ראומטולוגיה - מחלות שריר דלקתיות

מחלות השריר הדלקתיות משתייכות לקבוצה של מחלות רקמת החיבור בעלות אופי אוטואימוני. מדובר במחלות הפוגעות בשריר המשורטט השלדי והגורמת לדלקת ולנמק. השרירים מעורבים בדרך כלל באופן סימטרי כאשר השרירים הקריבניים, אלו הסמוכים לעמוד השדרה ולמוצא הגפיים, הם הנפגעים העיקריים. כאשר יש מעורבות שרירית בלבד, המחלה מכונה פולימיוזיטיס (פ"מ). במקרים שבהם מתלווה למחלת השריר גם דלקת בעור, המחלה מכונה דרמטומיוזיטיס (ד"מ). אירעות המחלה נעה בין 2 ל-10 מקרים חדשים בשנה למיליון תושבים. כל קבוצות הגיל עלולות ללקות במחלה אך הגיל הממוצע במבוגרים הוא 45 שנים ואצל ילדים 10 שנים. שכיחות המחלה בנשים גבוהה פי 2.5 מאשר בגברים, אך בילדים היחס הוא שווה (1–3).
דלקת השריר יכולה לעמוד בפני עצמה או להיות חלק מתסמונת חפיפה (Overlap), בה יש מעורבות של מחלה אוטואימונית נוספת דוגמת סקלרודרמה, זאבת אדמנתית מערכתית וכדומה.
כאמור המחלה מתבטאת בחולשת שרירים המערבת את קבוצות השרירים הקריבניים ומתבטאת בקושי לבצע פעולות כגון עליית מדרגות, להסתרק, לעבור ממצב שכיבה לישיבה, קימה מכיסא והליכה מתנדנדת. מעורבות שרירי מנגנון הבליעה והדיבור עלולה לגרום לצרידות וקושי בבליעה. המחלה מופיעה בכמחצית מהמקרים באופן איטי, ללא כאבים, במהלך 3 עד 6 חודשים, בשליש מהמקרים במהלך שבועות ספורים ובמספר קטן של מקרים עוברות שנים רבות עד לאבחונה.
מעורבות העור מתבטאת במספר צורות. לעיתים ישנה הופעה של נגעים מורמים עם קליפה המתרכזים באזור המפרקים הקטנים בכפות הידיים (נגעים ע"ש גוטרון). תפרחת עורית המערבת בעיקר את העפעפיים (Heliotrope rash), הפנים, גשר האף ואזור הצוואר, החזה הקדמי והאחורי בצבע אדום סגלגל אופיינית למדי. עקב מעורבות כלי דם קטנים, מופיעה לעיתים הכחלת אצבעות ולעיתים התרחבות כלי דם במיטת הציפורן ואוטמים קטנים בקצות האצבעות. קיימות תופעות עוריות אחרות, אופייניות פחות, העלולות להופיע אף הן במקרים חריגים. עלולה להופיע תופעה עורית אופיינית ללא מעורבות שרירית (Amyopathic dermatomyositis) (4).
מערכות רבות אחרות עלולות להיות מעורבות במחלה זו.
מפרקים – דלקת מפרקים היכולה לערב מפרקים קטנים ובינוניים בכפות הידיים באופן סימטרי.
מערכת הנשימה – חולשת שרירי הנשימה עצמם, אי-ספיקת לב בשל מעורבות הלב במחלה, או מחלת ריאות המתלווה למחלה, עלולים לגרום לקוצר נשימה שהוא אחד הביטויים למעורבות ריאה במחלה. מחלת הריאות המתלווה למחלה יכולה לנבוע מדלקת נודיות הריאה, לייפת של הריאה וזיהומים עקב שאיפת חלקיקי מזון בשל תפקוד לקוי של הושט ומנגנון הבליעה (5,6).
