שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > The Israeli Journal of Medicine - גליון מס' 8 > כבד שומני שאינו נובע מצריכת אלכוהול - הביטוי הכבדי של התסמונת המטבולית
דצמבר 2007 December | גיליון מס' 8 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

כבד שומני שאינו נובע מצריכת אלכוהול - הביטוי הכבדי של התסמונת המטבולית


ד"ר שירה זלבר-שגיא1, פרופ' רן אורן2 1דיאטנית קלינית מוסמכת ואפידמיולוגית, המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, תל אביב 2מנהל יחידת הכבד, המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי; אוניברסיטת תל אביב

תופעת הכבד השומני שאינו נובע מצריכת אלכוהול NAFLD  Nonalcoholic Fatty Liver Disease)) ידועה זה כ-4 עשורים לפחות, אך בשנים האחרונות זוכה להתייחסות מחודשת לנוכח ההכרה בשכיחותה העצומה, העומדת על 30%-20% ומהווה לפיכך מחלת הכבד השכיחה ביותר בעולם המערבי. נוסף על כך, גוברת ההכרה כי כבד שומני, שנחשב במשך שנים למצב שפיר, עלול להתקדם לדלקת ופיברוזיס - מצב הנקרא  HSAN (Nonalcoholic Steatohepatitis) ועד שחמת הכבד, ולכן אף הוגדר כמחלה.

מהו כבד שומני שאינו נובע מצריכת אלכוהול ((NAFLD?
כבד שומני (Fatty Liver) הוא מחלה המאופיינת בהצטברות שומן בתאי הכבד, החורגת מהכמות הנורמלית (עד 5%), ומתרחשת כאשר מסיבות שונות כמות השומן הנכנסת לכבד עולה על כמות השומן היוצאת ממנו. סוג השומן העיקרי המצטבר בכבד הוא טריגליצרידים, אך לעתים יש גם הצטברות של סוגי שומן אחרים, כולל כולסטרול.
הצטברות השומן, הנקראת סטאטוזיס (Steatosis), כשלעצמה אינה גורמת נזק משמעותי לכבד, אך בנוכחות דלקת ובהמשך פיברוזיס עלולה להתפתח למחלת כבד כרונית על סיבוכיה.
המונח NAFLD כולל בתוכו את כל קשת חומרת המחלה, מכבד שומני טהור, דרך כבד שומני עם דלקת, פיברוזיס וכלה בשחמת הכבד, ואף בהתפתחות של סרטן הכבד, צורך בהשתלת כבד ותמותה.
ניתן לחלק NAFLD לשני סוגים:
א. ראשוני - קשור בהשמנה ובמחלות נלוות, כמו סוכרת מסוג 2(סוכרת מבוגרים).
ב. שניוני - נגרם מתרופות מסוימות (כגון: טמוקסיפן וקורטיקוסטרואידים), מתהליכים כירורגיים מסוימים במערכת העיכול (כגון: כריתת מעי נרחבת, רעלים סביבתיים, Wilson’s Disease, מחלות מעי דלקתיות. גם בדלקת נגיפית של הכבד מסוג C נפוצים מאוד שינויים בכבד הדומים לאלה הנראים ב-NAFLD.
סקירה זו תתמקד ב-NAFLD ראשוני.

מהם גורמי הסיכון ל-NAFLD?
עודף משקל והשמנה, סוכרת, עודף שומנים בדם, ובעיקר טריגליצרידים, מעלים את הסיכון לחלות ב-NAFLD.
בשנים האחרונות אף מקובל להחשיב את הכבד השומני כביטוי הכבדי של הסינדרום המטבולי. הקשר התדיר של NAFLD  ו-NASH עם השמנה, סוכרת Type 2 והיפרליפידמיה מרמז על התפקיד של תנגודת לאינסולין בהתהוות מחלת כבד.
הימצאות NAFLD בחולים עם סוכרת Type 2 מוערכת ב-80%-50%. לכשליש מן החולים יש סוכרת או היפרגליקמיה בצום בעת דיאגנוזה של NASH. נוסף על כך, סוכרת היא גורם מנבא עצמאי חזק לפיברוזיס חמור בכבד בחולי NASH. שכיחות NAFLD בשמנים מגיעה ל-80%-70%. ללא קשר ל-BMI, נוכחות סוכרת מסוג 2 מעלה את הסיכון ל-NAFLD ואת חומרת המחלה. השמנה אבדומינלית אף היא גורם סיכון חשוב גם בבעלי משקל תקין.
קשר חזק בין NAFLD לממצאים קליניים ומעבדתיים המעידים על תנגודת לאינסולין דווחו זה כבר. יש ראיות לכך כי תנגודת לאינסולין קיימת גם בחולי NAFLD רזים ולא סוכרתיים, דבר המחזק את תפקידה בפתוגנזה של NAFLD.

