שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > הכבד ורופא המשפחה - גליון מס' 1 > חוסר ויטמין D בחולים עם מחלת כבד כרונית ושחמת כבד
הכבד ורופא המשפחה
October 2012 אוקטובר | גיליון מס' 1 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

חוסר ויטמין D בחולים עם מחלת כבד כרונית ושחמת כבד


ד"ר עאסי נימר1 ד"ר אבו מוך סיף2 1יחידת הכבד, בית חולים זיו בצפת, הפקולטה לרפואה אוניברסיטת בר אילן 2יחידת כבד, בית חולים הלל יפה, הפקולטה לרפואה, הטכניון

תקציר
הכבד הוא הברומטר לבעיות המטבוליות בגוף ואף מעורב רבות במטבוליזם של ויטמין D. לוויטמין D תפקידים רבים בהם: נוגד דלקת, אימונומודולטור ושמירה על הומיאוסטאזיס של פוספור-קלציום.
מאמרים אחרונים בנושא הצביעו על שכיחות של 90% במחסור בוויטמין D בחולים עם מחלת כבד כרונית או שחמת הכבד.
במאמר זה נסקור את המטבוליזם של ויטמין D בכבד, ונתמקד בההידרוקסילציה ובספיגה של הוויטמין. כמו כן נציג חוסר ויטמין D במחלת הכבד השומני, במחלות כולסטטיות, במחלות אוטואימוניות ובמחלות ויראליות כמו הפטיטיס C והפטיטיס B. ולסיכום נתייחס לחוסר ויטמין D בחולים לאחר השתלת כבד.
מבוא
ויטמין D3 מיוצר מכולסטרול שבעור בעקבות חשיפה לקרני השמש. לאחר מכן הוא מועבר לכבד על ידי החלבון Vitamin D Binding Protein (VDBP) ושם הוא עובר הידרוקסילציה ל-(Vitamin D 25-(OH. בהמשך, ויטמין D עובר הידרוקסילציה שנייה בכליה על ידי CYP 27B1 והופך ל-1.25 Vitamin D (OH). הצורה הפעילה של Vitamin D 1.25 (OH) נקשר ל-Vitamin D Receptor (VDR) שנמצא בכל התאים, בעיקר בלימפוציטים T ו-B. Vitamin D 25 משקף את כמות הוויטמין D המסיס בשומן לכן השומן בגוף הוא מחסן לוויטמין D.1
חסר גדול בוויטמין D בדם מוגדר כפחות מ-20 ng/ml (deficiency). חסר קל מוגדר כרמת ויטמין D של 20-30 ng/ml
(insufficiency). רמה נורמלית של ויטמין D היא מעל 32 ng/ml.
בהתאם למדדים הללו יותר מ-80% מהאוכלוסייה הכללית סובלת ממחסור בוויטמין D המגיע כמעט ל-92% במחלות כבד כרוניות.2 העבודה הזאת מציינת כי חוסר בוויטמין D שכיח בחולי שחמת הכבד הממתינים להשתלת הכבד. יש לכך גורמים רבים, כולל ירידה בחשיפה לשמש, ירידה בהידרוקסילציה של ויטמין D בשחמת, עלייה בספיגת ויטמין D בתאי שומן, ליקוי בספיגה של ויטמין D במעיים בגלל כולסטאזיס, ולבסוף ירידה בכמות ויטמין D מהמזון.3 (ראו תרשימים 2-1)
חוסר ויטמין D ונוכחות כבד שומני
השמנה ותנגודת גבוהה לאינסולין נמצאות בקורלציה שלילית עם רמות ויטמין D בדם. נתונים אחרונים מ-NHANES
(National health and nutrition examination survey) מראים קשר חזק בין חוסר בוויטמין D לבין כבד שומני.4 הקשר הזה נשאר חזק ללא תלות בתנגודת לאינסולין, ברמת הטריגליצרידים ובתסמונת מטבולית. באחרונה Barchetta ואח' הראו קשר חזק בין כבד שומני לבין רמה נמוכה של ויטמין D באוכלוסייה מבוגרת עם אנזימי כבד תקינים.5 הקשר ההפוך בין ההשמנה לרמות ויטמין D נמוכות יכול להיות מוסבר על ידי אחסון ויטמין D בתאי שומן וירידה ביכולת ההידרוקסילציה בכבד. חוסר בוויטמין D גורם להיפר-פאראטירואידיזם משני (ברמות <32 ng/ml) וזה בעצמו גורם לדיפוזיציה של סידן בתוך תאי השומן שבתורו גורם לליפוגנזה (ייצור שומן) מוגברת ויכול לגרום להשמנה.
קיימת זיקה חזקה בין רמות ויטמין D לבין רמות אדיפונקטין בדם.6 אדיפונקטין מגן על הכבד באמצעות ירידה בתנגודת לאינסולין, ירידה ברמת הדלקת וירידה בפיברוזיס. ויטמין D יכול לשחק תפקיד בשיפור בתנגודת לאינסולין על ידי עידוד הביטוי של אדיפונקטין בתאי השומן. עבודה אחרת של Targher ,7 שבדקה את היחס בין רמות ויטמין D להיסטולוגיה של כבד ב-60 חולים עם כבד שומני בהשוואה ל-60 אנשים בריאים, הראתה שרמות נמוכות של ויטמין D מנבאות את דרגת השומן בכבד, הדלקת והפיברוזיס. Nakano ואח'8 הראו בעכברים כי פוטותרפיה משפרת דלקת ופיברוזיס בכבד אצל חולדות עם כבד שומני. אנו הראנו לאחרונה (עבודה שהוצגה בכנס הכבד בכפר בלום, מארס 2012) שהוספת ויטמין D ומטפורמין משפרת בצורה משמעותית את דרגת השומן ואת כמות הטריגליצרידים בכבד בעכברים עם מודל של כבד שומני.
