סוכרת
נוירופתיה סוכרתית מכאיבה
ד"ר סילביו בריל1, ד"ר איתי גור-אריה2 - 1מנהל היחידה לטיפול בכאב, המרכז הרפואי סוראסקי, תל אביב
2מנהל היחידה לשיכוך כאב, המערך להרדמה וטיפול נמרץ, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר
הכאב העצבי, השכיח בקרב חולי סוכרת, פוגע בצורה קשה באיכות חייהם של החולים. בשל העובדה שאין מענה אחיד לכל סוגי הכאב, חשוב לאבחנו במדויק. אפשרויות הטיפול מגוונות, מתרופות ועד התערבות כירורגית.
מבחינה אפידמיולוגית, הסוכרת היא הסיבה המובילה לפגיעה נוירופתית בעולם המערבי. היא גם הסיבה המובילה לתחלואה בקרב חולי הסוכרת. כשבוחנים את כלל חולי הסוכרת, הערכה היא שכ-25% מהם סובלים מפגיעה עצבית. אלו הסובלים מפגיעה נוירופתית מכאיבה מהווים כ-15% מכלל החולים. במדינת ישראל יש כ-400 אלף בני אדם הסובלים מסוכרת כך שמתוכם יש כ-60,000 חולים כאובים עקב נוירופתיה סוכרתית. ביותר מ-90% מחולי הסוכרת הלוקים במחלה מעל 20 שנה נוכל לזהות פגיעה עצבית. רק ב-50% מהם הפגיעה תהיה עם ביטוי קליני מהותי. הנוירופתיה, בשילוב הפגיעה הווסקולרית בחולי סוכרת, מהווה סיבה מרכזית
(70%-60%) לקטיעות גפיים בעולם המערבי.
גורמי הסיכון להתפתחות הנוירופתיה הסוכרתית הם מגוונים, אך הגורם החשוב ביותר להתפתחות המחלה העצבית הוא מידת השליטה ברמות הסוכר בדם. חולים שלהם HbAc1 גבוה יפתחו יותר את הפגיעה העצבית. במחקר ה-TCCD (The Diabetes Control and Complications Trial) נמצא, כי שמירה קפדנית על הרמה הגליקמית בדם עם HbAc1 נמוך מ-8% הקטינה את שכיחות הנוירופתיה הסוכרתית ב-60%. בחולים עם סוכרת נעורים המחלה שכיחה הרבה יותר, ומופיעה מוקדם יותר. משך המחלה, כפי שהוזכר לעיל, גם הוא גורם להתגברות המחלה. גורמים נוספים המעלים את הסיכון למחלות כלי דם פריפריים (PVD) הם השמנה, עישון, שומנים וכולסטרול גבוהים בדם, המעלים גם הם את שכיחות המחלה. הנוירופתיה הסוכרתית נפוצה יותר בגברים, בגיל המבוגר ובחולים גבוהים (אורך כלי הדם והאקסונים). יש כנראה גם פקטורים גנטיים המשפיעים על התפתחות הנוירופתיה, מכיוון שבמשפחות מסוימות הופעת הנוירופתיה היא מהירה ביותר, למרות שליטה בגורמים הגליקמיים.
מנגנוני היווצרות הפגיעה הנוירופתית הם תוצאה של מספר תהליכים. הפגיעה המרכזית היא כנראה נוירו-וסקולרית. כלי דם ועצבים אינם זקוקים לאינסולין כדי להכניס את הגלוקוז לתאים, ולכן כאשר נוצרות רמות גבוהות של גלוקוז תוך-תאי, חומרים אוקסידטיביים, כמוצרי גליקולציה מתקדמים (Advanced Glycation End Products), פרוטאין קינאז C וחומרים במסלול יצירת הפוליאול, מחמצנים חלבונים וליפידים תוך-תאיים. הפגיעה המשולבת בכלי הדם המספקים דם לעצבים (Vasa Nervorum) הגורמת לוואזו-קונסטריקציה וחסימה מכנית שלהם, מצד אחד, והפגיעה החמצונית בתאי העצב, מצד שני, מעצימות את הפגיעה. השילוב של אספקת חמצן לקויה לתא נוסף על היעדר פינוי של מטבוליטים, גורם להתגברות הנזק לאקסונים. נוסף על כך, כלי הדם הגדולים נפגעים בשל מחלת כלי דם פריפריים הנפוצה ביותר בחולי סוכרת, ולכן לחץ הדם הפריפרי יורד. מודלים ניסיוניים בחיות מעבדה הראו, כי שימוש בתרופות המרחיבות את כלי הדם כ-ACE Inhibitors ותרופות החוסמות פרוטאין קינאזות מסוג C, מאיטות את התקדמות הנוירופתיה ואף משפרות אותה.
