קרדיולוגיה
השתלת דפיברילטור אוטומטי בילד

---

דר רמי פוגלמן מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח-תקווה

שכיחות מוות פתאומי מסיבה לבבית בילדים היא 1–8/100,000 בשנה.
בעשרים השנים האחרונות ניצלו חייהם של חולים רבים, שהיו בסיכון למוות  פתאומי מסיבה לבבית, הודות לטיפול שקיבלו מדפיברילטור לבבי אוטומטי  (דפ“א), שהושתל בלבם. מראשית שנות התשעים ועד כה הולכים ומתבצעים שינויים טכנולוגיים המאפשרים השתלה של דפ“א בילדים ובתינוקות.
גרף 1 מראה את העלייה הגדולה במספר הדפיברילטורים המושתלים בעשרים השנה האחרונות ותמונה 1 מראה את השינוי שחל בגודל המכשיר במשך השנים.


תיאור המכשיר
מערכת הדפ“א כוללת סוללה ואלקטרודה אחת או יותר לקיצוב ודפיברילציה (תמונה 2). קופסת הדפ“א מכילה בתוכה סוללה, מיקרופרוססורים ומעגלים חשמליים לבקרה ואנליזה של קצב החולה ולמתן קיצוב או שוק חשמלי, קבל המאפשר טעינה מהירה לצורך מתן השוק החשמלי ורכיבי זיכרון לאגירה של תרשימי אק“ג ונתונים נוספים. אל החלק העליון של קופסת הדפ“א מתחברת האלקטרודה (או אלקטרודות) לקיצוב ודפיברילציה. אלקטרודת הדפיברילציה מסוגלת להעביר אנרגיה בדרגה גבוהה ללב מבלי לפגוע במיוקרד. בשנים הראשונות לשימוש בדפ“א היה צורך בשימוש בהשתלה אפיקרדיאלית, כלומר באלקטרודות לקיצוב ולדפיברילציה המושתלות על וסביב הלב. כיום רוב הדפ“א מושתלים עם אלקטרודות אנדוקרדיאליות, כלומר אלקטרודות המוכנסות בדרך תוך-ורידית לתוך הלב. בנוסף ניתן כיום להשתיל מערכת לביצוע מגוון תפקידים מעבר לדפיברילציה בלבד (תמונה 3). אזור השתלת קופסת הדפ“א הינו בדרך כלל באזור בית חזה שמאלי עליון (תת-שרירי או תת-עורי) בילדים גדולים ובבטן ימנית או שמאלית עליונה בילדים קטנים.
פעולת ההשתלה מתבצעת בהרדמה מלאה בחדר הצנתורים (במקרה של השתלה אנדוקרדיאלית) או בחדר ניתוח (בהשתלות אפיקרדיאליות). לאחר החלק הראשון בפעולה, של השתלת המכשיר, מתבצעת בדיקה שלו על ידי גרימה לפרפור חדרים ובדיקת סף הדפיברילציה (האנרגיה המינימלית הדרושה להפיכת פרפור החדרים חזרה לקצב סינוס). המעקב בהמשך מתבצע במרפאת הקוצבים אחת ל-3–6 חודשים או לעיתים קרובות יותר, על פי הצורך.
אורך חיי סוללת הדפ“א הינו כ-6–8 שנים.


סיבות להשתלת דפ"א
השימוש העיקרי בשנים הראשונות לשימוש בדפ“א היה בחולים שניצלו מאירוע אריתמי מסכן חיים, כגון פרפור חדרים, כמניעה משנית. במשך השנים הלך וגבר השימוש במכשיר כמניעה ראשונית בחולים עם סיכון גבוה להפרעת קצב מסכנת חיים. במבוגרים הסיבה העיקרית להשתלת דפ“א היא מניעה ראשונית או משנית של מוות פתאומי בחולים עם מחלת לב קורונרית. בילדים בעיה זו נדירה והסיבות השכיחות הינן: קרדיומיופתיה על סוגיה השונים, מחלות תורשתיות או נרכשות של המערכת החשמלית בלב, כפי שיפורט בהמשך והפרעות קצב בילדים שעברו תיקונים למומי לב מולדים
(גרף 2).

