שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli journal of Ob/Gyn - גליון מס' 53 > Q Fever במהלך הריון - תיאור מקרה
אפריל 2006 April | גיליון מס' 53 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
סקירה ראשית
Q Fever במהלך הריון - תיאור מקרה


ד"ר אורנה שקד ד"ר דורית רביד היחידה להריון בר-סיכון, מחלקת נשים ויולדות, בי”ח מאיר, מרכז רפואי ספיר, כפר-סבא

Q Fever היא מחלת חום זואונוטית הנגרמת על ידי חיידק תוך תאי בשם Coxiella burnetti.
החיידק זוהה לראשונה בשנת 1935 על ידי Derrik, אשר חקר התפרצות מחלת חום בקרב עובדי מפעל לבשר באוסטרליה (1). המאגר הטבעי של החיידק, אשר הינו קוק גרם שלילי, קיים בבע"ח ומופרש בשתן, בצואה ובחלב. המקורות השכיחים להדבקה של בני האדם הם בקר, כבשים ועיזים אולם החיידק זוהה גם בעופות דגים וחרקים, וההדבקה תיתכן הן מחיות בר שונות והן מחיות בית ומחמד. ריכוז גבוה במיוחד של החיידק נמצא בתוצרי הלידה של בע"ח נגועים, דהיינו בשליות ובוולדות.
לחיידק יכולת הדבקה גבוהה (יש צורך ב- 1–10 חיידקים על מנת להדביק), אך בעוד שבע"ח הינם א-סימפטומטים, הדבקה בבני אדם נותנת את ביטוייה בטווח רחב של הסתמנויות. באזורים אנדמיים מתבטאת ההדבקה בעיקר כמחלת חום חריפה וחולפת (הנמשכת 2–14 יום) (2). באזורים אלו שיעור הנשאות מגיע עד ל 12% מהאוכלוסייה, אף ללא כל סיפור מכוון בעבר.
ביטויים נוספים מוכרים של המחלה הם: דלקת ריאות, אנדוקרדיטיס (ההסתמנות הכרונית השכיחה ביותר), הפטיטיס, אוסטאומיאליטיס וכן ביטויים נוירולוגיים כגון אנצפליטיס ומנינגיטיס (3).
ברוב המקרים חולפת המחלה ללא כל טיפול, אך מתן טיפול אנטיביוטי עשוי לקצר את משך המחלה האקוטית (ב-50%) ולהפחית את שיעור המעבר לזיהום כרוני. לאור הנטייה של המחלה לנסיגה עצמונית, קיים קושי להעריך את יעילות הטיפול האנטיביוטי.
טיפול הבחירה במחלה אקוטית הוא בד"כ דוקסילין (200 מ"ג ביום למשך 15–21 ימים) לאור הוכחות להשפעה בקטריוצידית in vitro, אך ניתן לטפל גם בקווינולונים, רספרים (trimethoprim-sulfamethxazole) או rifampin בשילובים שונים. בחירת הטיפול האנטיביוטי בבני-אדם מבוססת בעיקר על “פרוטוקול מקובל" ופחות על עבודות מבוקרות (4).
דיווחים על תחלואה של נשים הרות והשפעתה על ההסתמנות האימהית והעוברית מועטים. דיווחים אלו נעים בין הדבקה אסימפטומטית (5), לבין מחלה כרונית קשה לאם עם תחלואה עוברית, ומות העובר.
אף על פי שגם אזורינו נחשב כאזור אנדמי, הדיווחים על תחלואה בהריון נדירים.
בדיווח זה נציג מקרה של אישה הרה שאושפזה לבירור חום מסיבה לא ברורה (FUO), ואובחנה כחולה ב-Q fever עם הסתמנות כרונית אימהית והשפעה ברורה על העובר.
יולדת בת 32, התקבלה בשבוע ה-31 להריונה השני, לצורך ברור חום ממושך מסיבה לא ברורה.
ברקע בריאה בד"כ, בעברה: לידה אחת רגילה במועד. מעקב מיילדותי בהריון הנוכחי היה תקין וכלל: מעקב ל"ד, תבחין משולש, שקיפות עורפית, סקירת מערכות ו-GCT. הסטטוס החיסוני בתחילת הריון הדגים חיסון לאדמת, VDRL – שלילי, נוגדנים מסוג IGG ל-CMV וסרונגטיביות לטוקסופלזמה.