אפיון וסוג הפגיעות העצביות הוא רב ויכול לכלול כל חלק במערכת העצבים. במחקר שבא לבדוק את השפעת הכאב על שגרת היום-יום של החולים נמצא, שאצל 53% מהם הכאב קיים כל יום וכל היום. אצל 30% נוספים, הכאב מופיע כל יום, אבל לא במשך כל היום, ולרוב הוא מופיע בלילה או כשהם עייפים או מתוחים. הכאב הוא בעל אופי שורף ומתפרץ ויכול להופיע ללא כל גירוי מוקדם, אך מתחזק במגע או בדריכה על האזור הכאוב.
אנו מזהים מספר סוגים נפוצים של פגיעות עצביות במחלת הסוכרת
1. מונו-נוירופתיה (פגיעה בעצב בודד): נראה, כי עצבי החולים
רגישים יותר לפגיעות, ולכן במצב כמו לחץ על העצב המדיאני בבסיס כף היד ב-Carpal Tunnel Syndrome יש עלייה בהופעת הפגיעה יחסית לאוכלוסייה הבריאה.
2. פלקסופתיה (פגיעה בצברי עצב): אזורים מסוימים, כמו סביב שורשי העצב בגב התחתון או בצוואר, נפגעים יותר וגורמים לתופעות שבמבט ראשון נראות כפריצת דיסק בין חולייתי. הערכה של נוירופתיה פוקלית או מולטיפוקלית דורשת בדיקה קלינית באזור הקשור לתסמינים הקליניים.
3. פגיעה במערכת העצבים האוטונומית: הפגיעה במערכת הזו גורמת לפגיעות המסווגות בהתאם לאיבר המטרה. יש צורך בביצוע קפדני של האנמנזה ושל סקירת המערכות לנוירופתיה סוכרתית אוטונומית, ובמיוחד לחיפוש תסמינים בעלי השפעה תפקודית, בעיקר אלו שעליהם אנו יכולים להשפיע.
4. Cardiovascular Autonomic Neuropathy הגורמת ירידה בתחושת הכאב בזמן התקפי לב ויצירת Silent MI, ירידה בהישרדות מאירועים לבביים איסכמיים, עלייה בהופעת אריתמיות לבביות והופעת Orthostatic Hypotension כתוצאה מהפגיעה ביכולת העצבים לווסת כיווץ והרחבה של כלי הדם. הפגיעה במערכת הגסטרו-אינטסטינלית גורמת לירידה בתנועתיות הקיבה (Gastroparesis) והמעיים עם כאבי בטן וצרבת (עקב Reflux) ומובילה להקאות, לשלשול או לעצירות, לעתים עד אנורקסיה. כמו כן, אצל גברים ונשים עלולה להיגרם ירידה ביכולת התפקוד המיני, ירידה בתפקוד שלפוחית השתן ועוד. כל הפגיעות האלו יכולות להיות מלוות בכאב באופן ישיר, שמקורו בסיבי כאב המוליכים במערכת האוטונומית ובפגיעה בתפקוד האיבר הגורמת כאב.
