדיסטלי בזמן בליעה או מדיסטלי לפרוקסימלי ברפלוקס.
3. הגובה בוושט, שאליו מגיע הבולוס ברפלוקס.
4. אירועים של רה-רפלוקס.
5. חישוב קצב הפינוי של רפלוקס מהוושט.
6. מדידת ה-pH של הבולוס בכל הטווחים: חומצי, לא חומצי או בסיסי (תרשים 2).
תרשים 2: רפלוקס חומצי בהשוואה לרפלוקס לא חומצי כפי שמודגם בטכניקת האימפדנס
7. בדיקת מתאם בין תסמינים ובין המתרחש בוושט בזמן התסמינים.
הערכים התקינים במבוגרים נקבעו על ידי Shay לפי אחוזון 95 של 60 נבדקים בריאים, במדדים הבאים: מספר כללי של אירועי רפלוקס, מספר אירועי רפלוקס חומצי (pH<4), מספר אירועי רפלוקס לא חומצי (pH>4), אחוז מזמן הבדיקה שבו היה הוושט חשוף לנוכחות בולוס, אחוז הזמן שבו היה הוושט חשוף לחומצה, קצב פינוי הבולוס מהוושט. נוסף על כך מחושב פרמטר של אינדקס תסמין-רפלוקס (Symptom Index - SI): מספר הסימפטומים שקדם להם אירוע רפלוקס מחולק בסך כל הסימפטומים במהלך הבדיקה. SI>50% נחשב חיובי, ומשמעותו היא שהתסמין קשור לרפלוקס.
המכשיר שקיבל את אישור ה-FDA בשנת 2002 מיוצר על ידי חברת Sandhill, ומאז פורסמו עשרות מחקרים במבוגרים, בילדים, בתינוקות ובפגים.
ממצאים חשובים במחקרים הקליניים: ניטור על ידי pH-אימפדנס הראה שטיפול ב-PPI אינו מפחית את המספר הכללי של אירועי רפלוקס אחרי ארוחה, אלא רק משנה את היחס בין האירועים כך שמספר האירועים החומציים פוחת ומספר האירועים הלא חומציים עולה.
עובדה זו אינה מפתיעה, מכיוון ש-PPI אומנם מעכבים הפרשת חומצה, אך אינם משפיעים על המכניזם של הרפלוקס, כלומר אינם משפיעים על הסוגר התחתון של הוושט (TLESR’s).
מחקר אחר בדק את השפעת התרופה Baclofen, אגוניסט של GABA B ונמצא שתרופה זו, הפועלת על הסוגר התחתון של הוושט, מפחיתה את סך אירועי הרפלוקס החומצי והלא חומצי כאחד ומפחיתה את ה-SI לאחר ארוחה.
חשיבות קלינית גדולה במיוחד יש לבדיקת ה-pH-אימפדנס בחולים אשר תסמיני הרפלוקס ממשיכים למרות טיפול ב-PPI. במחקר רב-מרכזים משני עברי האוקיינוס האטלנטי נבדקו 168 נבדקים עם תסמינים של רפלוקס, למרות טיפול ב-PPI פעמיים ביום. התוצאות הראו כי ב-11% מהנבדקים התסמינים היו אכן קשורים לרפלוקס חומצי, ב-37% מהנבדקים התסמינים היו קשורים לרפלוקס לא חומצי, ואילו ב-52% מהנבדקים התסמינים לא היו קשורים לרפלוקס כלל (2). לו הייתה מתבצעת רק בדיקת ניטור- pH, אותם 11% עם הרפלוקס החומצי היו מאובחנים, ואילו כל הסובלים מתסמינים כתוצאה מרפלוקס לא חומצי היו מאובחנים באופן שגוי כשליליים. אבחון נכון משפר את היכולת לתת טיפול נכון יותר: במקרה של זיהוי רפלוקס חומצי להגביר את דיכוי הפרשת החומצה, במקרה של זיהוי רפלוקס לא חומצי להוסיף תרופות המשפיעות ישירות על הסוגר התחתון של הוושט או להציע ניתוח פונדופליקציה במקרה הצורך, ובמקרים שהתסמינים אינם קשורים לרפלוקס יוכלו הרופאים להמשיך בירור לחפש סיבה אחרת לתלונות ((3.