סיבת המוות הפתאומי הלבבי השכיחה ביותר בצעירים הינה הפרעת קצב על רקע קרדיומיופתיה היפרטרופית. רוב השתלות הדפ“א בילדים בוצעו כמניעה ראשונית או משנית בילדים עם בעיה זו. ההנחיות למניעה משנית ברורות: דום לב או הינצלות ממוות פתאומי או התעלפות מהפרעת קצב שאינה משנית למצב הפיך בר תיקון. לעומת זאת ההנחיות למניעה ראשונית בילדים לא לגמרי חדות ומבוססות יותר על ההנחיות במבוגרים וכוללות: קרדיומיפתיה היפרטרופית עם עובי ספטום חדרי מעל 3 ס“מ, סיפור משפחתי של מוות פתאומי לבבי בקרוב משפחה ראשון עם אותה מחלה, פעימות חדריות מוקדמות או טכיקרדיה חדרית בבדיקת הולטר.
הפרעות קצב חדריות בילדים עם מבנה לב תקין מתרחשות בדרך כלל על רקע הפרעות גנטיות בתעלות אשלגן, נתרן או סידן (channelopathy). הפרעות אלה כוללות: תסמונת QT מאורך, תסמונת ברוגדה, טכיקרדיה חדרית פולימורפית הרגישה לקטכולאמינים ותסמונת אנדרסן-טוויל (מחלה נורומוסקולרית  עם מעורבות רב-מערכתית ועם QT מאורך והפרעות קצב חדריות). בנוסף הפרעות קצב חדריות יכולות להיות על רקע חדר ימני דיספלסטי או ללא סיבה ידועה (פרפור חדרים אידיופתי).
מאורע של דום לב או הינצלות ממות פתאומי בחולה עם Channelopathy מחייב השתלת דפ“א. לגבי חולים עם QT מאורך-אירועי התעלפות, תחת טיפול בחוסמי בטא, אנמנזה משפחתית “כבדה“ של מוות פתאומי בחולי התסמונת ותת-סוג 3 של תסמונת זו משמשים כאינדיקציה נוספת להשתלת המכשיר. החלטה על השתלת דפ“א כמניעה ראשונית בחולים עם Channelopathy על כל סוגיה הינה קשה ומתבצעת באופן פרטני.
בילדים לאחר תיקון מומי לב השתלת דפיברילטור מומלצת בעקבות הינצלות ממוות פתאומי על רקע הפרעת קצב.

הניסיון בעולם בשימוש בדפ"א בילדים
מספר עבודות על השימוש בדפ“א בילדים פורסמו בשנים האחרונות (1–9). Choi וחבריו במאמר מסכם של שמונה עבודות על דפ“א בילדים מתארים זמן מעקב ממוצע של שלוש שנים אחר 214 ילדים שעברו השתלת דפ“א בגיל ממוצע של 14 שנה (תמונה 4).

האבחנה השכיחה ביותר הייתה קרדיומיופתיה היפרטרופית ולאחריה Channelopathy. 211 מתוך 214 (52%) קיבלו במהלך המעקב לפחות שוק חשמלי אחד במצב שהצריך מתן שוק חשמלי (appropriate shock), ממוצע של שוק חשמלי מוצדק ב-20% מהילדים לשנה. יחד עם זאת קיבלו 20% שוק חשמלי במצבים כגון סינוס טכיקרדיה או טכיקרדיה על חדרית, שלא הצדיקו מתן שוק זה (inappropriate shock). זיהום סביב פעולת השתלת הדפ“א התרחש ב-9% מהחולים (בהשוואה ל-1.3% במבוגרים).
בסיכום שמונה עבודות אלו ניתן לקבוע מספר הכללות: חולים צעירים וילדים מהווים חלק זעיר מאוכלוסיית החולים בעולם עם דפ“א. הפרעות חשמליות ראשוניות (channelopathies) מצויות בכ-1/3 מילדים אלה. קיים אחוז גבוה מאוד, יחסית למבוגרים, של מתן שוק חשמלי מוצדק בילדים שקיבלו דפ“א כמניעה משנית עם סיכוי לטיפול מציל חיים של 20% לשנה, מה שמייצג התערבות טיפולית עם ערך עצום של זמן חיי אדם שניצלו. יחד עם זאת השתלת דפ“א בילדים מלווה ביותר סיבוכים מאשר במבוגרים, ובאחוז גבוה יחסית של מתן Inappropriate shock, דבר המחייב ביצוע תכנות הדפ“א באופן שיתאים לקצב לב מהיר יותר של הילד וכן ידע להבחין בין הפרעת קצב על חדרית לחדרית. מכיוון שילדים פעילים וחשופים יותר לפגיעה כשיחד עם זאת גודלם קטן יותר, קיימת שכיחות גבוהה יחסית (25%) הגבוהה פי 10 מזו של המבוגרים, לסיבוכים הקשורים לפגיעה פיזית במכשיר או באלקטרודות העלולים להביא לצורך להשתלה או רביזיה מחודשת של קופסת המכשיר או האלקטרודות. השימוש בהשתלה אנדוקרדיאלית לעומת אפיקרדיאלית הקטין אומנם את אחוזי הסיבוכים במעקב, אך עדיין קיימת אוכלוסיית חולים שהשתלה אפיקרדיאלית היא האפשרות היחידה עבורם (ילדים קטנים וכאלו שאין גישה תוך-ורידית ללבם בעקבות מום לב מולד).
סטפנסון וחבריו (10) סיכמו לאחרונה מעקב אחר 22 ילדים בגיל ממוצע של 8.9 שנה ובמשקל ממוצע של 25 ק“ג (5–70 ק“ג) שעברו השתלה אפיקרדיאלית. בשמונה חולים היו קשיים בהשתלה עצמה: בארבעה היה קושי בהשריית פרפור חדרים ובארבעה נוספים סף דפיברילציה גבוה. במעקב של 2.2 שנה קיבלו שבעה חולים לפחות שוק חשמלי אחד מוצדק וארבעה חולים קיבלו לפחות שוק חשמלי אחד לא מוצדק. שבעה חולים נזקקו להתערבות ניתוחית חוזרת לצורך החלפת סוללה או בעיות בחישה וקיצוב. העבודה ממחישה את היכולת לבצע פעולה מורכבת זו גם בילדים קטנים, אך במחיר אחוז גבוה יותר של בעיות בהשתלה ובמעקב.