5. פולי-נוירופתיה היקפית סנסורית-מוטורית: זו הפגיעה העצבית השכיחה ביותר מבין הפגיעות העצביות במחלת הסוכרת. היא מתאפיינת בהרס של עצבים ברגליים ובידיים בפיזור של כפפות וגרביים. המחלה מתפתחת מהפריפריה לכיוון המרכז. העצבים הנפגעים הם מוטוריים, פרופיוצפטיביים ותחושתיים. הפגיעה מתפתחת לרוב במשך זמן ובתחילה ניתנת לאבחון רק ע"י מבחנים קליניים של תחושה (מגע עם שערה בלחץ של 10 גרם), ויברציה (קולן של 120 Hz). יש לבצע בדיקות אלו פעם בשנה לצורך אבחון ומעקב בחולי סוכרת. ביצוע EMG חשוב יותר לשלילת גורמים אחרים לנוירופתיה. בתחילה ניתן למצוא את הפגיעה התחושתית המוליכה פרופיוצפציה ותחושות מגע, לחץ וקור. לאחר מכן מתפתחת פגיעה בסיבי העצב הדקים המוליכים כאב וחום. פגיעה זו גורמת היפר-אסטזיה (הפרעות תחושתיות לא נעימות), כאב עז בעל אופי שורף, ולבסוף אלודיניה (רגישות יתר המתבטאת בכאב מגירוי שאינו כואב, כגון מגע בגד או זרם מים ואף, במצבים קשים, משב רוח) באזורי כפות הידיים והרגליים. נוסף על כך, נגרמות חולשה בגפיים, חוסר תחושה (למרות הכאב) והליכה ותנועה לא מתואמות, שמובילות להרס של מפרקים (Charcot Arthropathy) ולהיווצרות פצעים וכיבים על הרגליים (עם חוסר אספקת הדם). החולה אינו מרגיש את הכאב מהפצע/כיב ולכן לא מטפל בו בזמן, ולכן המצב מחמיר. כל זה מוביל לקטיעת גפיים. מסיבה זו אנו ממליצים כי לאחר ביסוס אבחנה של DPN, יש מקום לבדיקה אצל מומחה לכף רגל, וזאת במטרה להפחית את הסיכון לקטיעה. הסתכלות פשוטה בכפות רגליים צריכה להתבצע אחת ל-6-3 חודשים. ממצא לא תקין בבדיקה מחייב הפניה להתאמת הנעלה מיוחדת, והפניה למומחה למניעה או לפודיאטור.
מנגנון הכאב הנוירופתי
המנגנונים המובאים בזאת מתארים את השינויים החלים במערכת העצבים בתגובה להרס ולפגיעה בעצב הפריפרי. מנגנונים אלו מתרחשים בכל פגיעה עצבית פריפרית. הבנה של שינויים אלו מאפשרת לנו להבין את הרציונל בבחירת הטיפול לשיכוך כאב בכאב עצבי.
בשל פגיעה עצבית פריפרית, מתרחשים שינויים לאורך כל מערכת העצבים. נסקור כאן בקצרה את השינויים המהותיים שגורמים להתגברות הכאב.
1. השינוי הראשוני קורה באזור הפגיעה בעצב בפריפריה.
כתוצאה מהרס אקסונלי והרס של עטיפות המיאלין סביב האקסונים נוצרים קשרים ברמה הפריפרית בין סיבי עצב שבדרך כלל היו מבודדים זה מזה. קישורים אלו מובילים ליצירת מעגלי גירוי בדומה למעגלים המתרחשים במיוקרד במצבי Re-Entry. מעגלים אלו גורמים להפעלה עצמונית של סיבי העצב וזוהי אחת הסיבות לכאב המתפרץ, המאפיין את הכאב הנוירופתי. כמו כן, הקישור בין סיבים תחושתיים לסיבים מוליכי כאב גורם לכך שגירוי תחושתי יכול לדלג לסיב מוליך כאב.