מהי שכיחות NAFLD ו-NASH?
על פי מחקרים שנערכו במקומות שונים בעולם, כולל מחקר שערכנו בישראל, שכיחות NAFLD באוכלוסייה הכללית היא
30%-20% ואילו אצל בעלי עודף משקל עולה השכיחות ל-90%-50% כתלות במידת עודף המשקל.
שכיחות NASH עומדת על 3%-2% באוכלוסייה הכללית ומגיעה ל-40%-25% בבעלי עודף משקל. מחלת הכבד השומני היא מחלת הכבד הנפוצה ביותר בעולם המערבי, ושכיחותה צפויה אף לעלות עם העלייה בשכיחות ההשמנה. NAFLD  היא הסיבה השכיחה ביותר לרמות גבוהות של אנזימי כבד (ALT ו-AST).
NAFLD פוגעת בכל גיל, גזע או מין. רוב המקרים מתגלים בעשור החמישי והשישי לחיים.

כיצד תנגודת לאינסולין גורמת להיווצרות כבד שומני?
הצטברות שומן בתאי הכבד (Steatosis) נובעת מחוסר איזון בין כמות השומן הנקלטת על ידי הכבד ובין כמות השומן היוצאת מן הכבד. כיום מקובלת תאוריית שני השלבים להסברת הפתוגנזה של NAFLD. השלב הראשון (First Hit) מתחיל בתנגודת לאינסולין, הכוללת עלייה בפעילות LSH (Hormone Sensitive Lipase), הורמון הגורם לעלייה בפירוק השומן (ליפוליזה) ברקמת השומן שיוצרת זרם מוגבר של חומצות שומן חופשיות לכבד. הכבד קולט את חומצות השומן, אך אינו יכול להיפטר מעודף השומן בקצב הנדרש על ידי חמצונו לצורך הפקת אנרגייה או על ידי ייצוא השומן בחזרה לדם ולרקמת השומן. נוסף על כך, במצב של תנגודת לאינסולין הכבד עצמו מייצר כמות עודפת של שומן (ליפוגנזה), המוסיף על השומן המצטבר בכבד.
בשלב השני (Second Hit) חלה העקה החמצונית, שנובעת מחמצון עודפי חומצות השומן החופשיות בתוך תאי הכבד. תוצרי החמצון מעודדים הפרשת ציטוקינים, דוגמת
TNF-α, וכן משפעלים את ה-Stellate Cells, התאים בכבד האחראים להיווצרות הצלקת (פיברוזיס). השלב השני מוביל לצורה החמורה יותר של המחלה – NASH ועלול להתקדם עד לשחמת הכבד בחלק קטן מן המקרים.
מנגנון הופעת NAFLD אינו ברור דיו, והשאלה המרכזית שאינה פתורה היא, מדוע בחלק מהמקרים מדובר רק בהצטברות שומן, ואילו חלק אחר יפתח גם דלקת ופיברוזיס.

לא על האינסולין לבדו - הורמונים נוספים המקשרים בין תנגודת לאינסולין לכבד שומני
אינסולין הוא ההורמון הנחקר ביותר בנושא הכבד השומני, אך בשנים האחרונות נמצא כי קיים מערך של הורמונים נוספים, הקשורים זה בזה ובאינסולין, וכולם משפיעים על היווצרות כבד שומני ועל התקדמות המחלה. סקירה זו תתמקד בשניים מהם: לפטין ואדיפונקטין.