אספקטים פסיכולוגיים וסביבתיים
ילדים עם דפ“א מקבלים הדרכה להימנע מספורט הכרוך במגע גופני הדוק ומפעילות גופנית מאומצת. קיימת הגבלה גם לגבי רישיון נהיגה ברכב. ההנחיות כיום אוסרות על נהיגה ברכב, לפחות שנה מקבלת שוק חשמלי מוצדק.
בשל מחלות הרקע והאירועים שבעטים בוצעו השתלות הדפ“א ובשל העובדה שיש מעט ילדים בגיל הילדות במצב דומה לזה של מקבלי הדפ“א, ב-38% מהילדים מדווחים מצבי דחק נפשיים (11), קשיי הסתגלות וקשיים בהתמודדות במצבי לחץ. מצבים אלה מתוארים בשכיחות גבוהה יותר בילדים שקיבלו שוק חשמלי לא מוצדק (inappropriate shock).
תשומת לב מיוחדת לאספקטים הפסיכולוגיים מהווה חלק חשוב והכרחי בטיפול ובמעקב אחרי ילד עם דפ“א.

הניסיון בישראל
הדיווח כאן הינו פרי שיתוף פעולה של חמישה מרכזים רפואיים: מרכז שניידר לרפואת ילדים, הדסה בירושלים, שיבא בתל-השומר, רמב“ם בחיפה וסורוקה בבאר-שבע (12).
בשתים עשר השנים האחרונות הושתלו בארץ 30 דפ“א בילדים בגיל ממוצע 12.5 שנים (טווח: 8 חודשים – 18 שנים). 25 עברו השתלה כמניעה משנית, מתוכם 13 לאחר הינצלות ממאורע של מוות פתאומי ו-12 בעקבות התעלפות עם הפרעות קצב חדריות. אצל כל חמשת החולים שעברו השתלת דפ“א כמניעה ראשונית המחלה הבסיסית הייתה קרדיומיופתיה היפרטרופית.
מגוון האבחנות היה כדלקמן: שמונה ילדים עם קרדיומיופתיה היפרטרופית, 1 עם קרדיומיופתיה ,Dilated 4 עם חדר ימני אריתמוגני דיספלסטי, 6 עם תסמונת QT מאורך, 6 עם פרפור חדרים אידיופתי, 1 עם פרפור חדרים לאחר ניתוח Senning וארבעה חולים עם טכיקרדיה חדרית פולימורפית הרגישה לקטכול אמינים. לא היה אף לא אירוע אחד של תמותה במהלך או מיד לאחר פעולת השתלת הדפ“א. בשני מקרים היו אירועי זיהום סביב השתלת הדפ“א, שהצריכו הוצאת הדפ“א, אשפוז ממושך והשתלה חוזרת לאחר החלמה מהזיהום. שני ילדים נפטרו במהלך המעקב. אחד, בן 18 שנה עם קרדיומיופתיה היפרטרופית, נפטר בניתוח להסרת וגטציה כתוצאה מאנדוקרדיטיס, שלושה חודשים לאחר השתלת הדפ“א. השני, בן תשע שנים, עם תסמונת QT מאורך, נפטר באופן פתאומי, ארבע שנים לאחר השתלת הדפ“א, בזמן ששיחק בחצר ביתו. בבדיקת המכשיר לאחר מותו, נצפה אירוע רציף של פרפור חדרים, עם מתן שוקים חשמליים על ידי המכשיר, מבלי יכולת להחזירו לקצב סינוס (לא בוצעה נתיחה לאחר המוות ולא ברור אם היה קרע של אלקטרודה או נתק כלשהוא שהפריע במתן השוקים החשמליים).
במעקב ממוצע של 3.5 שנים קיבלו 11 חולים 45 שוקים חשמליים מוצדקים (זמן ממוצע לקבלת שוק מוצדק ראשון – 10 חודשים). שישה חולים קיבלו 23 שוקים חשמליים לא מוצדקים. תמונה 5 מראה אירוע אופייני של פרפור חדרים באחת הנערות שקיבלה דפ“א עקב פרפור חדרים קודם וחשד לקרדיומיופתיה. המכשיר מזהה את אירוע פרפור החדרים, ונותן שוק חשמלי המבצע דפירילציה וחזרה לקצב קיצוב חדרי ואחר כך לקצב סינוס.
סיכום
השתלת דפ“א בילד מהווה ללא ספק צעד חשוב בהצלת ובהארכת חייהם של ילדים רבים. עם השנים חלה התפתחות מהירה בטכנולוגיית המכשירים וגודלם. האינדיקציות להשתלת דפ“א התרחבו הן להשתלה כמניעה משנית והן להשתלה כמניעה ראשונית של מוות פתאומי. ילדים עם דפ“א עדיין מהווים חלק קטן מאוד מאוכלוסיית מושתלי הדפ“א, אך האתגרים והמורכבות בהשתלה כזו בילד שונים ברוב המקרים מזו שבמבוגר. אחוז הסיבוכים גבוה יותר וכך גם אחוז מקבלי שוק חשמלי מוצדק ושוק חשמלי לא מוצדק, אך כל שוק חשמלי מוצדק מהווה התערבות עם ערך מוסף עצום מבחינת שנות חיי חולה שניצלו.
התפתחות נוספת בטכנולוגית הדפ“א תאפשר הפחתה במספר הסיבוכים בכלל ובכמות השוקים החשמליים השגויים. כמו כן ישולבו במכשיר אמצעים טיפוליים אחרים בהפרעות קצב בנוסף לדפיברילציה.

