שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > הכבד ורופא המשפחה - גליון מס' 1 > השתלת כבד
הכבד ורופא המשפחה
October 2012 אוקטובר | גיליון מס' 1 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

השתלת כבד


ד"ר אדם פיליפס ד"ר הלנה קצמן יחידת הכבד, המכון למחלות מערכת העיכול והכבד, המרכז הרפואי תל אביב ע“ש סוראסקי

הקדמה
השתלת הכבד הראשונה בוצעה כבר ב-1969 אך ההישרדות בשנים הראשונות הייתה נמוכה עקב אירועי דחייה. רק לאחר שנתגלו התרופות נוגדות הדחייה בתחילת שנות השמונים של המאה הקודמת החלו השתלות הכבד להתפתח ובמהלך שני העשורים האחרונים הפכו לאפשרות טיפולית מקובלת בחולים עם אי ספיקת כבד סופנית. בישראל כיום, בכל רגע נתון, ממתינים להשתלת כבד כ-130 חולים ומבוצעות כ-60-50 השתלות בשנה. עיקר הבעיה בארץ ובעולם היא מחסור חמור באיברים. כתוצאה מכך, בכל שנה יש ממתינים רבים שאינם שורדים עד ההשתלה ומתים עקב החמרה במחלתם.
השתלת כבד נועדה להציל חיים של חולי כבד כאשר כל האמצעים הטיפוליים האחרים כשלו, ואינה הטיפול הראשוני לרוב מחלות הכבד.
מועמדים להשתלה נבחרים על פי אנליזה של סיכון מול תועלת. כאן, עולים לשיקול כמה גורמים כגון: הסיכון הניתוחי; אפשרות חזרתה של מחלת הכבד הבסיסית לאחר ההשתלה; צורך בטיפול ארוך טווח בתרופות מדכאות חיסון למניעת דחיית השתל; תופעות לוואי מהטיפול התרופתי וזאת אל מול היתרונות של שיפור בהישרדות ושיפור באיכות החיים. אחד הגורמים המכריעים בהשתלת כבד הוא התזמון של הפניית החולה למרכז משתיל. על מנת לייעל את ההפניה של חולים אלו והטיפול בהם חשוב להבין את ההתוויות העיקריות להשתלת כבד.
ההתוויות להשתלת כבד
ההתוויות העיקריות הן: אי ספיקת כבד חריפה (מחלת כבד פולמיננטית); שחמת לא מאוזנת על כל סיבוכיה; סרטן ראשוני של הכבד ומחלות מטבוליות.
אי ספיקת כבד חריפה: מדובר במחלת כבד סוערת אשר התפתחה תוך שמונה שבועות בחולה ללא מחלת כבד כרונית. המחלה מתבטאת לרוב בהתפתחות הפרעה בתפקודי כבד וצהבת אולם היא מוגדרת כאי ספיקת כבד רק כאשר מתפתחת הפרעת קרישה והפרעה נוירולוגית הקשורה למחלות כבד (אנצפלופטיה). סיבה מובילה לאי ספיקת כבד חריפה בעולם המערבי היא הרעלת תרופות. כמעט כל תרופה יכולה לגרום לאי-ספיקת כבד, אך השכיחה ביותר היא הרעלת אקמול.1 בארצות הברית קורים מדי שנה כ-500 מקרי מוות כתוצאה מהרעלת אקמול. הנזק הכבדי תלוי בכמות הנלקחת. מינון של 150 מ"ג לק"ג בלקיחה חד-פעמית נחשב למינון טוקסי (כ-10 גרם לאדם בוגר). הרעלת אקמול נגרמת לרוב עקב לקיחה בשגגה של מינון יתר לכאבים או עקב ניסיון אובדני באקמול. כ-24 שעות אחרי הלקיחה מתפתחים כאבי בטן, הקאות וחולשה, ולאחר כ-72 שעות מתפתחת א-ספיקת כבד סוערת. הסיבה השכיחה ביותר לאי ספיקת כבד חריפה במדינות מתפתחות היא מחלה נגיפית כגון דלקת כבד נגיפית A ו-B.2 במחלות אלה הנדבק מפתח מחלה דמוית שפעת עם הרגשה כללית רעה, חולשה, בחילות וכאבים בבטן ברביע ימני עליון. מתפתחת צהבת ומופיע שתן כהה. מרבית החולים יחלימו, אך מקצתם יפתחו דלקת סוערת המחייבת השתלת כבד.
