שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > כאב - גליון מס' 23 > כאבים בברך שמאל בילד בן שבע שנים
דצמבר 2011 December | גיליון מס' 23 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

כאבים בברך שמאל בילד בן שבע שנים


ד"ר שמואל פומרנץ מרכז הילד, נתניה

Davis DL, Weinberg B, Menkiti OR.
Medscape Cme Case Presentations 2008

תיאור מקרה
ילד בן 7 שנים, מגיע עם הוריו לחדר המיון, בתלונה של כאבים בברך ובירך השמאליים, וסירוב לשאת משקל על הרגל השמאלית. האם מספרת שהילד נפל ברחוב לפני יומיים. הכאב מתואר כחלש-בינוני. הילד שולל רדימות או נימול בחלקים הדיסטליים של הגפה. המשפחה שוללת קיום חבלות בגפה. בשיחה נוספת עם האם, מציינת האם סימפטומים דומים במהלך החודשיים האחרונים. היא מתארת צליעה מתקדמת. תנועתיות פוחתת וכאב מתגבר בירך ובברך משמאל ללא חבלה משמעותית.
הילד הובא לחדר מיון גם 10 חודשים לפני הפנייה האחרונה בגלל אירוע דומה של כאב בברך שמאל לאחר סיפור קלוש של נפילה. צילום באותו זמן של הברך השמאלית הדגים שינויים המתאימים ל-Blount Disease בדרגה קלה. הילד שוחרר עם מתן של NSAIDs.
הסימפטומים חלפו לאחר 3 ימים, והחולה היה אסימפטומטי במשך 8 חודשים.
ההיסטוריה הרפואית של החולה היא ללא מתום, למעט שימוש במשאפים בטא-אגוניסטיים בשל התלקחויות קלות של אסתמה. כמו כן, יש לציין שהילד שמן מאוד ללא סיפור של ניתוחים קודמים, ללא רגישות ידועה לתרופות. קיבל חיסונים כמקובל לגילו. האם שוללת חשיפה לעשן סיגריות. ההיסטוריה המשפחתית אינה תורמת דבר.
בבדיקה פיזיקלית - טמפרטורת הגוף: 36.8; דופק 82 לדקה סדיר; לחץ הדם: 74'138; קצב הנשימה 19 לדקה; סטורציה 99% באוויר החדר; הילד שמן מאוד במראה, משקלו: 82 ק"ג, הרבה מאוד מעל אחוזון 95 לגילו. ערני וחיוני ללא סימני מצוקה.
בדיקה נוירו-וסקולרית מגלה דפקים תקינים ושווים, מילוי קפילרי תקין, תחושה ותנועתיות תקינים, הגפיים העליונות תקינות לחלוטין. הגפה התחתונה הימנית תקינה. יש תנועתיות מופחתת בירך השמאלית, כאב מופק בסיבוב פנימה של הירך. קיימת רגישות במישוש המפשעה, הברך השמאלית רגישה למישוש, טווח התנועה מוגבל, ללא נפיחות, ללא גמישות יתר, ללא תפליט מקומי, ללא ממצא בקרסול ובכף הרגל. החולה מסרב לעמוד על הרגל (לשאת משקל) ומדגים הליכה אנטלגית. אין ממצאים של שריטות, חבלות או אכימוזות על פני העור.
צילום קדמי של הברכיים מדגים סימני “ניקור" לא תקינים של המטפיזה המדיאלית של הטיביה הפרוקסימלית השמאלית. הברך הימנית תקינה. בהשוואה לצילומים שנערכו 10 חודשים קודם לכן, אין שינוי משמעותי בצורה הקלה של Juvenile Blount Disease. בבדיקה מחדש של הצילומים הקדמיים והצדדיים של הירכיים שנעשו לפני 10 חודשים, פרט לשינויים קלים ביותר באפיפיזה השמאלית אין מה לציין. 