בקבלתה חום עד 38.5 שנמשך ברציפות כשלושה שבועות, בעיקר בשעות הערב והלילה, בנוכחות שיעול קל, הזעות לילה, ירידה בתאבון והיעדר עלייה במשקל בהריון. ללא תלונות נוספות המכוונות למקור חום. האישה, פקידה במקצועה, ילידת הארץ, שוללת טיולים בתקופה האחרונה ושוללת מגע עם בע"ח או אכילת מזון לא מבוקר.
במהלך ההריון הנוכחי שלושה אירועים קודמים של מחלת חום. בשבוע ה-17 להריונה אושפזה למשך שבוע בשל עלית חום עד 39.4, שלווה בהקאות. אז בבדיקה גופנית ללא כל ממצא. ברור שבוצע כלל סרולוגיה לברוצליה ריקציה והפטיטיס B שהיו שליליים, וכך גם תרביות דם ושתן. במהלך אשפוז זה לויקופניה עד 2900 (נויטרופניה עד 2000). שאר השורות היו תקינות. בתום האשפוז יוחס מקור החום למחלה ויראלית.
כחודש וחצי לאחר מכן, בשל חום ובקטריאוריה, ללא תלונות אורינריות, טופלה האישה ב-Zinnat למשך
10 ימים, באבחנה של דלקת בדרכי השתן, עם ירידה של החום.
כעבור שבועיים אובחנה שוב בקטריאוריה אסימפטומטית, טופלה שנית ב-Zinnat, במהלך טיפול זה שוב עלה החום, במקביל לחזרת תרבית שתן שלילית בגמר הטיפול. טרם הגעתה לאשפוז החלה בירור אורולוגי אמבולטורי. בסונר של כליות ודרכי השתן: כליה ימנית קטנה ומשמאל חשד למערכת מאספת כפולה.
בקבלתה למחלקה מצבה הכללי היה טוב והבדיקה הגופנית הייתה תקינה. לאור תלונות קלות של כאבי ראש עברה בדיקת א"אג ששללה סינוסיטיס. מעקב חום באשפוז הדגים עליית חום מדי ערב. בדיקות המעבדה הראשוניות היו תקינות. בספירת דם 7400 לויקוציטים (מבדלת תקינה), המוגלובין 12.5, טסיות – 209,000. שתן לכללית, תרביות שתן ודם היו שליליות. תפקודי כבד וכליה ותפקודי בלוטת התריס היו תקינים. במחשבה על אטיולוגיה שאינה זיהומית נלקחו גם ANA ,C3 ,C4 ,p-ANCA ,c-ANCA ו-RF שהיו תקינים. נלקחו גם בדיקות סרולוגיות לברוצלה, ל-CMV, ל-EBV ולטוקסופלסמה I שהיו שליליות. כמו כן מבחן מנטו היה שלילי.
לאור שיעול חוזר, בהיעדר כל מקור אחר לחום עד כה, בוצע צילום חזה שפורש כתקין. סונר בטן עליונה ותחתונה – ללא ממצא למעט כליה ימנית עם פרנכימה היפראקוגנית, במראה של כליה דיספלסטית. על מנת לשלול אנדוקרדיטיס בוצע Transthoracic Echo שלא הדגים וגטציות או כל ממצא חריג אחר ועל כן בוצע בהמשך גם Transesophgeal Echo שהיה תקין.
ניסיון טיפולי אמפירי ב-Zinnat פומי במשך שבוע ללא שינוי בתבנית החום.
בהערכה עוברית בקבלתה (31+3w) סונר הדגים עובר במצג עכוז בנוכחות פרופיל ביופיזיקלי תקין וכמות מים תקינה. הערכת המשקל הייתה 1,377–1,400 גר', מעט מעל אחוזון 10 לגיל ההריון, בנוכחות S/D ratio תקין בעורק הטבורי.