בשכיחות נמוכה יותר נמצאות מחלות אוטואימוניות ומחלות מטבוליות וגנטיות כגון מחלת וילסון. מחלות כבד הגורמות לאי-ספיקת כבד בהיריון הן נדירות ביותר וכוללות את מחלת הכבד השומני החריף בהיריון (Acute fatty liver disease of pregnanacy), מחלה זו יכולה להופיע בטרימסטר השלישי ומלווה בהתפתחות מהירה של צהבת וכשל כבדי. הטיפול במחלה הוא יילוד דחוף אך בחלק מהמקרים אין אפשרות לעצור את הנזק הכבדי והחולה מגיעה להשתלה.
בשליש ממקרי כשל הכבד החריף הסיבה אינה ידועה. אי ספיקת כבד חריפה גורמת לתחלואה ותמותה באחוז גבוה מהמקרים, ויכולת ניבוי ההשלכות של outcome מוגבלת ביותר.2 השתלת כבד נועדה להציל חולים שהאפשרות של שיפור ספונטני במצבם בלתי סבירה ודורשת הערכה מהירה על ידי צוות רב-תחומי הכולל מומחה למחלות כבד, כירורג משתיל ורופאי טיפול נמרץ במרכז המשתיל. חולים אשר לאחר הערכה נמצאו מתאימים לצורך השתלה מקבלים עדיפות ראשונה ברשימת ההשתלות הארצית, ובמקביל, נשקלת האפשרות של השתלה דחופה מתורם חי, או השתלה בחו"ל. אי-ספיקת כבד חריפה היא מצב חירום רפואי אשר בו הזמן מהווה מרכיב משמעותי. אם לא תתבצע השתלה בזמן, החולה עלול למות תוך כמה ימים. עם זאת, למרות הדרמטיות שבה מתבטא החולה (כזכור מדובר בחולה שהיה בריא וללא מחלת כבד קודמת) מדובר במקרים נדירים יחסית.
שחמת לא מאוזנת - ההתוויות העיקריות להשתלת כבד במבוגרים משקפות למעשה את מגוון המחלות הכרוניות אשר מובילות לשחמת. שחמת היא תוצאה משותפת של מסלולי נזק רבים בכבד. כשלעצמה, שחמת אינה התוויה להשתלה אלא בליווי כשל סינתטי מתקדם או סיבוכי יתר לחץ דם פורטלי, כגון דמם מדליות, מיימת, תסמונת הפטורנלית ואנצפלופטיה שמצביעים על יציאה מאיזון של השחמת וגורמים לירידה בהישרדות של החולים. לדוגמה, שרידות בחולי שחמת עם מיימת עומדת על 50% בשנתיים, והתפתחות של תסמונת הפטורנלית מנבאת תמותה גבוהה בטווח של כמה שבועות.
הגורם הנפוץ ביותר לשחמת של הכבד והצורך בהשתלה הוא נגיף דלקת כבד מטיפוס C (HCV). בעשור האחרון כ-40% מכלל החולים העוברים השתלה בארץ ובעולם המערבי הם מטופלים עם סיבוכי שחמת ע"ר HCV.3 חשוב להדגיש כי חזרה של הפטיטיס C לכבד המושתל היא כמעט אוניברסלית וב-10%-1% עלולה להיות מוקדמת ואגרסיבית עם התפתחות של Fibrosing cholestatic Hepatitis הגורמת לאיבוד מהיר של השתל. ב-40%-20% מהחולים חזרה של הנגיף עלולה לגרום להתפתחות שחמת של השתל תוך 5 שנים.4 טיפול כנגד הפטיטיס C לאחר ההשתלה אפשרי ויעיל אך רמות הכחדת הנגיף נמוכות יותר מאשר בחולים שהצליחו לקבל טיפול לפני ההשתלה. אי לכך הישרדות של חולי HCV לאחר ההשתלה פחותה מאשר בחולים שעברו השתלת כבד באינדיקציות אחרות.
התוויה שנייה בשכיחותה להשתלת כבד בעולם המערבי היא שחמת על רקע אלכוהוליזם. חשוב לציין כי חולים אשר בעברם היו אלכוהוליסטים, כמו גם חולים עם עבר של שימוש בסמים, אינם פסולים מלהיות מועמדים להשתלת הכבד, בתנאי שהם נמצאים במעקב מרכז ההשתלות לאחר גמילה של חצי שנה עם הערכה ומעקב צמוד של המערכת הסוציאלית.
