שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 180 > אפילפסיה: עדכונים באבחון ובטיפול
מאי 2014 May | גיליון מס' 180 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
נוירולוגיה
אפילפסיה: עדכונים באבחון ובטיפול


ד"ר פיראס פאהום

תקציר

אפילפסיה היא הפרעה מוחית שמאופיינת בנטייה להתקפים אפילפטיים ספונטניים. היא מורכבת מאוסף של תסמונות נוירולוגיות שלהן ביטוי קליני, דרכי טיפול ופרוגנוזה שונים. באחרונה פורסמה הגדרה אופרטיבית לאבחון אפילפסיה המסייעת לקלינאי בהחלטה על התחלת טיפול מתאים. כמו כן פורסמו עדכונים לקלסיפיקציה של התקפים אפילפטיים ושל תסמונות אפילפטיות. עדכונים אלו מובאים כאן בקצרה.

עם ההתקדמות הטכנולוגית בשנים האחרונות, חלה עלייה במגוון בדיקות העזר האבחנתיות אשר אנו נעזרים בהן באפילפסיה, ובעיקר לצורך אבחון מדויק של המוקד האפילפטי.

בדיקות אלו תורמות להבנה מקיפה יותר של האפילפסיה כהפרעה מוחית שיש לה השלכות נוירו-ביולוגיות, קוגניטיביות, נפשיות וחברתיות, ועוזרות לנו להציע אפשרות של טיפולים ניתוחיים במקרים של מחלה עמידה לטיפול תרופתי.

מילות מפתח: התקפים אפילפטיים, קלסיפיקציה, אלקטרופיזיולוגיה, הדמיה תפקודית


אפידמיולוגיה

האפילפסיה היא הפרעה נוירולוגית כרונית שכיחה המתבטאת בנטייה להתקפים אפילפטיים חוזרים ספונטניים. שכיחות האפילפסיה באוכלוסיה נעה בין 0.5% ל-1% והיא עלולה להופיע בכל גיל. השכיחות הגבוהה ביותר היא בקרב קשישים וילדים קטנים, ונמוכה ביותר בבני 40-20.

יותר ממחצית מחולי האפילפסיה יחלימו מהמחלה. בילדים, סיכויי ההחלמה הם הטובים ביותר (כ-75%). המחלה שכיחה מעט יותר אצל גברים בהשוואה לנשים.

אפשר לאבחן מצב של אפילפסיה לאחר התקף אפילפטי ספונטני בודד בליווי סיכון גבוה יחסית להישנות ההתקפים האפילפטים בהמשך.1 התקף אפילפטי מוגדר כהופעה חולפת של סימנים ו/או תסמינים כתוצאה מפעילות עודפת בלתי תקינה או מפעילות עצבית סינכרונית במוח.

יש להבדיל בין התקפים אפילפטיים ספונטניים (Unprovoked Seizures) להתקפים משניים לפגיעה מוחית חולפת כגון חבלת ראש אקוטית, חום, שינויים אלקטרוליטריים, גמילה מאלכוהול או תרופות. התקפים אלו נקראים התקפים תגובתיים (Provoked Seizures) והימצאותם אינה מעידה על אפילפסיה.

לאחר אירוע בודד ספונטני הסיכוי לאירוע נוסף הוא 52%-40%,2 בעוד הסבירות לאירוע נוסף לאחר שני אירועים ספונטניים עולה ל-90%-60%.3 הסיכוי עולה במיוחד אם קיימת היסטוריה של שבץ, זיהום במערכת העצבים המרכזית, חבלת ראש או גידולים.

באחרונה פרסמה הליגה הבינלאומית למניעת אפילפסיה (International League Against Epilepsy או ILAE) הגדרה אופרטיבית חדשה לאפילפסיה, אשר מגדירה מצב של אפילפסיה בכל אחד מהמצבים הבאים:

1. שני התקפים אפילפטיים ספונטניים במרווח של יותר מ-24 שעות.

