ראומטולוגיה - מערכת העצבים המרכזית במחלות ראומטיות

מבוא

מערכת העצבים המרכזית היא אתר מטרה חשוב בחלק גדול מהמחלות הראומטיות. לעתים ההפרעה הנוירולוגית מתפתחת במהלך המחלה הראומטית, אך לעתים הסמפטומים הראשוניים של המחלה הראומטית הם הסמפטומים הנוירולוגיים, כך שהחולה מתחיל את דרכו האבחנתית דווקא אצל הנוירולוג.
ההסתמנות הנוירולוגית של מחלות ראומטיות דומה מאוד להסתמנות של מחלות אחרות, ואבחנתן אינה פשוטה. גם כאשר לחולה מחלה ראומטית ידועה, לא תמיד קל ליחס תסמינים נוירולוגיים למחלה זו, וההקשר נעשה פעמים רבות על דרך השלילה של מנגנונים פתופיזיולוגיים אחרים.
ידוע לנו מעט על הפתוגנזה של התסמינים הנוירולוגיים, וזאת בעיקר עקב המיעוט היחסי של דגימות היסטולוגיות.
במאמר זה אנסה לתאר את התסמונות הנוירולוגיות השכיחות במחלות הראומטיות השונות. אתרכז במערכת העצבים המרכזית, אך אין לשכוח שמערכת העצבים ההיקפית גם היא מעורבת לא פעם במחלות אלה.

וסקוליטיס של מערכת העצבים המרכזית

המושג "וסקוליטיס" מתייחס לשורה הטרוגנית של מצבים הגורמים לדלקת ולנזק של כלי דם. נזק לכלי דם במערכת העצבים עשוי לגרום לקשת רחבה של תסמינים, החל בפגיעות איסכמיות עורקיות ברורות (שבצי מוח למיניהם או פגיעה בעיניים), חסימות ורידיות ודימומים, המשך בתוצאותיהן של פגיעות כאלה, כגון פרכוסים, שינויים קוגניטיביים והתנהגותיים וכלה בתסמינים אפילו פחות ייחודיים, כמו כאבי ראש.
ניתן לחלק את התחלואה הווסקוליטית המוחית על פי גודלם של כלי הדם המעורבים.

מחלות המערבות כלי דם גדולים

א. Giant Cell Arteritis או בשמה המוכר יותר Temporal Arteritis
מחלה זאת היא הווסקוליטיס השכיחה ביותר של מערכת העצבים. שכיחותה מוערכת ב-0.49-23/100,000. היא שכיחה יותר בנשים (יחס 1:2), ומופיעה כמעט תמיד רק מעל גיל 50. עיקר התסמינים קשורים לאיסכמיה בענפיו של עורק התרדמה החיצוני (כאב ראש, קלאודיקציה של הלסת, הגורמים לכאב ולקושי בלעיסה ממושכת) ולדלקת סיסטמית (חום, ירידה במשקל, הזעה). אצל 40%-30% מהחולים נוכל למצוא גם את התסמינים האופייניים לפולימיאלגיה ראומטיקה.
בין הסיבוכים הנוירולוגיים החשוב ביותר הוא פגיעה בראייה ע"י חסימתם של העורק האופטלמי, ובאופן שכיח יותר של ענפיו, העורקים הציליאריים האחוריים, שפגיעה בהם גורמת ל-AION (Anterior Ischemic Optic Neuropathy).
מעורבת של עורקי התרדמה הפנימיים או העורקים הוורטברליים עשויה לגרום לשבצי מוח איסכמיים. פגיעות בחוט השדרה או בעצבי הגולגולת, דימומים ודמנציה דווחו, אך הם נדירים מאוד.

ב. Takayatsu Areteritis
מחלה זאת שכיחה בעיקר בנשים בשנות העשרים והשלושים לחייהן, ושכיחה יותר במזרח אסיה. המחלה מערבת עורקים גדולים, ומביאה להסתמנות של שבצי מוח כאשר היא מערבת את עורקי התרדמה והעורקים הוורטברליים.

