שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > הכבד ורופא המשפחה - גליון מס' 1 > דלקת כבד נגיפית A ו-E
הכבד ורופא המשפחה
October 2012 אוקטובר | גיליון מס' 1 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

דלקת כבד נגיפית A ו-E


ד"ר מריוס בראון היחידה למחלות כבד, מרכז רפואי רבין-בילינסון

דלקת נגיפית מסוג A
מקרה
בת 50 התקבלה אל חדר המיון בשל צהבת עמוקה, שתן כהה וצואה בהירה. בהכרה מלאה, מדווחת על חוסר תיאבון, כאב בטן, כאב מפרקים ושלשול זה שבוע. בעלת מקצוע חופשי, אוכלת במסעדות. לא נחשפה למוצרי דם ולא עברה ניתוחים ואינה נוטלת תרופות. במעבדה: המוגלובין 11ג/ל' כ"ל 3,200 טסיות 200,000.
ALT 1800 IU AST 1200 IU ALKALINE PHOSPHATASE 300IU
BILIRUBIN 16MG/D ALBUMIN 3.5G/L INR 1.9
באותו ערב התקבלה תשובה סרולוגית Anti HAV IGM Antibody חיובי. במקום לשמוח שמדובר "רק" בהפטיטיס A ולשחרר את החולה למעקב בקהילה, החולה אושפזה ורמת ההשגחה תוגברה. כדי להבין מדוע, נסקור בקצרה את דלקת הכבד הנגיפית מסוג A.
המחולל הוא נגיף RNA, ללא מעטפת, שחודר לתא דרך קולטנים בקרום התא. בתוך הציטופלסמה נוצרת שרשרת RNA משלימה. על גבי השרשרת הזאת נוצרים עותקים רבים של שרשרת RNA של הנגיף. חלקן מתורגמות לחלבון נגיפי וחלקן משמשות להרכבת נגיפים חדשים, נעטפות על ידי חלבוני הנגיף ומופרשות דרך המרה לתוך המעי. ה-RNA מקודד חלבון ארוך אחד אשר עובר ביקוע על ידי פרוטיאזה של הנגיף. אף על פי ששלבי התפתחות הנגיף מוכרים, עדיין לא נמצאו תרופות ספציפיות שיעכבו את התפתחות נגיף ההפטיטיס A. (בניגוד להפטיטיס B ו-C).
אפידמיולוגיה
ההדבקה היא באמצעות "צואה-לוע". הנגיף מופרש בכמויות גבוהות בצואה מרגע ההידבקות ובמשך תקופת הדגירה (6-3 שבועות) ועד הימים הראשונים של התפרצות מחלה קלינית. הנגיף יציב מאוד בתנאי הסביבה, ולכן מועבר בקלות על ידי מקורות מים ומזון מזוהמים. באזורים שבהם שוררים תנאים סניטריים ירודים רוב האוכלוסייה נדבקת בגיל הילדות, ולכן לרוב המבוגרים יש חסינות נרכשת. בישראל, שבה תנאי התברואה השתפרו מאוד לאורך השנים, רוב האוכלוסייה הבוגרת אינה מחוסנת, וכך גם ברוב העולם המערבי. מוצרי מזון ומקורות מים מזוהמים עלולים לגרום למגפות באוכלוסיות אלו. סטטיסטית קיימת ירידה במקרי הפטיטיס A לאורך השנים בישראל ובעולם המערבי. רוב המקרים הם ספוראדיים.
גורמי הסיכון הם: 

*מגע עם אדם חולה (אדם מידבק ביותר בתקופת טרם הופעת התסמינים) 
* גברים הומוסקסואליים
*מוצרי מזון או מקורות מים מזוהמים
*הזרקת סמים
תוארו מגפות כתוצאה משימוש בירקות, בתותים ובפירות ים מזוהמים. 