לב – מעורבות לבבית שכיחה ומגיעה לידי ביטוי בשלבים מאוחרים של המחלה. היא מתאפיינת על ידי הפרעות קצב המתבטאות בדפיקות לב ולעיתים נדירות יותר, מתפתחת אי-ספיקת לב על רקע דלקת שריר הלב או לייפת של השריר. הפרעות הולכה הנצפות באלקטרוקרדיוגרם מופיעות בכשליש מהמקרים.
מערכת העיכול – קושי בבליעה בעיקר בתחילת פעולת הבליעה. לעיתים מופיע קול מאנפף אשר אף הוא נגרם עקב חולשת השרירים הרצוניים. במצבים קיצוניים של מעורבות הוושט עלולה להתפתח שאיפה מזון או מיץ קיבה לעץ הטרכיאו-ברונכיאלי ועל ידי כך לגרום לדלקת ריאות חיידקית או כימית (7).
על מנת לאבחן את המחלה ניתן להסתייע במדדים אבחוניים. המערכת המקובלת ביותר שתוארה על ידי בוהאן ופיטר מצריכה שילוב של כמה פרמטרים (8):
1.    חולשה סימטרית של השרירים הקריבניים.
2.    עדות בדגימת רקמה לדלקת של השריר, דהיינו הסננה דלקתית, נמק וסימני רגנרציה. רצוי לבצע את הביאופסיה משריר שאינו אטרופי וממקום בו לא נערכה בדיקת EMG. במצבים שבהם יש קושי בבחירת האתר לביצוע ביאופסיה ניתן להיעזר ב-MRI באיתור אזור שרירי נגוע.
3.    עלייה בנסיוב של תססים המשתחררים מהשריר החולה, בעיקר CPK.
4.    שינויים אופייניים לתהליך דלקתי שרירי בבדיקה אלקטרומיוגרפית (Fibrillation potentials, insertional activity, complex polyphasic low amplitude potentials, positive sharp waves).
5.    תפרחת עורית אופיינית.
קיומם של ארבעת הראשונים מאפשר אבחנה ודאית. קיום שלושה מהם מעלה אפשרות לפ"מ. קיום 2-3 סעיפים בצירוף הסעיף החמישי מאפשרים גם הם אבחנה ודאית של ד"מ.
בדיקות המעבדה הכלליות מראות בד"כ על אנמיה מתונה. שקיעת הדם בד"כ תקינה או מוחשת בצורה קלה. הבדיקות הכימיות חשובות, בעיקר הבדיקות האנזימטיות, המראות על עלייה בטרנסאמינזות, LDH ובעיקר CPK. חשוב לציין כי CPK מוגבר נמצא בשלב מסוים של המחלה ב-95% מהמקרים. אולם לעיתים CPK נשאר תקין בשלבי המחלה המוקדמים מאוד או בהתלקחויות קליניות והדבר יכול להתרחש במספר מצבים: 1. מצב שבו יש ייצור של מעכבי פעילות ה-CPK; 2. מצבים מאוד מתקדמים עם אטרופיה שרירית מתקדמת; 3. ערכי CPK נמוכים או תקינים תוארו במצבים שבהם יש ממאירות נלווית למחלת השריר;
4. במצבי מחלות חפיפה, תיתכן רמה תקינה או מופרעת במידה מתונה של CPK (9,10).
נוכחות נוגדנים כנגד גרעין תוארה בכ-80% מהמקרים אך איננה ספציפית. נוגדנים אחרים אשר יכולים להימצא במחלות רקמת חיבור אחרות דוגמת נוגדנים כנגד RNP, SSA, PM-Scl, צנטרומר ואחרים תוארו בשכיחות של עד 15% אך כאמור אינם סגוליים למחלות השריר. ייצור נוגדנים כנגד סינטטזות סגולי יותר עבור חולי פ"מ/ד"מ והשכיח ביותר בקבוצה זו (20%) הוא הנוגדן כנגד Jo-1. נראה שנוכחות נוגדנים כנגד סינטטזות מאפיינת תת-קבוצה של חולים הלוקים גם בחום גבוה, דלקת מפרקים לעיתים עם עיוותים, תופעת ריינו ומחלת ריאות אינטרסטיציאלית.