לפטין
לפטין הוא הורמון המופרש מרקמת השומן ובעיקר מרקמת השומן הבטני, שזוהה באמצע שנות התשעים. הלפטין  משפיע על ההיפותלמוס (האזור במוח האחראי על בקרת הרעב והשובע), שם הוא גורם לאיבוד משקל על ידי דיכוי תחושת רעב והעלאת הוצאת האנרגייה של הגוף. רמות לפטין בדם נמצאות במתאם חיובי עם אחוז השומן בגוף. כלומר, בבני אדם שמנים רמות הלפטין מוגברות. כמו במקרה של האינסולין, קיימת בשמנים תופעה של תנגודת ללפטין.
מעבודות בבעלי חיים מתברר, כי ללפטין תפקיד פיזיולוגי נוסף מעבר לבקרת משקל והוא מניעת הצטברות שומן על נזקיה ברקמות שאינן רקמת שומן, כלומר מניעת Lipotoxicity - "רעילות" עודפי השומן לרקמות שלא אמורות לאגור אותו. לפטין מונע הצטברות חומצות שומן על ידי דיכוי הייצור שלהן ועידוד חמצונן.
במחקר נמצא כי רמות לפטין בדם גבוהות יותר בקרב חולי NASH לעומת ביקורות תואמות במין ובמשקל (תנגודת ללפטין), וכן לפטין נמצא קשור לחומרת הכבד השומני (ה-Steatosis).
למרות הרושם כי ללפטין תפקיד חיובי בהקשר של מניעת כבד שומני, צריך לציין גם את תפקידיו השליליים לכאורה. לפטין ידוע גם כגורם המעודד דלקת והיווצרות צלקת, כלומר הוא עלול דווקא לעודד את התקדמות המחלה ל-Second Hit.
מכאן שתפקידו ב-NAFLD אינו פתור דיו, ונותר לקבוע אם השפעתו חיובית או שלילית.

אדיפונקטין
אדיפונקטין הוא הורמון נוסף המופרש מרקמת השומן ופועל נגד השמנה, בעיקר על ידי הגברת הוצאת אנרגייה. נוסף על כך, הוא פועל למניעת סוכרת וסתימת עורקי הלב (אתרוסקלרוזיס).
בניגוד ללפטין, אדיפונקטין נמצא במתאם שלילי עם אחוז השומן בגוף. כלומר, בבני אדם שמנים רמות האדיפונקטין נמוכות יחסית. כמו כן, ירידה ברמות אדיפונקטין בדם קשורה בירידה ברגישות לאינסולין וברמות סוכר מוגברות בדם.
בכבד, אדיפונקטין מדכא ייצור סוכר (ובכך מסייע במניעת סוכרת) ומעכב הצטברות שומן. נוסף על כך, לאדיפונקטין יש השפעה נוגדת דלקת (בניגוד ללפטין) על ידי דיכוי הציטוקין TNF-α, הידוע כמעודד התקדמות מחלות כבד וביניהן כבד שומני.
בחולי NAFLD נמצאו רמות נמוכות יותר של אדיפונקטין בדם לעומת ביקורות תואמות בגיל, מין ומשקל. כמו כן, בקרב חולי NAFLD, נמצא כי ככל שרמות אדיפונקטין נמוכות יותר, כך יש הצטברות שומן חמורה יותר ודרגה גבוהה יותר של דלקת בכבד.