ויטמין D ומחלות כבד כוליסטטיות
מחלות כבד כוליסטטיות כמו שחמת ביליארית ראשונית (PBC) וכולנגיטיס סקלרוטית ראשונית (PSC) גורמות לליקוי בספיגה של ויטמינים מקבוצת ADEK שתלויה בספיגה בשומן. יתרה מזאת, חוסר בוויטמין D יכול להיות גורם סיכון מחלת PBC בארצות סקנדינביות וצפון אמריקה.9 יש לתת תוספת ויטמין D לכל חולה במחלת כבד כולסטטית. לחלבון ה-Cathelicidin יש תפקיד אימונומודולטורי ואנטימיקוביאלי המבוקר על ידי ויטמין D ויש לו תפקיד חשוב במחלות כבד כולסטטיות כמו PBC. לאנשים עם חוסר בוויטמין D יש יותר סיכוי לזיהומים ולשחפת בגלל חוסר ב-cathelicidin.
ויטמין D ומחלות כבד אוטואימוניות
Hu ואח'10 למדו את האפקט האימונוסופריסיבי של ויטמין D במודל של עכבר עם הפטיטיס אוטואימונית והראו כי תוספת ויטמין D גרמה לירידה ברמה של אינטרפרון גמא ותאי CD4 (+) T cell, דבר שמוכיח את החשיבות האימונורגולטורית של ויטמין D. באחרונה Zhang ואח' הראה כי ויטמין D גורם לביטוי יתר בגן MKP-1 שמעכב את שרשרת הסיגנלים של דלקת בכבד.
ויטמין D ודלקת כבד ויראלית
חוסר בוויטמין D שכיח מאוד בהפטיטיס ויראלית כרונית ומגיע ל-73% בחולים עם הפטיטיס B ול-60% בחולים עם הפטיטיס C. במערב, הפטיטיס C היא גורם מספר אחת לשחמת כבד ולסרטן כבד. לוויטמין D חשיבות רבה במערכת החיסון הטבעית. בדקנו את החשיבות הרבה של מתן ויטמין D נוסף לטיפול הרגיל בחולים עם הפטיטיס C כרונית גנוטיפ 1 ומצאנו כי הקבוצה שקיבלה ויטמין D במינון של 2,000 יחידות ליום בשילוב עם הטיפול הסטנדרטי של Pegylated Interferon ו-Ribavirin השיגה SVR (Sustained Viral Response) גבוה יותר (86%) לעומת הקבוצה שלא קיבלה תוספת של ויטמין D (42%). במקביל חולים עם הפטיטיס C כרונית גנוטיפ 2 ו-3 שקיבלו תוספת של ויטמין D בשילוב עם הטיפול הסטנדרטי השיגו SVR ב-95% מהמקרים לעומת 77% ללא תוספת של ויטמין D. 13,12 בעבודה נוספת של Lange41 הראו כי לפולימורפיזם בפרומוטור של הקולטן של ויטמין D ולרמת ויטמין D יש קשר משמעותי ל-SVR. באחרונה נמצא גם שחולים עם הפטיטיס C ופולימורפיזם CC בגן של Interleukin-28B ורמת ויטמין D מעל 20 ng/ml הגיעו לרמת SVR של 85% לעומת 54% בחולים עם רמת ויטמין D נמוכה מ-20 15.ng/ml המכניזם האימונומודולטורי של תוספת ויטמין D למערכת החיסון הטבעית בתרבית תאים שנדבקה בהפטיטיס C הוכח לאחרונה על ידי Gal-Tanamy ועמיתיו מישראל, שהראו שוויטמין D משפר את הסיגנלינג של אינטרפרון ושל אינסולין בתא וגורם לעלייה בביטוי גנים שאחראים להפרשת אינטרפרון אנדוגני שמסייע בסילוק הווירוס.16
ויטמין D ומושתלי כבד
ידוע כי רוב החולים השחמתיים (94%) המועמדים להשתלת כבד סובלים מחוסר בוויטמין D. כמו כן נבדק והוכח כי רמת ויטמין D נשארת נמוכה גם לאחר ההשתלה, נתון המוכיח כי רמת ויטמין D הנמוכה לפני ההשתלה אינה קשורה בהכרח רק למחלת הכבד. לאחרונה הוכח כי מתן ויטמין D למושתלי כבד מונעת דחיית שתל ומעודדת סבילות לשתל.
סיכום
90%-80% מהחולים במחלות כבד כרוניות ושחמת כבד סובלים מחוסר בוויטמין D. יש לכך סיבות רבות כולל חוסר חשיפה לשמש, ירידה בצריכת הוויטמין מהמזון ובעיה בספיגה. ייתכן שמחסור קיצוני בוויטמין D לתקופה ממושכת גורם לאוסטיאומלסיה, אבל תופעה זו נדירה יחסית ולא נתקלים בה במרפאת הכבד באופן יומיומי. כיום יש הוכחות רבות לקשר בין רמות ויטמין D נמוכות לדרגת פיברוזיס בכבד בחולים עם כבד שומני, זאת נוסף להוכחות לתגובה נמוכה של טיפול אנטי-ויראלי בחולים עם הפטיטיס C וסיכוי גבוה למחלת לב איסכמית.
ויטמין D אחראי על הביטוי של מאות גנים חשובים בגוף. כל הפטולוג צריך לנטר רמות ויטמין D ולטפל בחולים עם חוסר בוויטמין D במטרה להגיע לרמות של יותר מ-30ng/ml. 



תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©