נוגדן אחר כנגד SRP (signal recognition particle) מופיע רק ב-5% מהמקרים אך מייצג בד"כ מחלה קשה יותר עם תגובה דלה לטיפול ומעורבות שכיחה של הלב.
תת-קבוצה של פ"מ היא Inclusion body myositis (IBM). מדובר במחלה הפוגעת בעיקר בגברים מבוגרים ומתאפיינת על ידי חולשה, לעיתים לא סימטרית, של קבוצות השרירים הקריבניים, רמות CPK תקינות או מוגברות במידה קלה, EMG המראה ליקוי שרירי ועצבי ותגובה דלה לטיפול בקורטיקוסטרואידים ומדכאי חיסון. נוסף על כך לא נמצא קשר בין תת-קבוצה זו ושילוב עם מחלות ממאירות (11).
הסיבות להופעתה של דלקת השרירים אינן ברורות דיין. מדובר במחלה אשר בה יש שיבוש במנגנון החיסוני המתבטא בהסננה דלקתית של תאים לימפטים לשריר וכן הפרשה של חומרים מעוררי דלקת. נוסף על כך יש עדות ליצירת נוגדנים עצמיים רבים, אשר חלקם קיימים גם במחלות אחרות של רקמת החיבור, אך חלקם סגוליים למחלת השריר.
ישנן עדויות, לא חותכות, להשראת היווצרות הדלקת ע"י גורמים זיהומיים כגון: וירוסים שונים וחיידקים, אשר עלולים להביא לתגובה חיסונית מופרעת אצל בני אדם הנושאים מטען גנטי מסוים. כמו כן תיתכן הופעת דלקת שריר בעקבות שימוש בתרופות דוגמת תרופות להורדת שומני הנסיוב, אלכוהול, תכשירים להקטנת חומציות הקיבה ואחרים.
הקשר בין פ"מ ובין ממאירות, עדיין שנוי במחלוקת. ככל הנראה, קיימת שכיחות יתר של מחלות ממאירות בחולים הסובלים מפ"מ, בפרט בד"מ. ב-50% מהמקרים דלקת השרירים מקדימה את תופעת הממאירות. רוב המקרים עם ד"מ המפתחים ממאירות יעשו זאת בתוך השנתיים הראשונות למחלה. בסדרות ממרכזים גדולים נראה שהופעת ממאירות בחולים אלה נעה בין 5% ל-15%. יש מקום לפיכך לתשאול ההיסטוריה הרפואית וביצוע בדיקה גופנית קפדנית לכל חולה עם פ"מ או ד"מ ולבצע בדיקות מעבדה והדמיה בהתאם. החשד לממאירות אפשרית צריך להיות גבוה יותר באותם מקרים בהם יש עדות לווסקוליטיס באצבעות או לאותם חולים בהם CPK תקין (12–14).
המחלה בעלת מהלך כרוני ועל כן הטיפול ממושך ולעיתים לכל חיי החולה. על אף שקיים מספר מצומצם של עבודות באיכות גבוהה, הטיפול במחלה מתבסס על מתן קורטיזון או נגזרותיו במנה גבוהה ולתקופה ממושכת, כאשר לעיתים תכופות יש צורך בתוספת תכשירים נוספים. הטיפולים הנוספים כוללים: אזטיופרין, מתוטרקסט, ציקלוספורין, טקרולימוס ודומיו ומיקופנולאט מופטיל, המדכאים את המערכת החיסונית ומקטינים את תצרוכת הקורטיזון. שיטות טיפול נוספות במקרים שבהם יש כישלון טיפולי קודם כוללות מתן אמונוגלובולינים לווריד או שחלוף הפלזמה. באחרונה היו תיאורי מקרה על תגובה טובה של פ"מ לטיפול בנוגדי TNF. המעקב אחר מהלך המחלה נשען על רמות תססי השריר בדם, אך בעיקר נשען על מעקב אחר שיפור כוח השרירים לאורך זמן. לפיכך יש צורך בהערכה לאורך זמן של כוח השרירים תוך כדי הסתייעות בבדיקות המעבדה. יש לזכור שנרמול CPK עלול להקדים במידה רבה את השיפור הקליני ואין להסתמך עליו בלבד להערכת השיפור במצב החולה. חשוב לציין, כי מעורבות של מערכות אחרות כגון אלו שצוינו קודם לכן, מצריך אף הוא הערכה לאורך זמן ולעיתים מהווה את מרכז ההוויה הטיפולית שכן מעורבות ריאה או לב עלולה להיות מסכנת חיים (15).