מחלת כבד נוספת אשר חשיבותה כגורם לשחמת כבד הולכת ועולה בשנים אחרונות היא מחלת הכבד השומני הדלקתי NASH (non-alcoholic steatohepatitis), אשר מתפתחת במטופלים עם כבד שומני כחלק מתסמונת מטבולית.5 בשנים האחרונות מתרבות העדויות לכך שהכבד השומני יכול לגרום להצטלקות כבדית ולהתפתחות שחמת. כיום כ-15% מהמושתלים הם על רקע כבד שומני.
בין האינדיקציות הנוספות להשתלת כבד נמצאות גם: הפטיטיס B, שחמת על רקע מחלות כולסטטיות כדוגמת Primary Biliary Cirrhosis (PBC) ,Primary Sclerosing Cholangitis (PSC), הפטיטיס אוטואימונית ומחלות מטבוליות.
במקביל למחלות הגורמות לשחמת כבד, גם גידולים ראשוניים של הכבד (Hepatocellular carcinoma - HCC) תופסים מקום מוביל בהתוויה להשתלות הכבד. כ-95%-90% גידולי כבד מתפתחים על רקע של כבד שחמתי ממגוון סיבות. השתלת כבד היא טיפול מרפא בחולי HCC מכיוון שהיא מטפלת בסרטן ובמחלת הכבד הבסיסית. ההתוויה להשתלת כבד בסרטן כבד יכולה להתבצע אך ורק אם החולה עומד בקריטריונים מחמירים. הקריטריונים מנבאים סבירות נמוכה לחזרתו של הגידול לאחר ההשתלה ונקבעים על פי גודל הגידול ומספר המוקדים. בעולם נהוג להשתמש בקריטריונים על שם Milan והם: גידול יחיד עד 5 ס"מ או שלושה גידולים אשר הגדול שבהם אינו עולה על
3 ס"מ. כל עוד החולים אינם חורגים מקריטריונים אלה, הם יכולים לעבור השתלת כבד עם סיכויי הצלחה טובים וסבירות נמוכה לחזרת הגידול.6
מחלות מטבוליות (liver-based metabolic diseases) מהוות אינדיקציה למקרים ספורים של השתלת כבד במבוגרים, אך בילדים, כ-15%-10% מההשתלות מבוצעות באינדיקציה זאת. בחלק מהמקרים המחלה המטבולית גורמת לפגיעה כבדית או שחמת והיא זו שמביאה לצורך בהשתלה (מחלת וילסון או המוכרומטוזיס), אך במחלות אחרות השתלת כבד מהווה Gene Replacement Therapy ונועדה לרפא מחלה גנטית (tyrosinemia, urea cycle defects) או למנוע הצטברות של תוצרים מזיקים אשר גורמים למחלה חוץ כבדית (familial amyloidosis, primary hyperoxaluria).
התוויות נגד להשתלת כבד
התוויות נגד להשתלה הן: שימוש פעיל באלכוהול או בסמים, מחלות לב או ריאה מתקדמות, יתר לחץ דם ריאתי, גידולים ממאירים חוץ-כבדיים, זיהום פעיל, חוסר היענות לטיפול וגיל
מעל 65. ההתוויה הקשורה בגיל משתנה בין ארצות שונות, בארצות הברית, למשל, אין הגבלת גיל, אך הספרות הרפואית מראה שבגיל מבוגר תוצאות ההשתלה טובות פחות. יש לציין כי היום נשאות ל-HIV אינה מהווה התווית נגד להשתלת כבד.
הערכת חולים לפני השתלה
ההערכה של החולים המועמדים להשתלה היא מקפת. יש צורך לבחון את יכולת החולה לעמוד בניתוח עצמו, להיות בעל היענות לטיפול העתידי בתרופות מדכאות מערכת חיסון וכן, היכולת לעמוד במעקב הדוק לאחר ההשתלה. מעבר להערכה כבדית, החולים עוברים הערכה רב מערכתית הכוללת הערכה לבבית-ריאתית, בדיקות סקר לשלילת זיהומים וגידולים וכן הערכה פסיכוסוציאלית.