2. שינוי נוסף קורה באזור הפגיעה. נראה, כי מערכות עצבים מתפקדות לא רק כמערכות הולכת מידע אלא גם כמערכות אימוניות ואנדוקריניות. העצבים מפרישים לאזור הפגיעה פקטורים אימוניים (CGRP, Substance P, NGF וברדיקינין) המעוררים נדידה של נוגדנים ותאי חיסון. ההתעוררות החיסונית גורמת לירידה בסף ההפעלה של קרום העצב. ירידה זו גורמת לכך ששינויי המתח האוסצילטוריים הנורמליים בקרום העצב חוצים את סף ההפעלה וגורמים להתפרצויות של הולכה עצמונית (כאב שהחולה מתאר כמתפרץ משום מקום ללא כל גירוי). נוסף על כך, הגירוי האימוני גורם כנראה להתקשרות בין תאי עצב מהמערכת האוטונומית לתאי העצב הסומאטיים.
3. כאשר נוצר הרס מושלם של עטיפות העצב עם ניתוק של האקסון, נוצרת גדילה מחדש של האקסונים שיוצרים מיני-נוירומות שגם הן רגישות להפעלה ביתר ומייצרות גירוי כאב.
4. שני סוגי שינויים קורים באזור הכניסה לעמוד השדרה. שינוי אחד הוא קישורים חדשים אל המערכת האוטונומית החולפת בסמוך, ששולחת סיבים המתחברים לגוף תא העצב נמצא ב-Dorsal Root Ganglion. כאשר מופרש אדרנלין לאזור מתאי עצב סימפתטיים עולה רגישות ההולכה בעצב. השינוי השני הוא עלייה במספר תעלות הסידן על קרום תא העצב. העלייה מתורגמת לכניסת סידן מוגברת לתוך גוף התא ועל ידי כך שחרור של בועיות (וסיקולות) המכילות חומרים מעוררים למרווח הסינפטי.
5. לאחר כניסתם של תאי העצב לקרן האחורית של עמוד השדרה, הם מתפזרים לתוך הלמינות השונות בהתאם לסוג המידע המועבר דרכם. כאשר יש מוות של האקסונים יש רה-ארגון של מיקום סיבי העצב בתוך חוט השדרה. גם תהליך זה תורם לתחושות הדיס-אסתטיות להולכה פגומה.
6. עירור יתר בתרגום הכאב נוצר במוח עצמו. השינויים מורכבים לדיון במסגרת מאמר זה.
7. בכל מערכת בגוף החי יש העצמה והתעוררות של המערכת בתחילת פעולה שהולכת ומתחזקת, אך במקביל מופעלות מערכות שיאפשרו את סיום הפעולה כדי שלא תימשך לעד. בהולכת מידע מהפריפריה למוח יש מערכות עצב שיורדות מהמוח, שתפקידן להפחית את ההולכה. בזמן פגיעה עצבית יש ירידה בהפעלתן של מערכות אלו, ולכן הגירוי המכאיב מתמשך ולא פוסק.
הטיפול בכאב הנוירופתי הסוכרתי
לפני סקירת הטיפולים חשוב לציין, כי השליטה ברמות הסוכר בדם היא הגורם החשוב ביותר המאפשר למנוע את המשך התקדמות המחלה ואף להיטיב את המצב הקיים. לכן, יש צורך להקפיד על כך שה-HbAc1 יהיה נמוך מ-6.5% וכי שאר גורמי הסיכון הניתנים לשינוי (השמנה, עישון, רמות כולסטרול ושומנים בדם), יטופלו. יש עוד מספר טיפולים המבוססים על תוספי מזון וויטמינים (Lipoic Acid-α, קומפלקסים של ויטמין B) עם יעילות טובה במחקרים קליניים, המומלצים לטיפול בנזק העצבי, למונעו ואולי אף לשפרו.
הטיפול בכאב עצבי מתבצע במספר שלבים. מתחילים בטיפול שמידת הסיכון בו נמוכה, ועולים במידת הצורך לטיפולים פולשניים. הטיפול מתחיל עם טיפול תרופתי פומי וחיצוני, ממשיך עם מתן תוך-ורידי, עובר להזרקות ולבסוף עובר לניתוק עצבים והשתלת אלקטרודות.