ד"מ עשויה להיות מחלה עם מהלך קצר והפוגה ספונטנית. ואולם במרבית המקרים יאופיין מהלך המחלה על ידי התקפים חוזרים ונשנים של דלקת שרירים שיצריכו עדכון בטיפול התרופתי על מנת להשיג שליטה טובה יותר בהתקף. הפרוגנוזה גרועה יותר בחולים שאובחנו מאוחר, בקבוצת החולים המבוגרים, באלו שיש להם גם מחלה ממארת ובאלו בהם יש מעורבות מערכתית כגון: קושי בבליעה, מחלת ריאות אינטרסטיציאלית ומעורבות שריר הלב. סיבות נוספות לתמותה קשורות בסיבוכי הטיפול בקורטיקוסטרואידים או בטיפול מדכא החיסון.

References
1.    Medsger TA, Dawson WN, Masi AT. The epidemiology of polymyositis. Am J Med 1970;48:715-723
2.     Benbassat J, Geffel D, Zlotnick A. Epidemiology of polymyositis-dermatomyositis in Israel, 1960-1976. Isr J Med Sci 1980;16:197-200
3.     Oddis CV, Conte CG, Steen VD, Medsger TA Jr. Incidence of PM-DM: A 20 year study of hospital diagnosed cases in Allegheny County, PA 1963-1982. J rheumatol 1990;17:1329-334
4.     Kovacs SO, Kovacs SK. Dermatomyositis. J Am Acad Dermatol 1998;39:899-920
5.     Selva-Ocallaghan A, Labrador-Horrillo M, Munoz-Gall X et al. Polymyositis/dermatomyositis-associated lung disease: analysis of a series of 81 patients. Lupus 2005;14:534-542
6.     Fathi M, Lundberg IE. Interstitial lung disease in polymyositis and dermatomyositis. Curr Opin Rheumatol 2005;17:701-706
7.     Spiera R, Kagen L. Extramuscular manifestations in idiopathic inflammatory myopathies. Curr Opin Rheumatol 1998;10:556-561
8.    Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis (second of two parts). N Eng J Med 1975;292:403-407
9.    Fudman EJ, Schnitzer TJ. Dermatomyositis without creatine kinase elevation. A poor prognostic sign. Am J Med 1986;80:329-332
10.    Kagen L, Aram S. Creatine kinase activity inhibitor in sera from patients with muscle disease. Arthritis Rheum 1987;30:213-217
11.    Munshi SK, Thanvi B, Jonnalagadda SJ, Da Forno P, Patel A, Sharma S. Inclusion body myositis: an underdiagnosed myopathy of older people. Age Ageing 2006;35:91-94
12.    Barnes BE. Dermatomyositi and malignancy. Ann Int Med 1976;84: 68-76
13.    Callen JP, Hyla JF, Bole GG Jr, Kay DR. The relationship of dermatomyositis and polymyositis to internal malignancy. Arch Dermatol 1980;116:295-298
14.    Ponyi A, Constantin T, Garami M et al. Cancer-associated myositis: clinical features and prognostic signs. Ann N Y Acad Sci 2005;1051:64-71
15.    Choy EH, Hoogendijk JE, Lecky B, Winer JB. Immunosuppressant and immunomodulatory treatment for dermatomyositis and polymyositis. Cochrane Database Syst Rev 2005;20:CD003643