יתר לחץ דם נחשב לגורם סיכון לתחלואה ולתמותה בכל הגילים (1). טיפול להורדת לחץ דם מפחית בצורה משמעותית תחלואה ותמותה. רוב המחקרים שנעשו בשנות ה-80 ושהראו את התועלת בהורדת לחץ דם, כללו אוכלוסייה צעירה יחסית עם יתר לחץ דם, ולא היה ברור אם יש לטפל ביתר לחץ דם בגיל המבוגר.
כיוון שתוחלת החיים ב-20 השנים האחרונות עלתה בצורה ניכרת (5), עלתה לאחרונה השאלה אם יש צורך לטפל ביתר לחץ דם באוכלוסייה המבוגרת מאוד (מבוגרים מגיל 80).
הגישות בנושא זה היו חלוקות: גישה אחת טענה שאין להוריד לחץ דם באוכלוסייה המבוגרת מאוד עם יתר לחץ דם סיסטולי מכיוון שכלי הדם בחולים אלו פחות גמישים, ההיענות של כלי הדם ירודה, ולכן דרוש לחץ דם גבוה כדי לשמור על זרימת דם טובה לאיברים החיוניים. גישה זו נתמכה בנתונים אפידמיולוגיים המצביעים על תמותה גבוהה יותר באוכלוסייה מבוגרת מאוד עם ערכי לחץ דם נמוכים (6). לעומת הגישה המתנגדת לטיפול בחולים מבוגרים מאוד קיימת גישה הטוענת שלחץ דם גבוה הוא גורם סיכון לתחלואה במחלות לב וכלי דם בכל גיל, ולכן יש להוריד אותו גם באוכלוסייה המבוגרת מאוד.
עד לאחרונה לא היו נתונים פרוספקטיביים בסוגיה זו. ב-1999 פורסמה ב-Lancet מטה-אנליזה של חולים מבוגרים מגיל 80 שנכללו במחקרים (7). מניתוח הנתונים עלה שטיפול להורדת לחץ דם אכן הוריד את שיעור האירועים המוחיים ב-36%, אך הגדיל את התמותה הכללית ב-14%. מנתונים אלו לא ניתן היה ללמוד על הצורך בטיפול באוכלוסייה המבוגרת מאוד. לנוכח תוצאות אלו, ניסו החוקרים לתכנן מחקר פרוספקטיבי (HYpertension in the Very Elderly Trial) HYVET שיענה על השאלה אם יש צורך לטפל באוכלוסייה מבוגרת מגיל 80. התוצאות הראשוניות של ה-Pilot Study היו מעודדות והצדיקו ביצוע מחקר גדול יותר (8). ב-Pilot Study נכללו 1,237 חולים מבוגרים מגיל 80 עם לחץ דם סיסטולי מעל 160 ממ"כ ולחץ דם דיאסטולי מעל 100 ממ"כ. החולים טופלו או באינדפמיד (משתן) או בפרינדופריל (מעכב האנזים המהפך) או באינבו. לאחר מעקב בן 13 חודשים נצפתה ירידה משמעותית בשיעור האירועים המוחיים בקבוצת הטיפול בהשוואה לקבוצת האינבו. עם זאת, לא נצפתה ירידה בתמותה הכללית בחולים שטופלו בתרופות. חשוב לציין שעיקר התועלת נצפתה בקבוצה שטופלה באינדפמיד.
לנוכח תוצאות אלו הוחלט להמשיך במחקר ה-HYVET שתוצאותיו פורסמו לאחרונה ב-NEJM (9). במחקר נכללו 3,845 חולים מבוגרים מ-80 עם ערכי לחץ דם סיסטולי של 199-160 ממ"כ בישיבה ויותר מ-140 ממ"כ בעמידה ולחץ דם דיאסטולי נמוך מ-110 ממ"כ. לכשליש מהחולים היה יתר לחץ דם סיסטולי. כמחצית מהחולים (1,933) קיבלו טיפול תרופתי באינדפמיד ותוספת פרינדופריל במידת הצורך, וכמחצית מהחולים (1,912) קיבלו טיפול באינבו. לחץ הדם הממוצע בתחילת המחקר היה 173/90.8 ממ"כ ב-2 הקבוצות, והוא ירד ב-15/6 ממ"כ בקבוצת הטיפול בהשוואה לקבוצת הביקורת. חשוב לציין ש-73% מהחולים בקבוצת הטיפול נזקקו לטיפול משולב. המחקר הופסק טרם זמנו עקב ממצאים ברורים של יתרון לטיפול התרופתי. לאחר מעקב ממוצע של 1.8 שנים נצפתה ירידה של 30% בשיעור האירועים המוחיים, ירידה של 39% בשיעור האירועים המוחיים הקטלניים, ירידה של 21% בתמותה הכללית, וירידה של 64% בשיעור אי ספיקת לב. תוצאות המחקר מלמדות שאכן יש לטפל באוכלוסייה המבוגרת מאוד כאשר לחץ הדם הסיסטולי גבוה מ-160 ממ"כ. לא ברור עדיין כיצד להתייחס לחולים עם ערכים דיאסטוליים נמוכים מאוד (פחות מ-60 ממ"כ). מנתוני המחקר לא ניתן להסיק שיש לטפל באוכלוסייה המבוגרת מאוד כאשר הערכים הסיסטוליים נמוכים מ-160 ממ"כ. על פי המחקר, התועלת הושגה כאשר הטיפול הראשוני היה משתן ויעד הטיפול היה 150/80 ממ"כ, ולכן אין עדיין מידע לגבי התועלת שבהורדת לחץ דם סיסטולי לערכים נמוכים יותר בעזרת טיפול אחר.
תוצאות המחקר פתרו אמנם את הדילמה אם יש לטפל ביתר לחץ דם בגיל המבוגר מאוד, אך השאירו עדיין דילמות באשר לשאלות לאיזה ערך סיסטולי יש לשאוף, וכיצד לטפל בחולים עם יתר לחץ דם סיסטולי כאשר לחץ הדם הדיאסטולי נמוך מאוד.
References
1. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360(9349):1903-1913
2. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). SHEP Cooperative Research Group. JAMA 1991;265(24):3255-3264
3. Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: principal results. MRC Working Party. BMJ (Clinical research) 1992;304(6824):405-412
4. Dahlof B, Lindholm LH, Hansson L, et al. Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension). Lancet 1991;338(8778):1281-1285
5. Lenfant C Shattuck. Lecture-clinical research to clinical practice-lost in translation? NEJM 2003;349(9):868-874
6. Rastas S, Pirttila T, Viramo P, et al. Association between blood pressure and survival over 9 years in a general population aged 85 and older. Journal of the American Geriatrics Society 2006;54(6):912-918
7. Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel JP, et al. Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup meta-analysis of randomised controlled trials. INDANA Group. Lancet 1999;353(9155):793-796
8. Bulpitt CJ, Beckett NS, Cooke J, et al. Results of the pilot study for the Hypertension in the Very Elderly Trial. Journal of Hypertension 2003;21(12):2409-2417
9. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. NEJM 2008;358:1887-1898