מהי האבחנה הסבירה ביותר?
1. Septic Arthritis
2. Transient Synovitis
3. Legg-Calve-Perthes Disease
4. Slipped Capital Femoral Epiphysis
צילום 1 מדגים איבוד הצורה הספרית של ראש הירך משמאל, בהשוואה לירך הקונטרהלטרלית. יש השטחה של ראש הירך. ההשטחה חמורה יותר באספקט הלטרלי. מרכז האוסיפיקציה של ראש הירך סקלרוטי. קטן בגודלו, ומדגים סובלוקסציה קלה, לטרלית.
קיימים חריצים רדיולוסנטיים למעלה. קיים מראה ציסטי בלתי סדיר במטאפיזה הפרוקסימלית הפמורלית.
Legg-Calve-Perthes Disease היא הפרעה פדיאטרית שאופיינית לגילאי 12-3 שנים. שיא ההופעה הוא בגילאי 8-4 שנים. זכרים נפגעים יותר בשיעור של 5:1. המחלה שכיחה יותר בלבנים. 90% מהמקרים הם חד-צדדיים. שאר 10% מהמקרים מופיעים בצד אחד, ובמשך הזמן מופיעים גם בצד הנגדי. הופעה דו-צדדית בשתי הירכיים אינה שכיחה, ואף יכולה להבדיל מחלה זו מתופעות אחרות. אוסטאונקרוזיס של ראש הירך היא תוצאה של המחלה. קיימת פגיעה באספקת הדם לאפיפיזה, שגורמת לאוטמים של העצם הטרבקולרית, השטחה ותמט מבני של הפמור הפרוקסימלי, עם צמיחת יתר של הסחוס המפרקי. הפגיעה באספקת הדם אינה מובנת דייה. קיימות מספר הנחות בקשר למחלת Legg-Calve-Perthes Disease: קשר לעישון פסיבי, מעמד סוציו-אקונומי נמוך, טראומה, פקטורים גנטיים, חסרים תזונתיים. למרות מחקר אינטנסיבי לא הוכח כל גורם עד עתה, והמחלה מוכרת כאידיופתית באופייה.
מחלת Legg-Calve-Perthes Disease מתקדמת ב-3 שלבים: שלב של הרס עצם, שלב של יציבות,ושלב של החלמה. כל שלב נמשך חודשים עד שנים. המעטה הסחוסי של ראש הירך אינו נפגע בצורה ישירה, אך עלול להיפגע בצורה משנית בשלבים מאוחרים במה שנראה כחוסר הרמוניה של המפרק. היקף הפגיעה המבנית בפמור הפרוקסימלי אינו קבוע, ונקבע בהתאם לחומרת האוסטאונקרוזיס והיקף הלחץ המכני שמופעל על המפרק. העצם הבלתי חיונית נספגת, ומתרחשת רה-וסקולריזציה ובנייה מחדש - שחזור של האפיפיזה. צורת ראש הירך תיקבע בהתאם לחומרת הפגיעה הווסקולרית. השחזור של ראש הירך יכול להיות מלא ודומה לזה של ראש הירך בפמור הקונטרהלטרלי, או שתיתכן השטחה של הראש - Coxa Plana, או הרחבת ראש הירך: Coxa Magna, עם התפתחות של Coxa Vara. כל השינויים האלו יגרמו להבדלים באורך הגפיים ושינויים דגנרטיביים בתוך המפרק.
לדימות חלק חשוב באבחון מחלת ה-Legg Calve Perthes, בסיווג חומרת המחלה ובהכוונת הטיפול. השינויים הראשוניים אינם ספציפיים וקשורים לסינוביטיס. יש בלט של הקפסולה, יש דחיקה של Fat Pads סביב לקפסולה. מראה ספציפי יותר הוא הופעה של שבר סובכונדרלי באפיפיזה הפמורלית (Crescent Sign), השבר נראה היטב בצילום בתנוחת “רגלי צפרדע".
בשלבים מאוחרים יותר נצפית ירידה בגודל האפיפיזה, הופעת סקלרוזיס, השטחה, פרגמנטציה וסדקים במבנה האפיפיזה. הממצאים האלו הם תוצאה של שילוב תהליכים של דחיסה ואוטמים בטרבקולה של העצם, עם יצירת עצם חדשה וספוניפיקציה של השומן במוח העצם. האפיפיזה יכולה להידחק גם לטרלית, תוך הרחבת החלל המפרקי המדיאלי. תיתכן הרחבת ראש הירך, Coxa Magna. הטרוכנטר הגדול נראה רחב יותר יחסית עם קיצור של צוואר הירך. Coxa Plana ו-Coxa Vara נצפים כשינויים רדיוגרפיים במחלה כרונית.
השימוש ב-MRI יעיל כאשר צילומים רנטגניים נראים תקינים או כשיש חשד למחלה.