פרוגנוזה
מהלך התקדמות המחלה נבדק במספר מועט של מחקרים, ולכן עדיין אינו ברור דיו. על סמך הידע הקיים, נראה כי חלקם הגדול של החולים שנמצא אצלם שומן בלבד בביופסיית הכבד ייהנה ממהלך קל ושפיר יחסית, בעוד שאצל אחרים תחול הידרדרות לצלקת ולעתים עד לשחמת הכבד ואף לאי ספיקת כבד סופנית. התקדמות לצלקת (פיברוזיס) דווחה ב-43% מחולי NASH, ולשחמת הכבד ב-26%. 3%-2% מהחולים עלולים להגיע לכשל כבדי. כ-11% מחולי NASH, עלולים למות מסיבוכי מחלת הכבד. סוכרת היא גורם סיכון להתקדמות הצלקת ולתמותה מוגברת מסיבוכי מחלת הכבד. יש מספר בודד של דיווחים על סרטן הכבד  (Hepatocellular Carcinoma) הקשור לכבד שומני. השתלת כבד עשויה להידרש במקרה של שחמת שהידרדרה לכשל כבדי או לסרטן הכבד.
כבד שומני וניבוי מחלות לב
נמצא כי בקרב חולי הכבד השומני כחלק מסוכרת מסוג 2, קיימת נטייה משמעותית לפתח מחלות קרדיו-וסקולריות. הקשר מתקיים באופן עצמאי, גם ללא נוכחות גורמי הסיכון המוכרים למחלות לב. נמצא שהמתאם מתקיים מעצם נוכחות הכבד השומני, ואינו נשען על אנזימי כבד, שמספר עבודות אפידמיולוגיות, כמו גם מחקר מהקבוצה שלנו, מצאו שמוגברים רק במיעוט מחולי ה-NAFLD. מספר עבודות הראו לאחרונה גורמי סיכון למחלות לב בקרב חולי סוכרת עם כבד שומני, כגון: עיבוי דופן הקרוטיד, ירידה בזרימה האנדותליאלית בעקבות הרחבת כלי דם, תמותה מוגברת בגיל צעיר יחסית ושכיחות מוגברת של אירועים קרדיו-וסקולריים. לפיכך, ניתן להניח, שכבד שומני אינו רק סמן פרוגנוסטי למחלות קרדיו-וסקולריות בחולי סוכרת אלא מעורב במנגנון היווצרות המחלה. כנראה, השחקנים הראשיים בנושא הם המתווכים הפרו-אטרוגניים, כגון: CRP, פיברינוגן ומעכב שפעול פיברינוגן 1. גם הקבוצה שלנו הראתה שכיחות כפולה של כבד שומני בקרב הסובלים מאוטם לבבי חריף ומאושפזים ביחידת הלב בהשוואה לאוכלוסייה הרגילה, ללא תלות במשקל, BMI או גורמי סיכון למחלות לב.

מהו הטיפול בכבד שומני?
עיקר הטיפול מתמקד במניעה ובטיפול בגורמי הסיכון למחלה, כלומר: ירידה במשקל ופעילות גופנית המפחיתים תנגודת לאינסולין, הפחתת רמות השומנים בדם, איזון סוכרת קיימת או מניעת סוכרת שטרם פרצה.
הטיפול חשוב ביותר למניעת החמרת מצב הכבד, וכן למניעת סוכרת עתידית ומחלות לב. עד כה לא נמצא טיפול תרופתי שהוכח באופן חד-משמעי כיעיל במחקרים.