2. התקף אפילפטי ספונטני בודד עם סבירות גבוהה מ-60% להישנות ההתקף. הערכת הסיכון להישנות דורשת בירור הדמייתי ואלקטרו-אנצפלוגרפי כמצוין בהמשך.

3. אבחנה של תסמונת אפילפטית. מצב כזה דורש הסתמנות קלינית אופיינית אשר כוללת גיל הופעה מסוים, סוגי התקפים ספציפיים וממצאים אופייניים ב-EEG. דוגמה לכך היא תסמונתBenign Epilepsy with Centro-Temporal Spikes.

אפשר לקבוע שהאפילפסיה אינה פעילה יותר (Resolved Epilepsy) במקרים של תסמונת אפילפטית תלוית גיל, כאשר החולה עבר את הגיל האופייני לתסמונת, והוא ללא התקפים אפילפטיים זה 10 שנים, וללא טיפול בתרופות אנטי-אפילפטיות במשך 5 שנים לפחות.


קלסיפיקציה של התקפים אפילפטיים

נייר עמדה של ה-ILAE משנת 20104 חילק את ההתקפים האפילפטיים ל-3 סוגים עיקריים:

1. התקפים כלליים (Generalized Epileptic Seizures). מיקום התחלת ההתקף במוח יכול להשתנות מהתקף להתקף, אך הפעילות האפילפטית מערבת באופן כמעט מיידי רשתות מוחיות הפזורות על פני שתי ההמיספרות. קיימים סוגים שונים של התקפים כלליים: טונים-קלונים, ניתוק כללי (אבסנס), מיוקלונים, קלונים, טונים ואטונים.

2. התקפים פוקאליים (Focal Epileptic Seizures) מתחילים ברשתות מוגבלות להמיספרה אחת, כך שמיקום התחלת ההתקף דומה בכל ההתקפים הפוקאליים מאותו סוג. ייתכנו כמה סוגי התקפים פוקאליים באותו חולה. התקפים אלה מחולקים בהמשך לתתי-סוגים תוך התייחסות לגורמים הבאים:

• סמיולוגיה של ההתקף, שהוא הביטוי הקליני הבסיסי בעת ההתקף. לפי מיקום המוקד האפילפטי במוח ההתקפים יכולים להיות מוטוריים, סנסוריים, ויזואליים, אודיטוריים, אוטונומיים, וחווייתיים-פסיכיים.

• מידת השינוי במצב ההכרה, כך שייתכנו התקפים ללא או עם שינוי במצב ההכרה (Without or With Impairment of Consciousness).

התקפים פוקאליים אשר עוברים בהמשך להתקפים כלליים נקראת כיום Focal Seizures Evolving to Bilateral Convulsive Seizures.

3. Epileptic Spasms נחשבים כסוג נפרד של התקפים אפילפטיים, היות שיש להם לעתים מאפיינים פוקאליים, לעתים כלליים ולעתים הם שילוב של ביטויים פוקאליים וכלליים.

החלוקה הקודמת הנפרדת של התקפים אפילפטיים ביילוד (Neonatal Seizures) בוטלה, וההתקפים מסוג זה מקוטלגים כאחד משלושת הסוגים שהוזכרו.


קלספיקציה של תסמונות אפילפטיות

לפי הקלסיפיקציה החדשה, החלוקה לתסמונות אפילפטיות פוקאליות וכלליות נזנחה לטובת חלוקה לתסמונות אלקטרו-קליניות, אשר לוקחות בחשבון את גיל ההופעה, סוגי ההתקפים, השינויים ב-EEG והאטיולוגיה.

האטיולוגיה לאפילפסיה:

1. אפילפסיה גנטית - מחליפה את המונח הקודם אפילפסיה אידיופתית. המנגנון יכול להיות פגם גנטי ידוע או משוער על סמך עלייה בשכיחות בתוך המשפחה.

2. אפילפסיה מבנית/מטבולית - קבוצה זו נקראה בעבר אפילפסיה סימפטומטית. הפגיעה יכולה להיות על רקע של שבץ, טראומה, זיהום, גידול או הפרעה התפתחותית של המוח.