סיכום
טכניקת ה-pH-אימפדנס היא אמצעי אבחון חשוב מאוד באבחנה של רפלוקס מכיוון שהיא מאפשרת זיהוי של כל אירועי הרפלוקס - חומצי ולא חומצי - בהשוואה לניטור pH המאפשר זיהוי של רפלוקס חומצי בלבד. בדיקת pH -אימפדנס מאפשרת אבחנה טובה יותר של קשר בין תסמין לבין אירוע של רפלוקס שקדם לו, או היעדר קשר בין תסמינים לרפלוקס.
חשיבות ה-pH-אימפדנס גדולה בעיקר במטופלים עם המשך תלונות למרות טיפול ב-.PPI אבחנה נכונה חשובה ביותר בתהליך קבלת ההחלטות לגבי המשך הטיפול, ונראה שבדיקת ה-pH-אימפדנס עתידה להפוך ל-Gold Standard עבור מטופלים אלה.
אימפדנס משולב עם מנומטריה של הוושט
מנומטריה של הוושט נחשבת לבדיקת הבחירה של תנועתיות הוושט. תנועתיות תקינה והפרעה בתנועתיות מאובחנות על פי מדדים של עוצמת התכווצות (אמפליטודה) ומהירות מעבר גל ההתכווצות בוושט בזמן בליעת נוזל. המנומטריה נותנת מידע רק על הלחצים בדופן הוושט בנקודות המדידה השונות. ממדידת הלחץ ניתן להסיק על מעבר הבולוס בוושט, אך היא אינה נותנת מדידה ישירה של המתרחש בבולוס עצמו ובאיזה אופן הוא מושפע מהשינויים בלחץ בדופן הוושט.
מכשיר המשלב מדידת אימפדנס בוושט עם מנומטריה מאפשר מדידה בו-זמנית של הלחצים בוושט עם איפיון של הבולוס, הרכבו, נפחו, כיוון תנועתו ומשך הפינוי מהחלקים השונים של הוושט. כך מתקבל מידע נוסף על מעבר הבולוס בוושט במצב פיזיולוגי ובמצבי הפרעה בתנועתיות של הוושט.
Tutuian ו-Castel בדקו 350 מטופלים עם תסמינים של הפרעה בתפקוד הוושט באמצעות מערכת אימפדנס משולבת עם מנומטריה בו-זמנית באותו צנתר (4). האבחנות המנומטריות היו אכלזיה ב-24 מהנבדקים, סקלרודרמה ב-4, תנועתיות לא אפקטיבית של הוושט ((IEM ב-71, ושט דמוי מפצח אגוזים ב-30, לחץ מוגבר בסוגר ושטי תחתון ((LES ב-25, הרפיה לא מלאה של LES ב-33. מנומטריה תקינה הייתה ב-125 נבדקים. התוצאות הראו שבאכלזיה ובסקלרודרמה היה מתאם מלא בין היעדר התכווצויות בגוף הוושט במנומטריה ובין היעדר תנועה של בולוס בוושט בזמן בליעה באימפדנס, ואילו באבחנות המנומטריות של IEM היה עיכוב מעבר בולוס רק ב-47%, וב-DES (ספזם בוושט תחתון) היה עיכוב מעבר בולוס ב-39% מהנבדקים. ממצאים אלה מראים שממצא של פתולוגיה במנומטריה לא תמיד פוגע במעבר בולוס בוושט, ומכוונים לכך שיהיה צורך להגדיר קלסיפיקציה חדשה של ההפרעות בתנועתיות הוושט שלוקחת בחשבון את שני הפרמטרים - של המנומטריה ושל האימפדנס גם יחד. מחקרים נוספים דרושים לביסוס הערך הפרוגנוסטי והטיפולי של מידע זה.
