Israeli journal of Ob/Gyn - טיפול לפרוסקופי בעת היפוך של הרחם

היפוך של הרחם הוא מצב מיילדותי נדיר, ומופיע לרוב לאחר השלב השלישי של הלידה (יציאת השליה). השכיחות המדווחת היא של מקרה אחד ל-550 ועד לאלפי לידות. עוד יותר נדיר הוא היפוך רחמי מאוחר, והסימפטום העיקרי לכך הוא דמם לדני. מחברי פרשת המקרה מקנדה מתארים מקרה של היפוך רחם מאוחר שנוהל וטופל בגישה לפרוסקופית.

מפרשת המקרה
אישה בת 23 פנתה לחדר מיון נשים שישה ימים לאחר לידה רגילה בשל דמם לדני כבד. בבדיקתה, בעזרת ספקולום, זוהה מיד היפוך רחמי, והיא הועברה מיד לחדר ניתוח כשהיא יציבה המודינמית. ניסיון להחזיר את הרחם בדרך וגינלית תחת הרדמה כללית לא צלח. בשלב זה הוחלט על ניתוח לפרוסקופי. בלפרוסקופיה נצפה ההיפוך הרחמי. באמצעות דחיפת הרחם מהנרתיק ומשיכה עדינה בעזרת Grasper ניתן היה להחזיר באטיות את הרחם למקומו. מראה הטפולות היה תקין. החולה החלימה ושוחררה לביתה יממה לאחר הניתוח.

דיון
היפוך רחם הנו מצב נדיר והאטיולוגיה לא תמיד ברורה. משיכה "חזקה" של חבל הטבור בשלב השלישי של הלידה על ידי רופא/מיילדת לא מנוסים היא בדרך כלל סיבה לכך. גורמי סיכון נוספים כוללים: שליה נעוצה, חבל טבור קצר, לחץ מוגבר מדי על הפונדוס ושימוש במגנזיום סולפט או בפיטוצין במהלך הלידה. במצב זה בבדיקה קלינית נצפה הרחם בכניסה לנרתיק, ולא ניתן למשש את הפונדוס בבדיקת הבטן. לעתים נצפה דמם מסיבי ואי-יציבות המודינמית. היפוך בלתי-שלם מאובחן בבדיקה וגינלית, ואז ניתן למשש את הסגמנט התחתון בנרתיק. אבחנה של היפוך רחמי מאוחר תיעשה בעזרת ספקולום. באישה שהיא יציבה המודינמית ניתן להיעזר באולטרה-סאונד לצורך אישור האבחנה. באופן מסורתי, הטיפול בהיפוך של הרחם נעשה לרוב על ידי מניפולציה דרך הנרתיק ודחיפת הרחם פנימה כדי להחזיר אותו למצב האנטומי הרגיל. לעתים יש צורך להשתמש בתרופות לצורך הרפיה. פעולה זו נקראת Johnson Maneuver, והיא נחשבת יעילה בהחזרת הרחם ב-43%-22% מהמקרים. אם ההיפוך הרחמי מתרחש בלידה לפני יציאת השליה, מומלץ לא להוציאה לפני החזרת הרחם כדי למנוע דימום נוסף. אם מניפולציה זו אינה מצליחה, גם כאשר נעזרים בתרופות, יש צורך בהתערבות ניתוחית.
הטכניקות הכירורגיות המתוארות נעשות בעת פתיחת הבטן. בניתוח ע"ש Huntington מונחים תופסנים על הרחם ההפוך ובעזרתם נעשית משיכה עדינה כלפי מעלה לצורך תיקון ההיפוך. במהלך הניתוח ע"ש Haultain מבצעים חיתוך ב"טבעת ההפוכה", המאפשר להחזיר ביתר קלות את הרחם למקומו. אם כל אלה לא מצליחים, יש לבצע כריתת רחם. עד כה תואר רק מקרה נוסף אחד של טיפול בהיפוך הרחם בגישה לפרוסקופית. יתרונות הגישה הלפרוסקופית בהשוואה לניתוח, המצריך פתיחת בטן, ברורים וידועים. נוכח השימוש האנדוסקופי הנרחב שקיים היום בגינקולוגיה ונוכח צבירת הניסיון הרב נראה, כי גם במצב קיצוני כזה של היפוך רחמי על הרופאים לשקול להשתמש בלפרוסקופיה לצורך הטיפול, אם המניפולציה הרחמית בגישה הנרתיקית לא מצליחה.