3. אפילפסיה מסיבה שאינה ידועה - בעבר נקראה אפילפסיה קריפטוגנית, נשתמש במונח זה כשבמגבלות הטכנולוגיות הקיימות טרם נמצאה סיבה לאפילפסיה. זו יכולה להיות גנטית או מבנית אך טרם זוהתה.


בדיקות עזר אבחנתיות באפילפסיה

לצורך אבחנה של התסמונת האפילפטית וגם לצורך מיקום המוקד האפילפטי אנו נעזרים בכמה כלים אבחנתיים הכוללים בדיקות אלקטרופיזיולוגיות, הערכה נוירו-פסיכולוגית והדמיות מבניות ותפקודיות של המוח.

• אלקטרואנצפלוגרפיה (EEG). הבדיקה בשימוש רב ונועדה לקלוט אבנורמליות ברישום החשמלי של פעילות המוח כגון פעילות אפילפטיפורמית בעת ההתקף (איקטלית) ובין ההתקפים (אינטראיקטלית). הרגישות של בדיקה זו עולה לאחר חסך בשינה היות שכניסה לשלבי שינה עמוקים יותר מעלה את הסיכוי לרישום פעילות אפילפטיפורמית. הסיכוי לרישום פעילות אפילפטיפורמית בתרשים EEG סטנדרטי בחולה עם אפילפסיה היא כ-50% בממוצע, אך הרגישות עולה עד 90%-80% כשחוזרים על הבדיקה כולל בשינה.

• ניטור וידאו - EEG. בדיקה באשפוז למשך ימים אחדים לצורך קליטה של רישום פעילות EEG איקטלית ורישום EEG אינטראיקטלי ממושך. השילוב של רישום EEG סימולטנית עם הקלטת וידאו עוזר למקם טוב יותר את המוקד האפילפטי. כלי זה יכול לשמש אותנו להבדיל בין אירועים אפילפטיים לבין אירועים שאינם אפילפטיים, אשר יכולים להיות ממקור נוירולוגי שאינו אפילפטי (כגון הפרעות תנועה פרוקסימליות), או אירועים ממקור קרדיאלי, הימודינמי או פסיכוגני, ובכך קל יותר להתאים את הטיפול התרופתי לאטיולוגיה של האירועים.

• הערכה נוירו-פסיכולוגית. בדיקה הכוללת מספר רב של מבחנים נוירו-פסיכולוגיים אשר נועדו לזהות אזורים של דיספונקציה קורטיקלית ובכך לסייע במיקום המוקד האפילפטי.

 MRI מוח בשדה מגנטי גבוה (עדיף ב-3T) ובחתכים דקים אשר מותאמים למיקום ולמנח המוקד האפילפטי המשוער. למשל חתכים קורונליים דקים לאונות הטמפורליות יכולים לסייע באבחון אפילפסיה טמפורלית מיזיאלית, שבה המוקד האפילפטי נמצא בהיפוקמפוס, באמיגדלה או בגירוס הפארא-היפוקמפלי.

 PET CT מוח איקטלי או אינטראיקטלי. בדיקת הדמיה תפקודית אשר מכמתת את המטבוליזם המוחי לאחר הזרקת פלודיאוקסיגלוקוז (18F-FDG). המוקד האפילפטי מראה עלייה במטבוליזם בעת ההתקף האפילפטי (Ictal Hypermetabolism), וירידה במטבוליזם באותו אזור בין ההתקפים (InterictalHypometabolism).

 SPECT מוח איקטלי או אינטראיקטלי. בדיקה תפקודית שמדגימה את הפרפוזיה המוחית באמצעות הזרקת איזוטופ רדיואקטיבי (99mTc). הפרפוזיה המוחית לאזור המוקד עולה בעת התקף אפילפטי (Ictal Hyperperfusion), והיא יורדת בין התקפים (Interictal Hypoperfusion). הבדיקה דורשת אשפוז ביחידת ניטור וידאו EEG, כך שהמטופל נמצא תחת רישום EEG והקלטת וידאו. האיזוטופ יוזרק תוך-ורידית סמוך ככל האפשר לתחילת ההתקף. הזרקה מאוחרת יחסית תדגים את האזורים שאליהם התפשטה הפעילות האפילפטית ולאו דווקא את המוקד הראשוני. ההזרקה יכולה להתבצע באופן ידני או במזרק אוטומטי שנשלט מחדר הניטור.