מחלות המערבות כלי דם בינוניים

א. Polyarteritis Nodosa) PAN)
מחלה זאת היא אב הטיפוס של מחלות המערבות כלי דם בינוניים. המחלה מוכרת כגורם לפגיעה במערכת העצבים ההיקפית, שם היא גורמת למונונויריטיס מולטיפלקס או פולינויריטיס. מעורבותה של מערכת העצבים המרכזית היא קצת פחות שכיחה, אך כ-23% מהחולים ב-PAN יפתחו תסמיני מערכת עצבים מרכזית, בעיקר שבצי מוח איסכמיים, אך גם דימומים תוך מוחיים, אנצפלופתיה מפושטת עם פרכוסים או בלעדיהם ופגיעות בעצבים קרניאליים.

מחלות המערבות כלי דם קטנים

ארטריולות (עורקיקים), ונולות (ורידים קטנים) וקפילרות (נימי דם) הם האתרים המעורבים בווסקוליטיס של כלי הדם הקטנים, אך גם כלי דם בינוניים עלולים להיות מעורבים בקבוצת מחלות זו.
שתי קבוצות של מחלות פוגעות בקבוצת כלי דם זו.

א. הקבוצה הראשונה כוללת את הקריוגלובולינמיה
ו-Henoch-Shonlein Purpura.
אף על פי שקריוגלובולינמיה מערבת את מערכת העצבים ההיקפית באופן שכיח, הרי שמעורבות המערכת המרכזית היא נדירה. שבצי מוח, אנצפלופתיה ואף הידרוצפלוס דווחו באופן ספורדי במחלה זו.

ב. הקבוצה השנייה, המתאפיינת בקיומם של ANCA
(Anti Neutrophil Cytoplasmic Antibodies).
קבוצה זאת כוללת את Wegener's Granulomatosis
Churg-Strauss Syndrome ו-Microscopic Polyangiitis. קבוצה זו מערבת את מערכת העצבים המרכזית בערך ברבע מהמקרים. כאב ראש, שבץ, פרכוסים ומעורבות עצבים קרניאליים (בעיקר נוירופתיה של עצב הראייה ואובדן שמיעה) נגרמים ממעורבות זו. בדיקות עזר ידגימו נגעים וסקולריים בחומר הלבן וכן דלקת של קרומי המוח.

מחלות המערבות מספר קבוצות כלי דם

קשה לקטלג את מחלת בכצ'ט (Behcet's Disease) מאחר שמחלה זו מערבת עורקים וורידים בכל גודל. כ-5% מהסובלים ממחלה זו יפתחו הסתמנות נוירולוגית (NeuroBehcet) שכמעט תמיד תהיה במערכת העצבים המרכזית. ב-3/4 מהמקרים תהיה המעורבות של פרנכימת מערכת העצבים: גזע המוח (50% מהמקרים), ההמיספרות (15%) וחוט השדרה (14%). ביטוייה יהיו סימנים פירמידליים, חולשת צד ושינויים התנהגותיים. בשאר המקרים, חסימה של סינוסים ורידיים מוחיים, עם עלייה בלחץ התוך גולגולתי היא הביטוי המרכזי. דיקור מותני ידגים בדרך כלל תהליך דלקתי אספטי של קרומי המוח.
וסקוליטיס ראשונית של מערכת העצבים המרכזית מערבת אף היא מספר גדלים של כלי דם. במחלה זו המעורבות היחידה היא של מערכת העצבים המרכזית, בדרך כלל ללא תסמינים מערכתיים וללא ביטויים דלקתיים או מדדים ראומטיים בבדיקות המעבדה.
מהלך המחלה יכול לכלול מחלה שפירה יחסית המתבטאת בכאבי ראש וחסרים נוירולוגיים מזעריים, אך גם במחלה סוערת עם שינוי במצב הכרה, פרכוסים או חסרים נוירולוגיים ניכרים ומתקדמים. אבחנתה של מחלה זו אינה יכולה להתבסס רק על בדיקות מעבדה ותסמינים מערכתיים, וחייבת להישען נוסף על כך, על אנגיוגרפיה (לאחרונה טכניקות הדמיה וסקולריות לא פולשניות מסתמנות כחלופה חלקית) או על ביופסיה של המוח והקרומים. נוזל שדרה פתולוגי עם עלייה בתאים או בחלבון יימצא כמעט ב-90% מהמקרים, ויכול לשמש רמז קליני חשוב אם יש צורך בבירור פולשני.

מחלות רקמת חיבור

מחלות אלה מערבות מערכות רבות. עם זאת, מעורבות של מערכת העצבים היא גורם חשוב לפגיעה תפקודית בסובלים מהן.