מהם עקרונות התזונה המתאימים?
NAFLD יכול להשתפר או אף להיפתר עם ירידת משקל. במחקרים נמצא כי ירידה הדרגתית במשקל, של חצי עד ק"ג בשבוע, משפרת בדרך כלל ואף מנרמלת את רמות אנזימי הכבד, עשויה להקטין את כמות השומן בכבד ואף לשפר את הדלקת והצלקת. בעבר נטו לחשוב כי צלקת (פיברוזיס) אינה מצב הפיך, אך עבודות חדשות מלמדות כי היא ניתנת לעתים לשיפור באמצעות תזונה נכונה וירידה במשקל. כבר בירידת משקל של 10% מן המשקל ההתחלתי ניתן לראות שיפור ואף איזון רמות אנזימי הכבד בדם וירידה בכמות השומן בכבד. חשוב מאוד לציין כי ירידה מהירה מדי במשקל, הנובעת מדיאטות דרסטיות, עלולה דווקא להחמיר את המחלה על ידי עידוד היווצרות הדלקת והצלקת (טבלה 1). השפעה פרדוקסלית זו עלולה להיגרם עקב עלייה של רמת חומצות שומן חופשיות בכבד, שנוצרות מפירוק השומן, ולפיכך גורמות הגברת הנזק החמצוני.
באופן כללי, מומלצת תוכנית הרזיה המכוונת לירידה מתונה במשקל, למיעוט אכילת שומן רווי וסוכרים (כולל סוכר הפירות) ולסיגול אורח חיים בריא הכולל תזונה מאוזנת ופעילות גופנית. כמו כן, מומלץ להמעיט בצריכת אלכוהול כיוון שכבד שומני רגיש באופן מיוחד לנזקיו.
במחקרים מאוחרים יותר נבדקה גם השפעת הרכב הדיאטה על כבד שומני. במחקר אחד שבדק 25 חולי NASH לעומת 25 ביקורות תואמות במין, גיל ו-BMI נמצא כי חולי NASH צרכו בתזונתם יותר שומן רווי וכולסטרול ופחות שומן רב בלתי רווי לעומת הביקורות. במחקר אחר נמצא כי חולי NAFLD צרכו יותר שומן בדיאטה באופן כללי עם יחס גבוה יותר של חומצות שומן אומגה 6/אומגה 3. במחקר שנערך ביחידת הכבד במרכז הרפואי תל אביב נבדקו 349 נדגמים (תת-מדגם מסקר
מב"ת - סקר הבריאות והתזונה הראשון של ישראל שנערך על ידי משרד הבריאות), שעברו בדיקות כלליות, כולל אולטרה-סאונד כבד. נמצא כי נדגמים שאובחנו כלוקים
ב-NAFLD, לעומת בעלי כבד תקין, צרכו יותר משקאות קלים המכילים סוכר, צרכו בשר לסוגיו במידה גבוהה יחסית, ונטו לצרוך פחות דגים העשירים באומגה 3.
תמיכה לתפקידן של חומצות שומן מסוג אומגה 3 במניעה או בטיפול בכבד שומני ניתן למצוא במחקר פיילוט שהראה כי טבלייה של 1 גר' אומגה 3 שניתנה ל-42 חולי NAFLD במשך שנה הורידה רמת אנזימי כבד והפחיתה את ההסננה השומנית שנראתה באולטרה-סאונד.
לפיכך, ברור כי ירידת משקל מתונה היא בסיס הטיפול בכבד שומני, אך יש מקום גם לשים דגשים מיוחדים על הרכב הדיאטה, היכולים לשפר את מצב הכבד מעבר להרזיה. יש חיזוק לכך, שצריכת סוכר עודפת, ובעיקר בצורה של משקאות קלים המספקים לגוף כמות גדולה של סוכר זמין, היא מזיקה לכבד ויש להימנע ממנה. נראה כי הכוונת המטופל לצריכת דגים עשירים באומגה 3, דוגמת סלמון, טונה, מקרל, על חשבון אכילת בשר תועיל אף היא. מאחר שהקשר בין כבד שומני וסיכון מוגבר להתפתחות עתידית של סוכרת ומחלות לב זוכה ליותר ויותר תמיכה מחקרית, עידוד המטופל לצמצם צריכת שומן רווי וטרנס ולצרוך יותר שומן רב בלתי רווי מסוג אומגה 3 ושומן חד-בלתי רווי נראה הגיוני מאוד.


טיפול תרופתי ב-NAFLD
עדיין לא הוגדרה תרופת הבחירה שתמנע את התקדמות הדלקת והצלקת, ומציאתה מהווה אתגר לחוקרים רבים. כיוון שמנגנון המחלה מורכב משני שלבים, האחד הצטברות השומן והשני העקה החמצונית, הרי שהתרופות הבאות בחשבון הן אלה המסוגלות לפתור את 2 הבעיות, דהיינו: להוריד את הצטברות חומצות השומן בכבד ולהקטין את הנזק החמצוני.
מחקרים ראשוניים שכללו טיפול באורסוליט, בטאין, ויטמין E לבד או בשילוב עם ויטמין C, תרופות המשמשות להורדת שומני הדם (כמו פיבראטים) ותרופות המשמשות לטיפול בסוכרת (כמו מטפורמין) הראו בחלקם שיפור מסוים, אך התבססו על מספר קטן של חולים ולא תמיד כללו גם ביופסיית כבד בתום הטיפול, ולכן אינם מספיקים כדי לצאת בהמלצה טיפולית לכלל חולי ה-NAFLD.
על בסיס הפתוגנזה של NAFLD המערבת תנגודת לאינסולין, מתמקד עיקר החיפוש אחר טיפול תרופתי ב–Insulin Sensitizers. שני מחקרים קליניים מבוקרים אקראיים שכללו ביופסיית כבד חוזרת בדקו השפעת תרופות אנטי-דיאבטיות על חולי NAFLD. הראשון, מ-Am J Gastroenterol 2005, השווה טיפול במטפורמין במשך שנה לטיפול בדיאטה או בוויטמין E ב-55 חולי NAFLD לא סוכרתיים. במחקר נראה יתרון למטפורמין על פני 2 קבוצות הביקורת בנרמול רמות ALT. בביופסיית כבד חוזרת שנערכה ב-17 מטופלים מקבוצת המטפורמין נמצאה ירידה מובהקת בסטאטוזיס, ב-Necroinflammation ובפיברוזיס. המחקר השני, מ-NEJM 2006, השווה דיאטה + Pioglitazone  לדיאטה + אינבו ב-55 חולי NASH עם IGT או סוכרת. טיפול בדיאטה + Pioglitazone  שיפר בצורה משמעותית יותר את רמת אנזימי הכבד, כמות הסטאטוזיס וה-Necroinflammation. רק בקבוצת הדיאטה +Pioglitazone נמצא שיפור מובהק בפיברוזיס, אך בהשוואה לאינבו לא הגיע ההבדל לכדי מובהקות סטטיסטית.
בסקירה של Cochrane סוכם כי המידע המוגבל הקיים מרמז על תועלת בטיפול בתרופות המשפרות תנגודת לאינסולין בחולי NAFLD, אך אין די ראיות לכך, ודרושים מחקרים קליניים סמויים גדולים עם מדדי תוצאה רלוונטיים, דהיינו היסטולוגיית כבד.