• מגנטואנצפלוגרפיה (MEG). בדיקה אלקטרופיזיולוגית שמודדת את הפעילות המוחית. בשונה מבדיקת ה-EEG אשר בודקת את הסיגנל החשמלי של הקורטקס, ה-MEG מודדת את השינוי בשדה המגנטי של קליפת המוח. השדה המגנטי מושפע פחות מהזרם החשמלי בעת המעבר בגולגולת ובקרקפת ולכן בדיקה זו יכולה לתת לנו לעתים בדיוק רב יותר את מיקום המוקד האפילפטי, בייחוד כשמדובר במוקד אפילפטי שטחי.

 EEG-fMRI. בדיקה המשלבת רישום סימולטני של EEG תוך כדי סריקת MRI תפקודי (functional MRI). בשונה מ-MRI מבני, ה-fMRI מודדת את הפעילות ההימודינמית והמטבולית של המוח. בדיקת ה-EEG-fMRI מצריכה רישום של פעילות אפילפטית בזמן הבדיקה, ובודקת את האזורים שחל בהם שינוי מטבולי והימודינמי בעת הפעילות האפילפטית, ובכך יכולה להדגים את המוקד האפילפטי.

 NIRS, או Near Infrared Spectroscopy. בדיקה שמסתמכת על מדידת השינוי בריכוז ההמוגלובין המחומצן מקליפת המוח השטחית. במוקד האפילפטי יש עלייה בצריכת החמצן על ידי תאי המוח ובכך בדיקה זו יכולה להדגים את המוקד האפילפטי באותם אזורים.

• רישומי EEG פולשניים. בדיקות אלו נמצאות בשימוש כשהבירור הבלתי פולשני אשר הוזכר עד כה לא הניב מיקום מדויק של המוקד, וכשעולה אפשרות ניתוחית על הפרק. ניטור זה מאפשר גם ביצוע גרייה חשמלית לקורטקס אשר יכולה לעזור במיפוי האזורים האפיפלטיים והתפקודיים שבקרבם. האינדיקציות העיקריות לניטור פולשני הן:

1. הימצאות מוקד אפילפטי ללא לזיה או שינוי מבני ברור ב-MRI.

2. כשהבירור הלא פולשני הניב תוצאות שונות או כאלה שאינן תואמות לגבי מיקום המוקד. למשל, פעילות אפילפטית באזור מרוחק מלזיה מוחית ברורה.

3. כשיש חשד לכמה מוקדים אפילפטיים סימולטניים ויש להגיע למוקד המוביל ביניהם

4. כשהמוקד האפילפטי נמצא בקרבת אזורים מוחיים עם תפקודים חיוניים ונדרשת גרייה חשמלית מוחית.


טיפולים באפילפסיה

הנדבך הראשון לטיפול באפילפסיה הוא שינוי באורחות החיים. בעיקר מדובר בהקפדה על שעות שינה ועל הימנעות משתיית אלכוהול מופרזת. אף על פי כן, עיקר הטיפול הוא בעזרת תרופת אנטי-אפילפטיות (תא"א).