פתוגנזה
הנגיף עמיד ל-PH חומצי ולדטרגנטים ובשל כך מסוגל לשרוד את המעבר דרך הקיבה ודרכי המרה. לאחר החדירה דרך מערכת העיכול, הנגיף מתרבה בציטופלסמה של תאי הכבד במשך 6-4 שבועות בלי לגרום נזק לתאי הכבד, או לתסמינים כלשהם. הזיהום גורם לשפעול המערכת החיסונית המולדת והנרכשת.
תאי CD8+ T ספציפיים לנגיף מפרישים אינטרפרון גאמה ותורמים לשליטה בזיהום על ידי הרס תאי כבד נגועים. הציטוקינים המופרשים מתאי הכבד הנגועים ומתאי ה-T מגייסים תאים נוספים של מערכת החיסון ונוצר תהליך דלקתי אשר גורם נזק לכבד ואחראי לתסמינים הסיסטמיים של המחלה. ככל שעוצמת התהליך הדלקתי גבוהה יותר, כך המחלה קשה יותר.
נוגדנים נגד HAV מנטרלים את הנגיף ביעילות רבה ומקנים חסינות. אפשר להשתמש בנוגדנים אלו למניעת הידבקות לאחר חשיפה לנגיף הפטיטיס A.
כשאדם שהתחסן (טבעית על ידי זיהום בעבר והבראה או על ידי חיסון פעיל) נחשף לנגיף, מתרחש שפעול המערכת החיסונית הנרכשת, ייצור הנוגדנים שמגנים מפני הנגיף גובר, אך לא נוצר תהליך דלקתי או נזק לכבד. 

המהלך הקליני
הפטיטיס A אינה גורמת לזיהום כרוני. לאחר תקופת דגירה שנמשכת בין 2 ל-7 שבועות, נוצר תהליך דלקתי אשר בסופו של דבר הנגיף מסולק לצמיתות. לאחר תקופת ההדגרה מופיעים התסמינים של השלב הטרום צהבתי (פרודרום) הכוללים: 
* עייפות כללית 
* הרגשה כללית רעה 
* בחילה 
* חוסר תיאבון 
* כאב בבטן ימנית עליונה
לאחר כשבוע מופיעים התסמינים של צהבת, עיקצוץ, צואה בהירה ושתן כהה. בשלב זה התסמינים הקודמים מוקלים. בדרך כלל הצהבת הולכת ומעמיקה בשבועיים הראשונים.
הסימנים בבדיקה הפיזיקלית הם: 
* צהבת
* הגדלת כבד 
* הגדלת טחול 
* הגדלת בלוטות לימפה צוואריות
לעתים רחוקות יותר ייתכנו פריחה חולפת או וסקוליטיס עורית וסימני ארתריטיס.
עוצמת התהליך הדלקתי תלויה בגיל החולה, במאפיינים אישיים גנטיים ובמחלות רקע קודמות. רוב הילדים עוברים את המחלה בצורה א-תסמינית ורוכשים חסינות לכל החיים.
ככל שהחולה מבוגר יותר כך המחלה קשה יותר. התמותה מהמחלה עולה מ-1/1000 מקרים בילדות ל- 1% מעבר לגיל 40. המקרה הקיצוני הוא דלקת כבד סוערת (Fulminant Hepatitis) שמוגדר על ידי הארכה של INR כביטוי לכשל כבד ואנצפלופתיה. מקרים אלו כרוכים באחוזי תמותה גבוהים. האנצפלופתיה מתבטאת בשלביה הראשונים בשינויים קלים כגון היפוך סדר יום ולילה, פגיעה בחלוקת קשב ויכולת חישובית ומתקדם עד לישנוניות, בלבול ותרדמת (Coma). השתלת כבד יכולה להציל חיים, לכן חולים אלו חייבים להתאשפז במרכז השתלות כבד.
גורמי הסיכון לדלקת סוערת הם גיל ומחלת כבד כרונית קודמת. קיימת שכיחות מוגברת של דלקת כבד סוערת עקב נגיף הפטיטיס A אצל חולים בדלקת נגיפית כרונית מסוג C.
אבחנת המחלה
מחלה חריפה מאובחנת על ידי מציאת נוגדנים נגד HAV מסוג IGM. נוגדנים אלו קיימים כבר מתחילת הופעת התסמינים, כמותם עולה בשלבים הראשונים של המחלה הקלינית ואפשר למצוא אותם בדם 4 עד 6 חודשים מתחילת המחלה.
נוגדנים מסוג ANTI HAV IGG אפשר למצוא בסרום החל משלבי ההבראה למשך שנים רבות והם מצביעים על חסינות כנגד הנגיף. אפשר לרכוש נוגדנים אלו גם באמצעות חיסון.
בדיקות מעבדה
המחלה מתאפיינת על ידי עלייה ב-ALT יותר מאשר AST , לרוב מעל 1000IU/ML כמו גם עלייה ניכרת בבילירובין. יש גם עלייה בסמני דלקת ואימונוגלובולינים פוליקלונליים.
יוצאת מן הכלל היא הפטיטיס A כולסטטית שחולפת מעצמה ומתאפיינת בעלייה ניכרת של אנזימים כולסטטיים ובילירובין, עקצוץ ופחות בעלייה ב-AST וב-ALT.
הפטיטיס A חוזרת (Relapsing Hepatitis A) מתאפיינת בהתקפים חוזרים למשך עד שנה. החולים מפרישים נגיף למשך התקופה. רובם מבריאים אחרי שנה.
המחלה קשורה לכמה תסמונות נדירות עם פתוגנזה אימונית (מכלולים חיסוניים) שמפורטות בטבלה 1.