ניטור עוברי חוזר היה ראקטיבי וואריאבילי, עם אירועים אקראיים של האטות עם התאוששות ספונטנית. סקירת מערכות מכוונת למחלות זיהומיות – ללא ממצא חריג. הערכת משקל חוזרת, כעבור שבועיים, הדגימה היעדר צמיחה עוברית. משקלו של העובר הוערך כ-1,443–1,469 גר', הערכת משקל המתאימה לעיכוב צמיחה תוך-רחמי, עדיין בנוכחות זרימה תקינה בעורק הטבורי וללא ירידה בכמות מי השפיר.
תוצאת הבדיקה ל-Q Fever, שהתקבלה בהמשך מהמרכז הארצי למחלות ריקציאליות הייתה חיובית למחלה כרונית. בנסיוב הדם של האישה נמצאו נוגדנים חיוביים מסוג IgG  ו-IgM, בכייל משמעותי, הן לאנטיגן Phase II, המבודד כבר בשלב מוקדם של מחלה האקוטית (כייל של 3200 ו-100< בהתאמה) והן לאנטיגן Phase I המהווה סמן לנוכחות מחלה כרונית (כייל של 1600 ו-100< בהתאמה).
מבחינה עוברית היה חשד סביר, שהעיכוב בצמיחה התוך-רחמית (היעדר צמיחה עוברית בעשרת הימים האחרונים, בנוכחות משקל עוברי הנמצא על אחוזון 5 לגיל ההריון) מקורו בפגיעה עוברית על רקע הזיהום האימהי. מבחינה אימהית הטיפול המיטבי הוא דוקסילין שאינו ניתן בהריון ו/או קוינולונים. ניתן היה לטפל ברספרים שהוא טיפול בקטריוסטטי בלבד במידה שהייתה מתקבלת החלטה להמשיך את ההריון. לאור הנתונים הללו והוחלט על יילוד האישה בניתוח קיסרי.
הבחירה בניתוח קיסרי נבעה מהיות העובר במצג עכוז. הניתוח הקיסרי אפשר גם לידה בתנאים מבוקרים יותר, לאור החשש הגבוה מהדבקה בשאיפה של תוצרי ההריון (שליה, לוכיה). הניתוח בוצע בהכנה מתאימה של חדר ניתוח למחלה מדבקת. נולד עובר ממין זכר , במצג עכוז , אפגר 8/9 במשקל 1400 גר'.
מקטעים מהשליה נשלחו למרכז הארצי למחלות ריקציאליות. תשובה של PCR מהשליה הייתה חיובית ל-Coxiella burnetii עם 105*2 עותקים במ"ל, תשובת תרבית מהשליה הייתה אף היא חיובית.
היילוד בריא עד כה ללא עדות למחלה, למרות נוכחות החיידק בשליה. על פי ההמלצות המצויות כיום בספרות לא טופל היילוד באנטיביוטיקה.

דיון
בספרות תוארו כ-30 מקרים של נשים הרות אשר חלו ב-Q Fever. ההסתמנות הקלינית בהריון כוללת טווח רחב הנע בין מחלה סובקלינית לבין מחלה “דמוית שפעת",
מחלת חום ממושכת, דלקת ריאות, טרומבוציטופיה ופנציטופניה (3).
מבחינה עוברית תוארו מקרים של הפלות בטרימסטר הראשון, משקלי לידה נמוכים (LBW), מות עובר ברחם ולידות מוקדמות לצד הריונות עם מהלך תקין (5).
במקרה שתואר כאן היה הביטוי הקליני מחלת חום ממושכת, עם הפוגות לסירוגין, לצד תלונות גסטרואינטסטנליות (שכללו בחילה, הקאות וחוסר עלייה במשקל אמהי), כל זאת מהשבוע ה-17 להריון. עד לאבחנה הסופית, יוחס החום, בתחילה למחלה וירלית ובהמשך לדלקות חוזרות בדרכי השתן. הביטוי העוברי למחלה היה עיכוב בצמיחה התוך-רחמית.
עבודה פרוספקטיבית שכללה כ-4500 יולדות, בדקה את הקשר בין הימצאות נוגדנים, ל-C.burnetii לבין תוצאות מיילדותיות. העבודה בוצעה במחוז הליפקס שבקנדה הנחשב אזור אנדמי ל-C.burnetii עם שיעור נשאות של 4.4% באוכלוסייה הכללית (5).