סיכום
NAFLD היא מחלת הכבד השכיחה ביותר בעולם המערבי. תנגודת לאינסולין ועקה חמצונית עומדים בבסיס הפתוגנזה. הכלי האבחוני היעיל ביותר הוא ביופסיית הכבד. הפרוגנוזה הטובה ביותר היא כאשר בביופסיית כבד נראה שומן בלבד, אך גם מצב זה עלול להתקדם לדלקת ולצלקת. עדיין לא נמצא טיפול תרופתי מספק ל-NAFLD. ירידת משקל מתונה, הפחתת כמות השומן הרווי והסוכר בדיאטה בשילוב עם פעילות גופנית הם הטיפול האידאלי בשלב זה. המחקר מתמקד במציאת תרופה יעילה למחלה.

כבד שומני בילדים
NAFLD ידוע כשכיח ביותר בעשור החמישי והשישי לחיים ונחשב בדרך כלל כמחלתם של גברים ונשים בוגרים. אולם, כיום ברור כי כבד שומני קיים גם באוכלוסיית הילדים והמתבגרים. דיווח ראשון על NAFLD בילדים הופיע כבר בשנות השמונים, אך רק בשנתיים שלוש האחרונות הוכרה NAFLD כמחלת כבד חשובה ושכיחה יחסית בילדים. כידוע, מגפת ההשמנה לא פסחה על אוכלוסיית הילדים, והיא הביאה עמה את מחלות ההשמנה האופייניות לאוכלוסייה הבוגרת. מתוך נתוני סקרי הבריאות והתזונה של ארה"ב (NHANES) ניתן ללמוד על ממדי המגפה בילדים: אחוז ההשמנה (מעל אחוזון 95 של BMI) בילדים שילש את עצמו מאמצע שנות השישים והגיע בשנים 2000-1999 ל-15%. לאחרונה מתרבים הדיווחים על הימצאות כבד שומני גם בילדים. הדיווחים כוללים תיאור של כבד שומני על כל קשת חומרתו, דהיינו: כבד שומני בלבד, כבד שומני ודלקת וכבד שומני עם דלקת וצלקת.
כיום ברור, כי סיבוך כבדי של השמנת ילדים, שעלול להחמיר ברבות השנים, הוא נושא מדאיג שמחייב מעקב וטיפול עם שאר סיבוכי השמנת ילדים, כמו סוכרת ויתר לחץ דם.

תסמינים ואבחון
רוב הילדים אינם סובלים מתסמינים ומאובחנים על סמך אנזימי כבד מוגברים בבדיקת דם או כבד שומני שנראה באולטרה-סאונד באופן מקרי. לעתים מופיעים כאב בטן או עייפות.
בעוד שבמבוגרים מתמקדים בשלב ראשון בשלילת צריכת אלכוהול מופרזת, בילדים שוקלים בעיקר מחלות מטבוליות או דלקתיות הגורמות לכבד שומני, כגון: צליאק, מחלת מעי דלקתית, Wilson's Disease, ציסטיק פיברוזיס ו-Galactosemia. כמו במבוגרים נשללת גם נטילת תרופות הפטוטוקסיות.