מקובל לחשוב שהמהלך של הפטיטיס A בהיריון אינו שונה מאשר אצל אישה בת אותו גיל שאינה הרה ושאין השפעה על העובר, אם כי עבודה רטרוספקטיבית מבית החולים הדסה בירושלים הצביעה על לידה מוקדמת אצל 8 מתוך 13 נשים שחלו בהפטיטיס A בטרימסטרים השני והשלישי. לתינוקות שלום והאמהות כולן הבריאו.
טיפול
הטיפול הוא טיפול תומך. יש לאשפז חולים שמקיאים ללא הפסקה ואינם מסוגלים לשמור על מאזן נוזלים, חולים עם הארכה של INR ובילירובין מעל 10, וחולים שמגלים סימנים של אנצפלופתיה.
הטיפול הטוב ביותר הוא טיפול מניעתי על ידי שמירת היגיינה, שיפור מערכות התברואה וחיסון האוכלוסייה בחיסון פעיל.
בישראל מחסנים בגיל הינקות על ידי תכשיר שמכיל נגיף מומת. יעילות החיסון גבוהה מאוד. ההיארעות של דלקת כבד נגיפית חריפה A בילדים ירדה ביותר מ-95% מאז שהחלו לחסן.
גם תכשיר של אימונוגלובולינים שמופק מאוכלוסייה בעלת אחוז חשיפה גבוה לנגיף יעיל במניעת המחלה אם הוא ניתן לפני החשיפה לנגיף ועד שבועיים מזמן החשיפה.
מקובל לטפל באדם לא מחוסן שנחשף למגע עם חולה בהפטיטיס A או למקור זיהום ידוע באמצעות חיסון סביל באימונוגלובולינים לשריר וחיסון פעיל של וירוס מומת. החיסון בטוח גם בהיריון.
מאחר שחולים במחלות כבד כרוניות, חולי הפטיטיס C וחולי שחמת הכבד נמצאים בסיכון גבוה לתמותה עקב הפטיטיס A יש לאתר חולים אלו ולחסן אותם כנגד הפטיטיס A על ידי חיסון פעיל בנגיף מומת. 