 200 יולדות (3.8%) נמצאו סרופוזיטיביות לסוגי הנוגדנים השונים (Phase I – המייצגים מחלה כרונית ו-Phase II המייצגים מחלה אקוטית). הודגם קשר ברור בין הדבקה אמהית ב-C.burnetii לבין לידות לפני שבוע 36 ומות עובר בהריון הנוכחי או בהריונות הקודמים.
הקשר היה בעל משמעות סטטיסטית במקרים של נוגדנים שהעידו על מחלה כרונית, Phase I (OR 2.4, 1.3-4.3 CI 95%) ובמקרים של עדות להדבקה אקוטית, נוגדנים מסוג
Phase II רק בנוכחות טיטרים גבוהים, מעל 1:32
(1.9O.R  ,1.02-3.7 CI 95%). לא נמצא קשר בין נוכחות נוגדנים ל-Phase II בטיטרים נמוכים לבין הרעה בתוצאות מיילדותיות. ייתכן שבמקרים של הדבקה חדשה המתרחשת מאוחר בהריון, כשאין עדיין מעורבות של רחם ושלייה ובמקרים שאין מעבר לשלב לטנטי של המחלה אין לזיהום השפעה על מהלך ההריון.
הקשר שתואר בעבודה זו בין הדבקה ב-C.burnetii לבין לידות מוקדמות ומות עובר ברחם תואר רבות בבקר, בכבשים ובמודלים של המחלה בחיות מעבדה.
Raoult ועמיתיו (6) מתארים תוצאות מיילדותיות במעקב אחר 17 נשים שפיתחו Q Fever במהלך ההריון (באזור אנדמי בדרום צרפת). בכל המקרים התוצאות המיילדותיות היו פתולוגיות וכללו: הפלה בטר' ראשון או שני, לידה מוקדמת או לידת עובר במשקל נמוך. כמו כן מובאת השוואה בתוצאות המיילדותיות בין נשים שטופלו לבין נשים שלא טופלו ב-Co-trimazole.
מתוך 11 המקרים של הדבקה בQ fever- שאובחנו בטרימסטר הראשון, 7 הריונות הסתיימו בהפלה ו-4 הריונות בלידה מוקדמת. בכל המקרים של ההפלה, למעט אחד, לא טופלו הנשים הללו ברספרים, להבדיל מטיפול (למשך טווחי זמן שונים) שניתן לכל הנשים שהריונן נמשך (והסתיים בלידה מוקדמת). בששת המקרים בהם תוארה הדבקה בטרימסטר השני והשלישי, הריון אחד הסתיים בהפלה והיתר בלידות מוקדמות. לאור עבודה זו ייתכן שקיים קשר בין עיתוי ההדבקה בהריון לבין התוצאות המיילדותיות.
לגבי השפעת הטיפול האנטיביוטי באם על התוצאות המיילדותיות התמונה ברורה פחות, ובניגוד למתואר במקרים אלו, קיימים תיאורי מקרה אחרים שלא הדגימו יתרון לעובר.
אין בהירות לגבי טיפול הבחירה בנשים הרות עם מחלה אקוטית או כרונית. הטיפול המקובל ביותר הוא רספרים ולקראת המועד גם קוינולונים. לאחר הלידה ניתן להשתמש בפרוטוקולים המקובלים שהוזכרו. מומלץ לשלב מומחה במחלות זיהומיות בהחלטה על סוג הטיפול האנטיביוטי ומשך המתן.
במקרה שתיארנו הסתיים ההריון בלידה מוקדמת יזומה בשבוע ה-34 להריון, בשל עדות לקיפוח עוברי והמשך תחלואה אמהית. מקרה דומה של יילוד מוקדם בשבוע 32 תואר על ידי Ludlam ועמיתיו (7). במקרה זה תחלואה אמהית ללא שיפור קליני תחת טיפול אנטיביוטי ב-Ciprofloxacin הייתה ההוריה העיקרית ליילוד, בנוכחות הערכה עוברית תקינה וללא כל עדות למעורבות שלייתית.