בסיום הבירור, החולה עובר לרשימת ההמתנה הארצית להשתלת כבד. מיקום החולה ברשימת ההשתלה נקבע לפי Model of End Stage Liver Disease - MELD Score, אשר מחושב על פי נוסחה המשקללת ערכים של בילירובין, INR וקראטינין. הניקוד נע בין 6 ל-40 והוכח כמדד המנבא הישרדות החולים לשלושה חודשים ברשימת ההמתנה. למשל, התמותה הצפויה לחולה עם MELD מתחת ל-9 תוך שלושה חודשים היא 1.9%, בזמן שלחולה עם MELD מעל 40 שיעור התמותה תוך שלושה חודשים מגיע ל-71.3%.7 בעבר היה נהוג להשתמש בשיטת
(score CHILD-Pugh CPS) הכוללת חמישה מרכיבים (מיימת, אנצפלופתיה, אלבומין, בילירובין ותפקודי קרישה). שיטה זו כללה מדדים סובייקטיביים כגון הערכת מיימת ואנצפלופתיה שגרמו להטיות בניקוד. עקב "אפקט תקרה" נוצר מצב שחולים שונים מאוד מבחינה קלינית קיבלו אותו ניקוד. הדבר גרם לכך שהגורם החשוב להשתלה הפך להיות זמן ההמתנה ברשימה וגרם לרישום מוקדם של חולים. ה-MELD החליף את ה-CPS בשנת 2002 בארץ ובעולם, ואינו כולל קריטריונים סובייקטיביים כגון מיימת או דרגת אנצפלופתיה בחישוב מיקום החולים ברשימת ההשתלות.
יש לציין כי בניגוד לאיברים אחרים, בהשתלת כבד אין צורך בהתאמה גנטית של תורם ונתרם והתאמת האיברים להשתלה מתבצעת לפי סוג הדם בלבד.
סוגי השתלת כבד
קיימים שני סוגים של השתלת כבד. השתלה מתורם מת, והשתלה מן החי אשר התפתחה במהלך השנים בשל המחסור באיברים מתורמים מתים ועל מנת לקצר את זמן ההמתנה להשתלה. בהשתלת כבד מהמת נלקח כבד מתורם עם מוות מוחי אך לב פועם. בהשתלה מהחי נלקחת אונת כבד מתורם חי. לאחר התרומה גדל שייר הכבד אצל התורם והמקבל לגודלו המקורי. המועמדים כתורמים להשתלה הם בני משפחה, בריאים ומתאימים לנתרם בסוג הדם ומבנה הגוף. בכל מקרה של השתלה מהחי נידונים הסיכון עבור התורם, התחלואה והתמותה סביב הניתוח אל מול הרווח של המקבל עקב קיצור זמן ההמתנה ושיפור בהישרדות.
תוצאות
שיעור ההישרדות לאחר ההשתלה הוא פועל יוצא של מחלת הכבד הראשונית, מצב המטופל לפני ההשתלה, איכות האיבר המושתל וגורמים נוספים רבים. לפי הנתונים של איגוד השתלות הכבד של ארצות הברית, שיעור ההישרדות לאחר השתלת כבד מגיע ל-85% ו-68% לאחר שנה וחמש שנים בהתאמה. ההישרדות לאחר 10 שנים קרובה יותר ל-50%.8 בחודשים הראשונים לאחר ההשתלה רוב מקרי התחלואה והתמותה קשורים בכשל של השתל כתוצאה מבעיות וסקולריות, ביליאריות או דחייה חריפה. בהמשך, חזרתה של מחלת הכבד הראשונית, כגון HCV או HCC, היא הקובעת את הפרוגנוזה של המושתל. וכעבור שלוש עד חמש שנים רוב מקרי המוות נובעים מהתפתחות של סוכרת, יתר לחץ דם, תחלואה קרדיו-וסקולרית וכלייתית והתפתחות של ממאירות מחוץ לכבד. כל התופעות הללו הן פועל יוצא של טיפול מדכא חיסון שעל החולה המושתל ליטול עד סוף ימיו.
סיכום
למרות המורכבות של הטיפול הכירורגי והרפואי הנדרש בתהליך רב שלבי של טיפול בחולה כבד העובר השתלה, השתלת כבד נותנת פתרון המשפר באופן משמעותי את ההישרדות ואיכות החיים של חולים במחלת כבד סופנית. זיהוי מוקדם של מועמדים להשתלה והפנייתם לצורך הערכה וטיפול במרכז המשתיל עשויים לשפר באופן משמעותי את תוצאות הטיפול בחולים עם מחלת כבד סופנית או סרטן כבד ראשוני.

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©