דלקת כבד נגיפית E
קיים דמיון רב בין דלקת כבד נגיפית עקב נגיף ה-HEV לדלקת עקב HAV. בדומה ל-HAV, גם נגיף ההפטיטיס E הוא נגיף RNA חד גידי, ללא מעטפת. הדבקה ב-HEV אינה הורסת את תאי הכבד. התגובה החיסונית כנגד הזיהום גורמת לדלקת, להרס תאי הכבד ולביטויים הקליניים של המחלה.
קיימים ארבעה גנוטיפים של נגיף HEV. הגנוטיפים 1 ו-2 נפוצים בעולם המתפתח, במדינות אפריקה, אסיה ואמריקה המרכזית. ההדבקה באותם אזורים מתרחשת באופן של "צואה-לוע" דרך מקורות מים מזוהמים. הנגיף עלול לגרום להתפרצויות בקנה מידה גדול, אך גם למקרים יחידניים.
המחלה פוגעת בעיקר במבוגרים צעירים. המהלך הקליני דומה לדלקת כבד נגיפית מסוג A. קיימת קשת רחבה של ביטויים - החל ממקרים א-תסמיניים וכלה בדלקת כבד סוערת.
המחלה חמורה במיוחד בהיריון ועלולה לגרום לתמותה של עד 25% אצל נשים הרות (בעיקר בשליש האחרון), לעומת תמותה של עד 3% באוכלוסייה הכללית. גם הפרוגנוזה של העוברים של אמהות הסובלות מדלקת כבד נגיפית E טובה פחות לעומת ילדים של חולות במחלות כבד אחרות.
המחלה קשה במיוחד וגורמת לתמותה אצל אנשים בתת-תזונה ואצל חולים במחלות כבד כרוניות.
אפשר לאתר את הנגיף בדם ובצואת החולים כשבועיים לפני תחילת התסמינים ועד 4 שבועות לאחר הופעת התסמינים הראשונים. אפשר לאתר בדם נוגדני Anti HEV IGM ו-Anti HEV IGG.
הנגיף אינו גורם למחלות כרוניות, ולאחר הזיהום ההבראה מלאה.
גם בעולם המפותח ייתכנו מקרים ספוראדיים של דלקת כבד נגיפית E, בעיקר אצל מטיילים באזורים האנדמיים. עם זאת בבדיקת סקר נוגדנים בחלק מהאזורים נמצאה שכיחות נוגדני IGG עד 25%. כמו כן תוארו מקרים ספוראדיים שפוגעים באוכלוסייה מבוגרת יותר ועם מחלות רקע, ומהלך דלקת כבד קשה יותר. אנשים אלו לא נסעו לאזורים אנדמיים, וחקירה אפידמיולוגית העלתה שהזיהום נגרם בעיקר על ידי גנוטיפים 3 ו-4 וההדבקה היא ממקור של חיות בגלל צריכת בשר לא מבושל דיו.
בשל חוסר במודעות ובאמצעים אבחנתיים, נראה שחלק גדול מהמקרים של דלקת כבד נגיפית מסוג E אינם מאובחנים ומסווגים כדלקת כבד עקב תרופות או מסיבה לא ידועה.
האבחנה של המחלה מבוססת על זיהוי HEV RNA בדם או בצואה. הבררנות והסגוליות של תבחיני הנוגדנים נגד HEV מסוגIGG ו-IGM נמוכה מכדי לאפשר אבחנה מהימנה. לא קיים טיפול כנגד זיהום חריף ב-HEV.
לאחרונה תוארו מקרים אחדים של חולים בדלקת כבד כרונית עקב זיהום ב-HEV. כל המקרים דווחו אצל חולים מדוכאי חיסון בשל היותם מושתלי איברים סולידיים או בשל טיפולים כימותרפיים. אצל חלק מהחולים הנגיף נעלם מהניסיוב לאחר הפסקת הדיכוי החיסוני, אחרים טופלו בהצלחה באינטרפרון אלפא או בריבבירין.
קיים חיסון מבוסס חלבון רקומביננטי שהוכיח יעילות במחקרים קליניים במניעת הפטיטיס E, אך אינו משווק מסחרית. 



סיכום
דלקת נגיפית מסוג A היא מחלה זיהומית שאפשר למנוע. האוכלוסייה בסיכון להידבקות כוללת מבוגרים שגדלו בתנאים תברואתיים טובים ולא חוסנו. המחלה מסוכנת אצל חולים במחלות כבד כרוניות ואנשים מבוגרים. חיסון חולים בהפטיטיס C כרונית ומחלות כבד כרוניות מומלץ על ידי האיגודים המקצועיים ומהווה מדד איכות בארצות הברית. לא קיים טיפול אנטי-ויראלי כנגד המחלה. המחלה כרוכה במעורבות רב-מערכתית ובסיבוכים שיש להכירם. האבחנה היא סרולוגית - Anti HAV IGM. יש לזהות את המקרים הקשים, אלה שבסכנה לאי ספיקת כבד ולהפנות אותם לאשפוז, רצוי במרכז השתלות.
הפטיטיס E היא מחלה נדירה בארץ, בעלת דמיון קליני רב לדלקת כבד נגיפית A. כדאי לבדוק חשש להידבקות בה במקרים נדירים


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©