ה-MRI מדגים אותות חלשים של ראש הירך בצילומי T1 ,T2, ממצאים שמתאימים לאוסטאונקרוזיס בתחילתו. רווסקולריזציה מודגמת כאות בהיר, דומה לשומן בצילומי T1.
סימן “אסטריקס" (איתות חלש ב-T1 ואות בהיר ב-T2 של מוח העצם האפיפיזאלי) וסימן “הקו הכפול" מופיעים ב-80% מהמקרים. אי סדירות הסחוס המפרקי והתפליט התוך-מפרקי נצפים כאותות בהירים בצילומי T2. ה-MRI מספק אינפורמציה פרוגנוסטית מעולה ע"י הדגמת היקף האוטם, אי סדירות של פלטת הצמיחה ויחס ראש הפמור לאצטבולום.
מיפוי עצמות, ארתרוגרפיה וסונר מפרקי משמשים כולם כאמצעים נוספים במקרים מסוימים.
האבחנה המבדלת של Legg-Calve-Perthes Disease כוללת הפרעות מוקדיות או סיסטמיות שיכולות לגרום לאוסטאונקרוזיס של ראש הירך. ביניהן ניתן למנות אנמיה חרמשית, המוגלובינופתיות אחרות, מחלת גושה, ארתרופתיה סטרואידלית, מחלת קושינג והיפותירואידיזם.
מחלות מוקדיות שמופיעות באבחנה המבדלת: אוסטאונקרוזיס משנית לטיפול ב-CDH. Slipped Capital Epiphysis, ארתרופתיות דלקתיות, מחלות דלקתיות שיכולות לגרום לאוסטאונקרוזיס של הירך: סינוסיביס טוקסית, ארתריטיס ספטית, אוסטאומיאליטיס, סינוביטיס משנית לאוסטאואיד אוסטאומה ו-Juvenile Chronic Arthritis.
דיספלזיות אחרות של הירך באבחנה מבדלת הן: Multiple Epiphyseal Dysplasia, שמופיעה בילדים צעירים מגיל 5 שנים, ו-Meyer Dysplasia שמוגבלת רק לאפיפיזה.
ילדים עם מחלת LCP מופיעים בדרך כלל עם צליעה וכאבים בירך או בברך. המשפחה שוללת לרוב טראומה. לעתים מאבחנים באופן בלתי צפוי ילדים עם המחלה ללא כאב כלל. בבדיקה פיזיקלית ניתן לזהות אצלם הליכה אנטלגית, אטרופיה של שרירי הירך והגבלה ניכרת של טווח התנועה בסיבוב לטרלי ואבדוקציה של ראש הירך. לעתים ניתן להפיק כאב במישוש הירך.
לילדים בגילי 5-3 שנים יש את הפרוגנוזה הטובה ביותר של מחלת LCP, ואילו לגילאי 8 שנים ויותר יש הפרוגנוזה הרעה יותר. קיימות מספר קלסיפיקציות לדירוג חומרת המחלה, בהתאם לממצאי הדימות, אך עדיין אין קונצנזוס מהי הקלסיפיקציה הטובה ביותר. הקריטריה של Catterall נחשבים כאחת מהקלסיפיקציות המקובלות ביותר עם חלוקה ל-4 קבוצות פרוגנוסטיות. קבוצות 3, 4 עם הפרוגנוזה הרעה יותר. אך יש לזכור שדירוג 1, 2 יכול להיות רק שלב מוקדם בהתפתחות המחלה.
העיקרון בטיפול במחלת LCP הוא שימור הצורה הכדורית של ראש הירך והחזקתו בתוך האצטבולום. מטרת הטיפול היא הקלה בתסמינים ושיקום טווח התנועה של הגפה התחתונה.
קיים מכלול של טיפולים שונים לטיפול במחלה.
קיימת מחלוקת באשר לשיטות הטיפול בכל חולה וחולה ובאשר לדירוג חומרת המחלה. חולים בני פחות מ-6 שנים עם דרגת חומרה 1, מטופלים בטיפול שמרני ובמעקב תקופתי בלבד. הטיפול השמרני כולל פיזיותרפיה להרחבת טווח התנועה, מתיחות, הימנעות מנשיאת משקל וחבישה. בילדים אחרים - מנוחה במיטה ותרופות נוגדות דלקת. בילדים מבוגרים יותר או הלוקים במחלה מתקדמת, Catterall 3, 4, יש צורך בטיפול כירורגי. קיימות פרוצדורות כירורגיות רבות ושונות בהתאם למצב הקליני לפי העדפת המנתח, וכדי למנוע נכות לטווח ארוך.
לחולה במקרה שלנו ניתנו קביים והנחיות לא לדרוך על הרגל השמאלית. במעקב אורתופדי, לאחר 4 חודשים, התבררה החמרה והחולה עבר ניתוח.

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©