תודה מיוחדת לשותפים באיסוף החומר על ילדים מושתלי דפ“א בישראל:
ד“ר שמעון רוזנהק, מרכז רפואי הדסה, עין כרם, ירושלים
ד“ר מיכאל גליקסון, המרכז הרפואי המשולב ע“ש חיים שיבא, תל-השומר
ד“ר אסאד חורי, ד“ר מונדר בולוס, מרכז רפואי רמב“ם, חיפה
ד“ר עמוס כץ, ד“ר אביבה לויטס, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע

References
1.    Choi RC , Porter CJ Ackerman MJ. Sudden cardiac death and channelopathies: a review of implanted defibrillator therapy. Ped Clin N Am 2004;51:1289-1303
2.    Chartrath R, Porter CB, Ackerman MJ. Role of transvenous implantable cardioverter-defibrillator in preventing sudden cardiac death in children, adolescents, and young adults. Mayo Clin Proc 2002;77(3);116-131
3.    Silka MJ, Kron J, Dunningan A, et al.  Sudden cardiac death and the use of implanted cardioverter- defibrillator in pediatric patients. The Pediatric Electrophysiology Society. Circulation 1993;87(3):800-807
4.    Kron J, Silka MJ, Ohm OJ, et al. Preliminary experience with nonthoracotomy implantable cardioverter defibrillators in young patients. Pacing Clin Electrophsiol 1994;17(1):26-30
5.    Wilson WR, Greer GE, Grubb BP. Implantable cardioverter-defibrillators in children: a single institutional experience. Ann Thorac Surg 1998;65(3):775-778
6.    Hamilton RM, Dorian P, Gow RM, et al. Five –year experience with implanted defibrillators in children. Am J Cardiol 1996;77(7):524-526
7.    Link MS, HillSL, Cliff DL, et al. Comparison of frequency of complication of implanted cardioverter-defibrillators in children versus adults. Am J Cardiol 1999;83(2):263-266
8.    Gradaus R, HammelD, Kotthoff S, et al. Nonthoracotomy implanted cardioverter defibrillators placement in children:use of subcutaneous array leads and abdominal placed implantable cardioverter defibrillators in children. J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12(3):356-360
9.    Stefanelli CB, Bradley DJ, LeroyS, et al. Implanted cardioverter defibrillator therapy for life-threatening arrhythmias in young patients. J Interv Cardiac Electophysiol 2002;6(3):235-244
10.    Stephenson EA, Batra AS, Knilans TK, et al. A multicenter experience with novel implantable cardioverter defibrillator configurations in the pediatric and congenital heart disease population. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17(1):41-48
11.    Sears SF, Burns J, Handberg E,et al. Young at heart: understanding the unique psychosocial adjustment of young ICD patients. Pacing Clin Electrophysiol 2001;24: 1113-1137
12.    Fogelman R, Rozenheck S, Glickson M, et al. Implanted cardioverter defibrillators in children and adolescences: Israeli multi-institutional  experience. Israeli Heart Society annual meeting 2005

קבצים מצורפים:

---