קיים בשוק היצע גדול של תא"א, ובסקירה זו לא נוכל להתייחס לנושא רחב זה כראוי. יש לציין שתרופות אלו אינן מרפאות את המחלה, אלא מקטינות את הסיכון להישנות האירועים האפילפטיים באמצעות מודולציה של מנגנונים מולקולריים אשר מפחיתים של האקסיטציה המוחית מחד גיסא ומגבירות את האינהיביציה המוחית מאידך גיסא. מעצם השפעה זו, נגזרות גם תופעות הלוואי המשותפות לרוב התא"א והיא הגברת הישנוניות, תחושת סחרחורת וחוסר יציבות בהליכה. תופעות אלו מופעיות לרוב בהתחלת הטיפול או בעת העלאת המינון, ולרוב יש אדפטציה של המטופל והפחתה בתופעות הלוואי בהמשך. כמו כן, יש תופעות לוואי שהן ספציפיות לתרופות השונות, והן יכולות להיות בספקטרום הנוירו-פסיכיאטרי או כתוצאה מהשפעות סיסטמיות כגון הפרעה למערכת הכבדית, ההמטולוגית, משק האלקטרוליטים ועוד.

ההגדרה המקובלת כעת של אפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי פורסמה על ידי ה-ILAE5 והיא מגדירה זאת לאחר כישלון של שני ניסיונות טיפוליים בפרוטוקולים טיפוליים מתאימים בעזרת תא"א. פרוטוקולים אלו יכולים להיות כמונותרפיה או פוליתרפיה שהמטופל סובל באופן טוב ואשר תואמות את סוג האפילפסיה.

כשליש מחולי האפילפסיה עמידים לטיפול תרופתי.7,6 במקרים אלו אפשר לשקול אפשרות ניתוחית, ובמקרים נבחרים אפשרות זו מוכיחה את עצמה כיעילה מאוד ויכולה להוביל להחלמה. התוצאות הבתר-ניתוחיות טובות בעיקר במקרים של מוקד אפילפטי הממוקם באונות הטמפורליות (עד 84%), ובמקרים של מוקד אקסטרא-טמפורלי כשיש לזיה ברורה בהדמיה (עד 74%). המטרה של הניתוח היא כריתת המוקד ושימור הקורטקס החיוני. ולכן אנו נעזרים בכלי עזר אבחנתיים אשר הוזכרו קודם לצורך תכנון הניתוח.

כשאין אפשרות להציע טיפול ניתוחי על ידי כריתת המוקד או לחלופין המטופל אינו מעוניין בכך, קיימים היום כמה טיפולים בגרייה חוץ ותוך-גולגולתית לצורך הפחתת תדירות ההתקפים בחולים עמידים לטיפול תרופתי.

הטיפולים המאושרים להתוויה זו כעת הם גירוי עצב הוואגוס (Vagal Nerve Stimulation) וגירוי דו-צדדי של הגרעין הקדמי של התלמוס (Bilateral Deep Brain Stimulation to Anterior Thalamic Nuclei). באחרונה התווסף גם טיפול של גירוי תגובתי (Responsive Neurostimulation) שבו משתילים אלקטרודה תוך-גולגולתית באזור המוקד, אשר רושמת את הפעילות החשמלית מאותו אזור, ואם היא מזהה התחלה של התקף אפילפטי היא נותנת גירוי חשמלי שנועד להפסיק את ההתקף. היעילות של שלושת טיפולי הגרייה שהוזכרו דומה, והיא עולה עם הזמן. כעבור שנתיים מהתחלת הטיפול מדווחת ירידה של כ-55% בתדירות החציונית של ההתקפים אצל המושתלים.



מקורות

 


1 . Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, et al. A practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia 2014.
2. Berg AT, Shinnar S. The risk of seizure recurrence following a first unprovoked seizure: a quantitative review. Neurology 1991;41:965-972.

3. Hauser WA, Rich SS, Lee JR, et al. Risk of recurrent seizures after two unprovoked seizures. N Engl J Med 1998;338:429-434.
4. Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ, et al. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, 2005-2009. Epilepsia 2010;51:676-685.
5. Kwan P, Arzimanoglou A, Berg AT, et al. Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia 2010;51:1069-1077.
6. Kwan P, Sander JW. The natural history of epilepsy: an epidemiological view. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1376-1381.
7. Schuele SU, Luders HO. Intractable epilepsy: management and therapeutic alternatives. Lancet Neurol 2008;7:514-524.


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©