Systemic Lupus Erythematosus .1
מחלה זאת היא לרוב מחלה רב מערכתית. שיעור המעורבות של מערכת העצבים המרכזית הוא בין 15% ל-85% במחקרים שונים. כאב ראש הוא ההסתמנות הנוירולוגית השכיחה ביותר (24%). הפרעות נוירופסיכיאטריות למיניהן שכיחות: דיכאון (16.7%), חרדה (3.7%) ואף פסיכוזה (7.7%) המהווה את ההפרעה הנוירופסיכיאטרית החשובה והאופיינית יותר למחלה זו. פרכוסים ניתן לראות אצל 8.3% מהחולים.
שבצי מוח מתרחשים ב-14.5% מהסובלים מ-SLE בשלב כלשהו במהלך המחלה. הסתמנויות פחות שכיחות כוללות מיילופטיה וכוריאה. על רקע מכלול הפרעות אלה, ניתן למצוא פגיעות קוגניטיביות אצל כ-11% מהחולים.
בניגוד לווסקוליטיס לסוגיה השונים, שבה המנגנון הגורם לנזק המוחי ברור, המנגנון הפתופיזיולוגי העומד בבסיס הפגיעה הנוירולוגית ב-SLE ברור פחות. מספר מנגנונים באים בחשבון: טרומבוזיס עקב נוגדנים נגד פוספוליפיד (APLA), וסקולופטיה לא-דלקתית ונזק נוגדני ישיר לרקמות מוחיות. יש לקחת בחשבון כי חולי SLE נמצאים בסיכון מוגבר לפתח טרשת עורקים עקב פגיעות אחרות שמהן הם סובלים וטיפול בסטרואידים, וגם טרשת עורקים זו עשויה לגרום לחלק מההסתמנויות.

2. בתסמונת סיוגרן
מעורבות של מערכת העצבים המרכזית שכיחה גם בתסמונת סיוגרן (Sjögren's Syndrome). כ-15% מהחולים יסבלו ממעורבות CNS, שבה התסמינים הנוירולוגיים יקדימו את האבחנה בכ-80% מהמקרים.
המעורבות תהיה ספינלית (מיילופטיה אקוטית או כרונית) ב-35% מהמקרים, של העצב האופטי (Optic Neuritis)
ב-16% מהמקרים, ומוחית ב-40%. MRI מדגים ממצאים בחומר הלבן. לא פעם המעורבות הנוירולוגית ב-Sjogren's Syndrome מזכירה מאוד את זו של טרשת נפוצה, וכדי להגביר את הקושי באבחנה הרי שאצל 30% מהחולים נמצא נוגדנים אוליגוקלונליים בנוזל השדרה.

3. Rheumatoid Arthritis
לעומת מחלות אלה המעורבות של מערכת העצבים המרכזית ב-Rheumatoid Arthritis נדירה מאוד. כאשר היא מתרחשת, היא בדרך כלל סיבוך של נגעים שילדיים: קריסה של חוליה, היצרות תעלת השדרה או תת-נקיעה של המפרק האטלנטואקסיאלי עם פגיעה ספינלית.

סיכום

מחלות ראומטיות מסוגלות לערב את המוח וחוט השדרה במספר מנגנונים: וסקולרי (בתסמונות הווסקוליטיות) ופרנכימטוטי (במחלות רקמת חיבור). מנגנונים אלה חופפים במספר מחלות, כמו Behcet's ו-SLE שבהן שניהם באים לידי ביטוי.
באופן מעשי ניתקל בחולים אלו בשני מצבים: בראשון, מדובר בחולה המציג תמונה נוירולוגית, ובאבחנה המבדלת שלה מופיעות מחלות ראומטיות; ובשני, בחולה במחלה ראומטית המפתח הסתמנות נוירולוגית, ונשאלת השאלה אם הסתמנות זו קשורה למחלה הבסיסית או נגרמת מסיבה אחרת, למשל בשל מתן תרופות. הדמיון בהסתמנויות, החפיפה בין המחלות הראומטיות השונות והחפיפה בהסתמנות עם מחלות אחרות הופכת את שתי המשימות למסובכות עד מאוד. האבחנה מתבססת בדרך כלל על שילוב של חשד קליני, בדיקות הדמיה ובדיקות סרולוגיות, תוך שלילת מחלות אחרות. בדיקות פולשניות, כגון: אנגיוגרפיה וביופסיות של המוח נשמרות למקרים בעלי אינדקס חשד גבוה.