ב. (High Resolution Manometry) HRM
אחד החידושים המרעננים בתחום מדידת התנועתיות של גוף הוושט והלחצים בסוגרים של הוושט הוא מדידה מנומטרית ברמת רזולוציה גבוה יותר או HRM. טכניקה זו מגיעה אלינו ממרכזי תנועתיות של הוושט ברחבי ארה"ב וממספר מרכזים באירופה. את השיטה החדשה השיקה חברת Sierra מארה"ב, אולם קיימות כבר כעת גרסאות של חברות נוספות. עיקרה של השיטה היא הכנסתם לשימוש של מספר רב (36) של חיישני לחץ במקום השיטה המקובלת של מדידת לחצים ע"י 4 עד 6 חיישני לחץ בוושט. 36 חיישני הלחץ מפוזרים לאורך צנתר סיליקון וממוקמים במרחק של 1 ס"מ זה מזה. מכאן מתקבל מקטע ארוך יחסית של חיישנים המודד בו-זמנית את הלחץ לאורך המקטעים השונים של הוושט ואף מעבר לו. מפל הלחצים במנוחה ולאחר בליעה מודגם בזמן אמת לאורך כל הוושט. התרשימים שניתן להפיק מהטכניקה הזאת הם משני סוגים: דיאגראמת לחצים כמקובל בטכניקה הרגילה ודיאגראמת צבעים בהתאם ללחץ הממוצע בכל קבוצת חיישנים (תרשים 3).
אחד היתרונות הברורים של השיטה החדישה הוא קלות התפעול. בשיטה החדישה אין צורך להניע את הקתטר ממקטע אחד למקטע אחר של הוושט כדי למדוד את הלחץ בכל מקטע. לדוגמה, כדי למדוד את הלחץ במנוחה ולאחר בליעה בסוגר הוושט התחתון על הבודק למקם את החיישן סמוך לסוגר הוושט התחתון. טכניקה זו כרוכה בקושי לא מבוטל. בהמשך על הבודק למדוד את גלי הניע לאחר בליעה בוושט התחתון, האמצעי והעליון, ולסיום לבדוק את מפל הלחצים לאורך סוגר הוושט העליון. בשיטה החדישה יותר ממוקם הצנתר פעם אחת בלבד והוא משדר את הלחצים מכל הוושט בו-זמנית (תרשים 3). מעבר לקלות התפעול יש את אלמנט הזמן: באמצעות מדידה בו-זמנית מתקצר משך הבדיקה באופן משמעותי, ויכול לאפשר למעבדות תנועתיות להזמין יותר נבדקים ליום בדיקות.
יתרונות HRM על פני השיטה המקובלת הם לא רק "מעשיים" אלא גם אבחנתיים (5). נתמצת את היתרונות האבחנתיים במספר נקודות:
א. מהספרות הרפואית עולה כי מדידה ברמת רזולוציה גבוה מאפשר לנו ללמוד טוב יותר את התנועתיות של מקטעי ושט שלא היה ניתן להעריך בשיטה המקובלת, העושה שימוש במספר מצומצם של חיישנים. לדבר חשיבות רבה מאחר שישנן הפרעות תנועתיות של הוושט שקשורות למקטעים קצרים ולא לכל גוף הוושט (7,6).
ב. באמצעות HRM ניתן ללמוד טוב יותר על תנועת הבולוס
מהפה לקיבה. לדבר זה חשיבות רבה מאחר שלהפרעה בתנועת הבולוס השפעה מכרעת יותר על תלונות החולה מאשר להפרעות בגלי הניע כממצא בודד. HRM מאפשרת הערכה טובה של התזמון בין תנועתיות הוושט הפרוקסימלי לדיסטלי ושל מקטעי ושט בעלי פריסטלטיקה חלשה או ספזם (שהיו מוחמצים במנומטריה רגילה). מעבר לכך, HRM יכולה להבדיל בין הפרעות בתנועתיות הוושט שמפריעות לתנועת הבולוס ובין הפרעות תנועתיות שלא משפיעות על תנועת הבולוס ומכאן שהן חסרות משמעות קלינית (רגישות וסגוליות גבוהות יותר).
ג. HRM מאפשרת מדידת מפל לחצים לאורך גוף הוושט ולאורך מעבר ושט קיבה. למדד זה חשיבות באבחנה של הפרעות בתנועתיות הוושט. לדוגמה, באכלזיה נמצא כי בהשוואה להיעדר הרפיית סוגר ושט תחתון, מפל הלחצים לאורך מעבר ושט קיבה הוא מדד רגיש יותר לצורך אבחנה של הפרעת תנועתיות זאת.
לסיכום, לשיטה החדישה ((HRM מספר יתרונות לא מבוטל בהשוואה לשיטה המקובלת. תיארנו בסקירה קצרה זאת הן את היתרונות המעשיים לבודק (קלות הבדיקה והמשך שלה) ואת היתרונות האבחנתיים. מדובר ללא ספק בחידוש מרענן ומעניין בתחום הבדיקות המנומטריות של הוושט.
קבצים מצורפים:
|