בחירת הטיפול התרופתי שאיתו אנו מתחילים הוא שילוב של מספר גורמים: יעילות מוצעת ממחקרים וניסיון קודם, לעומת מידת תופעות הלוואי הצפויות. התחלת הטיפול צריכה להתבצע בהדרגתיות, לאורך מספר שבועות, כדי להימנע מתופעות לוואי. נעדיף שימוש בתרופה אחת לטיפול בכאב, אך נשקול שילוב תרופתי במקרים של כאב קשה לטיפול. לרוב נעדיף תרופות הניתנות דרך הפה, לעומת מתן תוך-ורידי. לבסוף יש השיקול הכלכלי, מאחר שחלקן של התרופות מוגבל במתן בגלל אופן רישומן בישראל ועקב מחירן.
הטיפול התרופתי הפומי דומה לטיפול בשאר הנוירופתיות ההיקפיות. הוא מורכב מטיפול תרופתי ע"י מספר משפחות של תרופות. שלוש קבוצות תרופות מהוות את אבני היסוד בטיפול בכאב העצבי והן התרופות נוגדות הפרכוס, התרופות נוגדות הדיכאון והאופיואידים.
משפחת נוגדי הכיפיון משמשת לטיפול בכאב עצבי שנים רבות. הסיבה לבחירה במשפחה זו היא כתוצאה מהבנה של המנגנונים היוצרים את הכאב הנוירופתי. המנגנונים של הפעלה עצמונית, של מעגלי Re-Entry וירידת סף ההפעלה (עלייה במתח הפנים של קרום העצב) משותפות לכאב העצבי ולאפילפסיה. לכן, תרופות המשפיעות על האחד ישפיעו גם על האחרי.
ליריקה (Pregabalin) הנה תרופה חדשה אשר נבדקה ונמצאה יעילה ובטוחה במספר גדול של חולים עם נוירופתיה סוכרתית או בתר-הרפטית. התרופה פועלת על תעלות הסידן הספציפיות המופיעות בזמן כאב נוירופתי על ה-Dorsal Root Ganglion. התרופה נקשרת לתעלת הסידן, לחלבון ה-α2-δ שמונע את מעבר הסידן בתעלה. עקב הזיקה הגבוהה שלה לחלבון זה והסלקטיביות הרבה של התרופה, פרופיל תופעות הלוואי שלה הוא קטן. כמו כן , התרופה אינה עוברת מטבוליזם ידוע בגוף ומופרשת ב-99% דרך השתן. דבר זה גורם לכך ששיקולים כתפקוד כבדי והשפעה על תרופות אחרות אינם משמעותיים. יש להקטין את מינון התרופה בחולים עם פגיעה כלייתית קשה, אך גם שם ניתן להקטין מינון ותדירות מתן, מאחר והתרופה בצורתה האקטיבית תישאר בדם לאורך זמן. העלאת המינון למינון תראפויטי היא קלה ומהירה ביותר מכלל התרופות נוגדות הכפיון והדיכאון. מינונה הוא 600-300 מ"ג ליממה בשתי מנות מחולקות. התאמת המינון מתבצעת תוך פרק זמן קצר. תופעות הלוואי כוללות בעיקר חוסר יציבות, עייפות, טשטוש, בצקות היקפיות ומדי פעם הפרעות במיקוד ראייה. מצד שני, התרופה עוזרת לשיפור איכות השינה של החולים,שהיא בדרך כלל פגועה עקב הכאב.
נוירונטין (Gabapentine) נמצא יעיל בשיכוך כאב עצבי מסוגים שונים במספר רב של מחקרים. בחלק ממדינות המערב נחשב הנוירונטין לתרופת הבחירה לשיכוך כאב עצבי בשל היעילות הגבוהה ומיעוט יחסי של תופעות לוואי. מינון הנוירונטין נע בין 900 ל-3,600 מ"ג ליממה בשלוש מנות מחולקות. העלאת המינון מתבצעת תוך ימים ספורים. תופעות הלוואי זהות לאלו של הליריקה, אך מעט מוגברת עקב זיקה נמוכה יותר לקולטנים העצביים. שתי התרופות נכנסו לאחרונה לסל התרופות כקו שני לטיפול בכאב עצבי.