השכיחות המוערכת של כבד שומני בילדים וגורמי סיכון ידועים
באחד המחקרים נמצא כי שכיחות כבד שומני בקרב ילדי גן ותלמידי בית ספר בגילאי 12-4 שנים עומדת על 2.6%. שכיחות גבוהה יותר נצפתה בבנים - 3.4% לעומת 1.8% בבנות. לעומת זאת, במחקרים אחרים על ילדים שמנים בלבד נמצאה שכיחות של 40%-24%. עם העלייה במידת ההשמנה גדלה כמובן השכיחות.
חסרונם של רוב מחקרי השכיחות בילדים הוא בכך שהם אינם כוללים ביופסיית כבד. לאחרונה נערך בקליפורניה מחקר שכלל היסטולוגיית כבד ב-742 בגילאי 19-2 שמתו כתוצאה מתאונות. כבד שומני נמצא ב-13% מהילדים. שכיחות כבד שומני עלתה עם הגיל מ-0.7% בגיל שנתיים עד 4 שנים ועד 17.3% בגילאי 19-15. בילדים שמנים הגיעה השכיחות ל-38%. Steatohepatitis נמצא ב-23% מהילדים עם כבד שומני, ופיברוזיס חמור נראה ב-9% מהילדים עם Steatohepatitis.
מכאן ברור כי NAFLD הוא מחלת הכבד השכיחה ביותר גם בילדים בעולם המערבי, וכי ניתן לראות מחלת כבד מתקדמת כבר בגיל צעיר מאוד.
גורמי הסיכון דומים לאלו של האוכלוסייה הבוגרת. ילדים עם NAFLD נוטים יותר לעודף משקל ולהשמנה ולרמות מוגברות בדם של טריגליצרידים ואינסולין.

טיפול
בילדים, כמו בבוגרים, אין עדיין מענה תרופתי ספציפי לכבד שומני, ועיקר הטיפול מתמקד בירידת משקל מתונה (טבלה 2) ובכלכלה דלת שומן רווי וסוכר לסוגיו, המותאמת לצורכי הילד על מנת לאפשר את מיצוי מלוא פוטנציאל הגדילה.

סיכום
NAFLD הוא סיבוך חשוב של השמנת יתר אצל ילדים, העלול להתקדם למחלת כבד כרונית עם השנים. שכיחותו גבוהה בילדים שמנים וצפויה לעלות עם העלייה בשכיחות השמנה וסוכרת מסוג 2 בילדים. אף כי הצטברות שומן בכבד עשויה להיות שפירה,  NASH המתחיל בילדות עלול להתקדם עם השנים למחלת כבד חמורה בחלק קטן מן המקרים. נתונים אלה מחזקים את חשיבות הטיפול התזונתי המוקדם בילדים שמנים ועידוד לאורח חיים פעיל למניעת סיבוכי השמנה בהווה ובעתיד, ומדגישים את הצורך בפעילות מניעתית לצמצום ממדי ההשמנה באוכלוסייה.

References
1.    Koteish A, Diehl AM. Animal models of steatosis. Semin Liver Dis 2001;21: 89-104
2.    Andersen T, Gluud C, Franzmann MB, et al. Hepatic effects of dietary weight loss in morbidly obese subjects. J Hepatol 1991;12:224-229
3.    Dixon JB, Bhathal PS, Hughes NR, et al. Nonalcoholic fatty liver disease: Improvement in liver histological analysis with weight loss. Hepatology 2004;39:1647-1654
4.    Cortez-Pinto H, Jesus L, Barros H, et al. How different is the dietary pattern in non-alcoholic steatohepatitis patients? Clin Nutr 2006;25:816-823
5.    Musso G, Gambino R, De Michieli F, et al. Dietary habits and their relations to insulin resistance and postprandial lipemia in nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology 2003;37:909-916
6.    Zelber-Sagi S, Nitzan-Kaluski D, Halpern Z, et al. Prevalence of primary non-alcoholic fatty liver disease in a population-based study and its association with biochemical and anthropometric measures. Liver International 2006;26:856-863
7.    Zelber-Sagi S, Nitzan-Kaluski D, Halpern Z, et al. NAFLD and hyperinsulinemia are major determinants of serum ferritin levels. J Hepatol 2007;46:700-707
8.    Zelber-Sagi S, Nitzan-Kalusky D, Goldsmith R, et al. The association between NAFLD and long term nutritional intake, a population based study. J Hepatol 2007;47(5):711-717
9.    Capanni M, Calella F, Biagini MR, et al. Prolonged n-3 polyunsaturated fatty acid supplementation ameliorates hepatic steatosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease: a pilot study. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1143-1151

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©