|
קרישה
אספירין לעומת LMWH למניעת אירועים תרומבואמבוליים אחרי ניתוח החלפת ירך
ד"ר הדס לביא
רקע
ניתוח החלפת ירך מהווה גורם סיכון משמעותי לאירועים תרומבואמבוליים, DVT ו-PE. למניעת אירועים אלו נהוג לתת LMWH למשך חמישה שבועות אחרי הניתוח. מחקרים שונים הוכיחו שטיפול זה יעיל למניעת אירועים תרומבואמבוליים.
מטרת המחקר
במחקר זה בדקו את יעילות טיפול באספירין לעומת טיפול ב-LMWH למניעת VTE אחרי ניתוח להחלפת ירך.
שיטות
במחקר אקראי כפול סמיות שבוצע ב-12 בתי חולים אוניברסיטאיים בקנדה, גייסו למחקר חולים לאחר ניתוח ירך אלקטיבי שהסכימו להשתתף במחקר. גיוס החולים בוצע בשנים 2007–2010.
במחקר לא נכללו (Exclusion Criteria) מטופלים שסבלו משבר בירך בשלושת החודשים האחרונים, מטופלים עם סרטן גרורתי, תוחלת חיים צפויה של פחות משישה חודשים, דימום המונע טיפול באנטיקואגולציה לפי הערכת החוקרים, כיב פפטי או גסטריטיס המונעים טיפול באספירין לפי הערכת החוקרים, רגישות לאספירין או להפרין, פינוי קריאטינין<30, טסיות<100, צורך באנטיקואגולציה מסיבה אחרת ומטופלים שסבלו מ-VTE אחרי הניתוח ולפני הרנדומיזציה.
VTE הוגדר כ-DVT פרוקסימלי או PE.
כל המנותחים קיבלו LMWH בעשרת הימים הראשונים אחרי הניתוח, וביום השמיני עד היום העשירי בוצעה הרנדומיזציה, וניתן טיפול ב-5,000 יחידות LMWH או ב-81 מ"ג אספירין למשך 28 ימים. כל המטופלים הזריקו לעצמם LMWH או פלצבו ונטלו כדור אספירין או פלצבו. במחקר נכללו מטופלים שקיבלו אספירין (עד 100 מ"ג ליום) מסיבה אחרת. מטופלים אלו קיבלו בנוסף 81 מ"ג אספירין, אם שויכו לקבוצת האספירין לאחר הרנדומיזציה.
תוצא ראשוני: DVT פרוקסימלי, PE למשך 90 יום אחרי הרנדומיזציה. אובחן על פי חשד קליני, לא בוצעו בדיקות יזומות לאבחון בעיות אלו.
תוצא שניוני: מוות, דימום מג'ורי, דימום לא מג'ורי אך משמעותי קלינית, התקף לב, שבץ מוחי, זיהום בפצע.
המחקר הופסק מוקדם מהמתוכנן בשל התחלת שימוש באנטיקואגולנטים פומיים חדשים דוגמת ריברוקסבן. דבר זה הקשה על גיוס חולים למחקר. תוצאות הביניים המוצגות במחקר זה מדגימות Non-Inferiority, ולא נראה היה שאיסוף חולים נוספים יצליח להדגים תועלת ניכרת באופן משמעותי לאחת מהתרופות. לפיכך המחקר הסתיים אחרי רנדומיזציה של 786 חולים בלבד. 8 חולים משכו את הסכמתם. בפועל היו 398 מטופלים בקבוצת ה-LMWH ו-380 מטופלים בקבוצת האספירין.
תוצאות
VTE – לחמישה חולים מקבוצת ה-LMWH (1.3%) ולחולה אחד (0.3%) מקבוצת הטיפול באספירין היה VTE במהלך 90 הימים אחרי הרנדומיזציה. אספירין היה Non-Inferior (p<0.001), אך גם לא יעיל יותר (P=0.22) מ-LMWH.
דימומים מג'וריים – בקבוצת האספירין לא היו דימומים כאלו. בקבוצת ה-LMWH היה אירוע אחד, כאשר אישה בת 75 נפלה ושברה את הירך שמונה ימים אחרי הרנדומיזציה. תרופות המחקר הופסקו והיא טופלה ב-LMWH. שלושה ימים אחרי הניתוח האישה דיממה באופן ניכר ונזקקה לשמונה מנות דם. היא שוחררה לביתה כעבור שבועיים.
דימומים משמעותיים אך לא מג'וריים – 1% מקבוצת ה-LMWH ו-0.5% מקבוצת האספירין. ההבדל לא משמעותי סטטיסטית. כל האירועים הללו היו המטומות באזור הניתוח. היו יותר דימומים מינוריים בקבוצת ה-LMWH. לא היה הבדל בשיעור התוצאים השניוניים בין שתי הקבוצות.
בניתוח התועלת הקלינית בטיפול באספירין בהשוואה לטיפול ב-LMWH שכלל התייחסות ל-VTE ולדימומים משמעותיים (מג'וריים ולא מג'וריים), היו שלושה אירועים (0.8%) בקבוצת הטיפול באספירין לעומת עשרה אירועים (2.5%) בקבוצת הטיפול ב-LMWH. ההבדל האבסולוטי בין הקבוצות הוא 1.7% והוא אינו משמעותי.
דיון
במחקר זה מטופלים אחרי ניתוח החלפת ירך טופלו ב-LMWH למשך עשרה ימים. לאחר מכן הם חולקו אקראית לקבוצה שטופלה באספירין ולקבוצה שטופלה ב-LMWH למשך 28 ימים נוספים.
החוקרים עקבו אחר היארעות VTE ודימומים משמעותיים במשך 90 יום אחרי הרנדומיזציה.
מסקנת המחקר הייתה שאספירין יעיל במידה דומה ל-LMWH מבחינת אירועי VTE והיארעות דימומים משמעותיים. אספירין גרם לפחות VTE ולפחות דימומים, אך במידה לא מובהקת סטטיסטית.
מהשוואת אחוזי VTE ותמותה בין מחקרים שבדקו טיפול באספירין ומחקרים שבדקו טיפול ב-LMWH עולה שהאחוזים דומים.
מעניין ביותר יהיה להשוות בין טיפול באספירין לבין טיפול בנוגדי הקרישה החדשים דוגמת ריברוקסבן.
סיכום
אפשר להסיק שאספירין הוא טיפול יעיל ובטוח למניעת VTE במטופלים אחרי החלפת ירך אלקטיבית לאחר שטופלו למשך עשרה ימים ב-LMWH.
קבצים מצורפים:
|