טגרטול (Carbamazepine) יעיל במיוחד להפחתת התקפי נויראלגיה טריגמינלית, אך כנראה שגם בכאבים עצביים נוספים. המינון ההתחלתי הנו 100 מ"ג פעמיים ביום, ויש לעלות במינון בהדרגה בשל ריבוי תופעות הלוואי. המינון המומלץ הוא זה שמביא להקלת כאב ללא תופעות לוואי בלתי נסבלות, וללא קשר לרמת התרופה בנסיוב. תופעות הלוואי רבות וכוללות הפרעות בשווי המשקל, ישנוניות, תפרחת על פני העור, הפרעות בתפקודי הכבד, היפונתרתמיה, דיכוי מוח העצם, ועוד. לפיכך יש צורך לערוך בדיקת אלקטרוליטים, תפקודי כבד וספירת דם לפני תחילת הטיפול ואחת למספר חודשים בהמשך.
למיקטל (Lamotrigine) הנה תרופה נוגדת פרכוס נוספת אשר נמצאה יעילה במספר סוגי כאב עצבי דוגמת נוירופתיה סוכרתית, נויראלגיה טריגמינלית, כאב סכיאטי ועוד. המינון האפקטיבי נא בין 200 ל-400 מ"ג ליממה בשתי מנות מחולקות, אולם יש להעלות את מינון התרופה בהדרגה, פעם בשבוע, החל מ-25 מ"ג ליום כדי למנוע תופעות לוואי ובמיוחד תפרחת, העלולה להתפתח לתגובת סטיבנס-ג'ונסון.
קבוצת התרופות נוגדות הדיכאון
מנגנון פעולתן המשוער הנו הפעלת מערכות שיכוך כאב מוחיות וחיזוק פעולתם של המסלולים היורדים מהמוח לכיוון חוט השדרה ודיכוי הולכה במסלולי כאב לכיוון הפריפריה. הדבר נעשה באמצעות מניעת ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין בסינפסות מוחיות. ייתכן כי לתרופה מנגנון שיכוך כאב נוסף באמצעות ייצוב מעטפות תא עצביות. השפעתן של התרופות הנ"ל על הכאב היא ישירה, ואינה תלויה בהשפעתן על דיכאון. לרוב, השפעתן על הכאב היא במינונים נמוכים מהמינונים הנדרשים לטיפול בדיכאון, ומהירה יותר. חשוב לומר למטופל כי התרופה בה הוא מטופל משמשת גם לטיפול בדיכאון.
פן הדיכאון עצמו הוא פן חשוב בכאב. למעשה, הסבל הוא הגורם המפריע בכאב (הבדל שנראה סמנטי, אך אינו כזה), והאספקט הנפשי של הכאב הוא החלק המשמעותי. כמו כן, כאב כרוני מוביל לדיכאון בחלק גדול מהמקרים ובמיוחד בקרב הסובלים מכאב עצבי. לכן, יש תועלת כפולה בשימוש בתרופות נוגדות דיכאון לטיפול בכאב.
קבוצת התרופות נוגדות הדיכאון כוללת מספר תת-קבוצות.
הקבוצה הוותיקה של תרופות בעלות המבנה התלת-טבעתי (טרי-ציקלי) נחקרה רבות ונמצאה יעילות בהפחתת סוגי כאב עצבי רבים, ללא קשר להשפעתה על דיכאון. התרופות מתת-קבוצה זו אינן בררניות ומשפיעות על חומרים מוחיים נוספים ולכן גם תופעות הלוואי שלהן יותר נרחבות.