בעוד שמחלות זיהומיות אחרות בהריון עלולות לפגוע ישירות בעובר ולהשפיע על אמבריוגנזה והתפתחות מערכות, הרי שבמחלה זו, העדויות מצביעות על השפעה עקיפה הנגרמת על ידי נזק שלייתי. כמו בבע"ח כך גם בנשים הרות, החיידק מתיישב ומתרבה בשלייה ובמקרים רבים ניתן לבודד את החיידק מהשליה לאחר הלידה. מבדיקת שליות של בע"ח נגועים ידוע כי החיידק גורם ל- multifocal vasculitis (8), נקרוזיס, מיקרו תרומבים ויצירת פיברינואיד (9). ממצאים של נקרוזיס בשליות נגועות מתוארים גם בדיווחים בבני אדם (10,11). עוד נמצא כי בנשים עם מחלה כרונית נגרם נזק לדופן עורקים על ידי קומפלקסים אימוניים (12).
למרות הדיווחים על הדבקת השליה ונזק שליתי, תיאורים של הדבקת היילוד נדירים ביותר. בדיווח שבו בוצע מעקב במשך שנה אחר יילוד לאם שחלתה בQ fever- נמצאו רק נוגדנים של Phase II  IgG בטיטר גבוה (היכולים להימצא בדם היילוד עד שנה ממקור טרנספלצנטרי), ללא IgM או תחלואה קלינית ביילוד, למרות בידוד החיידק מהשליה (13).
למרות המחלה השלייתית ((placentitis, משמשת השלייה במקרים אלו כמחסום בפני מעבר ה-Coxiella לעובר והנזק העוברי העלול להיגרם מקורו כנראה, בעיקר באי-ספיקה שלייתית.
גם במקרה שהצגנו נמצאו בדגימות השליה עדויות לזיהום, בשיטת PCR נמצא כייל גבוה וצמיחה בתרביות. הילוד לעומת זאת נמצא בפגיה ללא מחלת חום או קליניקה מכוונת. לאם הוחל טיפול משולב ממושך בדוקסילין וציפרופלוקסצין ועוד במהלך האשפוז, לאחר הניתוח חל שיפור קליני עם ירידה של החום.
המקרה שהובא כאן הוא השני בלבד, שתואר על ידי מחלקתנו, בעשור האחרון (14); למרות השכיחות הנמוכה של הדבקה ב-Q fever, עדיין אבחנה זו צריכה להיות חלק מהבירור של מחלת חום מסיבה לא ברורה, בעיקר לאור הסיכון המוגבר להפלות, מות עובר ברחם ולידות מוקדמות.

References
1.    Derrik EH. Q fever, new fever entity : clinical features , diagnosis and laboratory investigation. Med J 1937;2:281-299
2.    Merrie TJ. Coxiella burnetti (Q fever) . In : Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 5th ed. Churchill Livingstone, Philadelphia, 2000 pp 2043-2050
3.    Watanabe A. Various Clinical Types of Q-fever Disease. Intern Med 2004;43:1-2
4.    Alarcon A, et al. Q fever: epidemiology, clinical features and prognosis. A study from 1983 to 1999 in the South of Spain. J Infection 2003;47:110-116
5.    Langly M. et al. Coxiella burnetti seropositivity in parturient women is associated with adverse pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol 2003;189(1):228-232
6.    Raoult D, et al. Q fever during pregnancy . Diagnosis , Treatment , and follow up. Arch Intern Med 2002;162:701-704
7.    Ludlam H, et al. Q fever in pregnancy. J of Infection 1997;34:75-78
8.    Moore JD, et al. Pathlogy and diagnosis of Coxielle burnetti infection in a goat herd. Vet Pathol 1991;28:81-84
9.    Baumgartner W, et al. Histological and immunocytochemical characterization of Coxiella burnetti – associated lesions in the murine uterus and placenta. Infect immun 1992;60:5232-5241
10.    Riechman N, et al. Chronic Q fever and sever thrombocytopenia un pregnant woman. Am J Med 1988;85:253-254
11.    Friedland JS, et al. Q fever and intrauterine death. Lancet 1994;343:288
12.    Coyle PV, et al. Changes in circulating immune complex concentrations and antibody titers during treatment of Q fever endocarditis. J Clin Pathol 1985;38:743-746
13.    Tellez A, et al. Q fever in Pregnancy: Case report after 2- year follow-up. J Infect 1998;37:79-81
14.    Bental M, et al. Chronic Q fever of pregnancy presenting as Cxiella burnetii placentitis: Successful outcome following therapy with Erythromycin and Rifampin. Clin Infec Dis 1995;21:1318-21

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©