אלטרול (Amitriptyline) הנו "נציג" של הקבוצה. הוא ניתן במינון התחלתי הנע בין 10 ל-25 מ"ג ליממה. העלאת המינון חייבת להיות הדרגתית, כדי להפחית תופעות לוואי. חלק מן המטופלים מדווחים על הקלת כאב במינוני ביניים (50-75 מ"ג ליממה), אם כי לעתים יש צורך להגיע ל-150-100 מ"ג ליממה ואף יותר במנה אחת בערב. הסיבה לכך היא שהתרופה גורמת לישנוניות, וכך אנו יכולים להשתמש בתופעת הלוואי כדי לעזור למטופל להירדם. תופעות הלוואי רבות וכוללות אפקטים של יובש בפה, עצירות, ישנוניות יתר, סחרחורת ועוד. יש להימנע משימוש בתרופה זו אצל חולים הסובלים מגלאוקומה מסוג זווית חדה, הגדלת הערמונית, הפרעות במערכת ההולכה בלב ולאחר אוטם חד בשריר הלב. תרופות נוספות מקבוצה זאת הן דפרקסן (Desipramine), אנפרניל (Chlomipramine) ואחרות.
(Serotonin and Norepinephrin Reuptake Inhibitors) SNRI היא הקבוצה השנייה המודרנית של תרופות נוגדות דיכאון, שנמצאה יעילה לטיפול בכאב עצבי. מאחר והחסימה יותר בררנית מזו של התרופות התלת-טבעתיות, פרופיל תופעות הלוואי נמוך יותר.
סימבלטה (Duloxetine) נרשמה בארץ ואף הוכנסה בימים אלה לסל התרופות לאחר שנמצא כי יש לה יעילות גבוהה בהפחתת כאב עצבי סוכרתי: ירידה ב-50% ברמת הכאב ב-50% מהמטופלים. התרופה משמשת כתרופה הראשונה לטיפול בכאב נוירופתי סוכרתי לאחר מיצוי הטיפול בתרופות מהקו הראשון. התרופה חוסמת ספיגת נוראדרנלין וסרוטונין באופן סלקטיבי, ועל ידי כך מגבירה את הפעילות במסילות העצביות היורדות מהמוח ומדכאת את הולכת הכאב מהפריפריה לכיוון המוח. ניתן להתחיל עם מינון של 30 מ"ג לשבוע ואז להעלות את המינון ל-60 מ"ג ליום במנה אחת בערב. תופעות הלוואי העיקריות שנצפו היו בחילה, נמנום וסחרחורת. רוב תופעות הלוואי היו בדרגת חומרה קלה עד בינונית, נצפו בדרך כלל בתחילת הטיפול, וחלפו עם המשך הטיפול.
נציג נוסף ממשפחה זו הוא האפקסור (Venlafaxine) אם כי לגביו ההוכחות ליעילות נמוכות יותר, והוא אינו רשום לאבחנה של טיפול בכאב עצבי בישראל.
IRSS (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)
תת-הקבוצה השלישית פועלת באופן סלקטיבי להעלאת מינון הסרוטונין במוח. תרופות אלה בטוחות יותר בשימוש בהשוואה לטרי-ציקליות, אולם יעילותן כמשככי כאב עצבי ירודה בהתאם. מבין תרופות אלה ניתן לציין את הסרוקסאט/פאקסט (Paroxetine) הניתן במנה אחת בת 40-20 מ"ג מאחר שהתכשיר נמצא יעיל בהפחתת נוירופתיה סוכרתית מכאיבה במחקר בודד. נראה כי השפעת תרופות אלו על הכאב נובעת בעיקר מהשפעתן על הדיכאון הנלווה.
תרופות ממשפחת האופיואידים כמורפין, אוקסיקודון ופנטניל יעילות ביותר להקלת כאב עצבי. מאחר שפרופיל תופעות הלוואי שלהן גבוה יותר, ובייחוד בגילאים המבוגרים, תרופות אלו מומלצות כקו שני לאחר כישלון התרופות שהוזכרו לעיל, או בשילוב עמן.
משחות חיצוניות על אזור הכאב יכולות לעזור עם פרופיל תופעות לוואי וסיכון נמוכים במיוחד.
זוסטריקס (Capsaicin) משווק כמשחה למריחה על האזור הכאוב בריכוזים שונים. עיקרון הפעולה הוא בכך שהחומר הפעיל זהה לחומר הפעיל בפלפל אדום. החומר נספג דרך העור ומרוקן את קצות העצבים מ-Substance P, שהוא החומר הגורם לתחושת השריפה ולהורדת סף הפעלת העצב. חסרונו של החומר הוא בכך שנוצרת צריבה חזקה בתחילת הטיפול, עד שמגיעים לשלב שבו יש ריקון מוחלט של סיבי העצב.
מדבקות לידוקאין 5%, המיוצרות בחו"ל ומיובאות ארצה, משמשות להרדמה מקומית של אזור הכאב. חסרונן במחירן הגבוה ובכך שיש בעיה בכיסוי אזור נרחב.
עירויים תוך-ורידים: אם נכשלנו בטיפול התרופתי דרך הפה, השלב הבא הוא מתן עירויי מגנזיום ולידוקאין במרפאות כאב. טיפולים אלו עוזרים להקלה של כל כאב על רקע עצבי. חסרונם בכך שהם מחייבים את החולים להגיע לטיפול במרפאה כפעמים בחודש, למספר שעות בכל פעם.
לאחר מכן נשקול טיפולים חודרניים, כגון הזרקות לעצבים, בייחוד במקרי מונו-נוירופתיה ופלקסופתיה. הסיבה לכך היא שבסוגי פגיעה אלו יש מטרה עצבית ברורה ולא פגיעה מפושטת. בדרך כלל אנו מזריקים שילוב של חומרי הרדמה מקומיים וסטרואידים, שעוזרים אבחנתית ותרפויטית.
השתלות של אלקטרודות לעמוד השדרה (Spinal Cord (Stimulator יכולות להועיל במקרים רבים של כאב עצבי לסוגיו, כולל פולי-נוירופתיה סוכרתית. ההשתלה הנעשית לעמוד השדרה הצווארי והתורקלי יכולה לתת כיסוי של גפיים עליונות ותחתונות (בהתאמה). מנגנון הפעולה אינו ברור לחלוטין, אך מורכב כנראה מפעולה משולבת של הפרשת חומרים מדכאי הולכה במסלולי כאב כאופיואידים אנדוגניים וחומרים דמויי GABA, הפרעה בהולכה העצבית וחסם פעילות סימפתטית, שגורם להרחבת כלי הדם בגפיים.
הפעולה כלולה בסל הבריאות זה כעשר שנים, ויעילותה הוכחה במחקרים רבים.
השימוש במשאבות המזליפות מורפין ותרופות אחרות ישירות לנוזל התוך-שדרתי יעילות, אך אחוז הסיבוכים בהן גבוה.
לבסוף, לחולים שדבר לא הועיל להם, ניתן לבצע נתק עצבי בטכנולוגיות שונות. פעולה זו לא מבוצעת תדיר עקב המורבידיות שהיא נושאת עמה.
סיכום
הכאב העצבי לסוגיו שכיח וכרוך בסבל ניכר ובפגיעה קשה באיכות חייהם של חולים רבים. ההסתמנות הקלינית של כאב עצבי רחבה ושונה לעתים מחולה לחולה. עקב כך, ובשל העובדה שהוא מגיב לטיפולים ספציפיים בלבד, יש חשיבות מרובה לאבחון מדויק. היעדר אבחון, מעבר לסבל הנורא, יכול לגרום גם לתחלואה קשה.
אין מענה אחיד ויעיל לכל צורות הכאב, ולכן חשוב להכיר את אפשרויות הטיפול השונות.
הטיפול הראשוני כולל תרופות נוגדות דיכאון או/ונוגדות פרכוס, עם שילוב של תכשירים עוריים או ללא שילובם. שילובן של תרופות אופיואידיות נחשב לקו טיפולי שני. מתן תרופות תוך-ורידיות וביצוע חסימות עצב הם עיקר השלב הבא בטיפול. במקרים סלקטיביים יותר יבוצעו השתלות אלקטרודות, התערבות כירורגית או מתן תוך-שדרתי של אופיואידים. אין לשכוח לשלב טיפולים פיזיקאליים ופסיכולוגיים, שהם בעלי חשיבות עליונה להמשך תפקוד החולה.
קבצים מצורפים:
|