|
גינקולוגיה אונקולוגית
רגישות של סריקה על-קולית לסרטן רירית הרחם בקרב נשים בתקופת
פרופ' עוזי בלר
מנהל אגף נשים ויולדות, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים; הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים
ד"ר בוריס צוקרמן1
1מנהל היחידה לאנדוסקופיה גינקולוגית, אגף נשים ויולדות, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים
שאת רירית הרחם היא אחד הגידולים הגינקולוגיים השכיחים ביותר. העלייה בשכיחותה קשורה בעלייה בהשמנת יתר, בירידה בפוריות ובהזדקנות האוכלוסייה בעולם.
בדיקה על-קול נרתיקית (TVUS) היא אחת מבדיקות הסקירה האפשריות לגילוי מוקדם של סרטן רירית הרחם. המחקרים בתחום זה לוקים בכך שהם אינם מתבססים על אוכלוסיות גדולות. פרופ' ג'ייקובס וחב' מלונדון מדווחים על השימוש ב-TVS בקרב משתתפי מחקר UCTOCS (UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening), שגויסו בין 2001 ו-2005.
המחקר המקורי בודק את יעילות הסקירה העל-קולית לסרטן שחלות תוך שימוש בסמן
CA-125. מאגר גדול של משתתפות אפשר לבצע עבודת מחקר נוספת כדי לבדוק יעילות סריקה על-קולית לגילוי שאת רירית הרחם בקרב 48,230 נשים שגויסו למחקר UCTOCS. מהמחקר הוצאו 11,349 נשים שעברו כריתת רחם מסיבות שונות, ואלה שלא היה מידע על עובי רירית הרחם בתיקיהן.
נאסף מידע על עובי רירית הרחם ועל אי-תקינויות אחרות ברירית הרחם. המעקב בוצע על סמך מרכז הרישום הלאומי ועל סמך שאלון שנשלח בדואר. התוצאה הראשונית
(Primary Outcome) הייתה שאת רירית הרחם (EC) או היפרפלזיה של רירית הרחם עם אטיפיה (AEH). בוצע חישוב יעילות של TVS (עובי רירית החרם ואי-תקינויות אחרות של רירית הרחם) לגילוי שאת רירית הרחם שהתגלתה בתוך שנה מבדיקת TVS. הערכה אפידמיולוגית בוצעה לפיתוח מודל מסוג Logistic Regression ולפיתוח תוכנית סריקה לנשים מקבוצת סיכון גבוה.
תוצאות
באנליזה ראשונית נכללו 37,038 נשים. מעקב החציון היה 5.11 שנים. אצל 136 נשים התגלו EC או AEH בתוך שנה מביצוע TVS. הסף האופטימלי לגילוי EC ו-AEH היה 5.15 מ"מ עם רגישות של 80.5% וסגוליות של 86.2%. כשהמחברים הגבילו את אוכלוסיית המחקר לנשים אל-תסמיניות (ללא אנמנזה של דמם אל-וסתי), התברר שנמצאו 96 מקרים של EC ו-AEH. Cutoff של 5 מ"מ הגיע לרגישות של 77.1% ולסגוליות של 85.8%. שימוש ב-Cutoff של 10 מ"מ גורם להקטנת הרגישות ולעליית הסגוליות.
במודל Logistic Regression זוהו 25% מהאוכלוסייה כקבוצת סיכון גבוה, ומתוכה 39.5% כסובלים מ-EC ו-AEH. בקרב נשים אלה ה-Cutoff המומלץ היה 6.75 מ"מ, והגיע לרגישות של 84.3% ולסגוליות של 89.9%.
דיון
היעדר מחקרים רלבנטיים אינו מאפשר להמליץ לבצע בדיקת TVUS כסקר לסרטן רירית הרחם. המחקר הגדול ביותר שנעשה עד היום כלל רק 2,000 משתתפות ומקרה בודד של סרטן. אין ספק שהמאגר הענק שעמד לרשות החוקרים האנגלים מבליט את מחקרם בנוף המחקרים בנושא "חם" זה. חוזק המחקר היה גם בצורתו הפרוספקטיבית, במדידה סטנדרטית של עובי רירית הרחם, במעקב שיטתי אחר המשתתפות ובמידע על הנתונים הדמוגרפיים. החוקרים מציינים בדיונם: "למרות שמקומה של הסריקה לסרטן הרחם באוכלוסייה נשאר לא ברור, התוצאות בקרב נשים אל-תסמיניות בבלות הן בעלות חשיבות רבה בטיפול".
האם המחקר הזה באמת מאפשר להמליץ על TVUS לסריקה? ההשגות שלהלן מעמידות שאלות:
* המחקר לא התייחס לתמותה מסרטן רירית הרחם כמדד עיקרי של יעילות הסריקה בהרחבה;
* האוכלוסייה בסיכון שבחרו המחברים (שימוש בגלולות למניעת היריון, גיל הווסת הראשון, מספר הריונות, משקל, גיל, אנמנזה של סרטן) לא כללה גורמי סיכון עיקריים: השמנת יתר, יתר לחץ דם וסוכרת;
* הגבלה נוספת של המחקר היא שהוא אינו משקף את ה-Interventional Endpoint של המחקר המרכזי ע"ש UCTOCS שתוכנן לחקר סריקה של סרטן שחלות. עקב כך התערבויות בקרב הנבדקות בוצעו לא לפי פרוטוקול אחיד אלא על פי פרקטיקה מקומית. גם אין מידע על התפלגות לפי שלב המחלה;
* ישנו ספק ניכר בדיווח על דמם אל-וסתי באוכלוסייה הנבדקת (מבצעי TVUS התבקשו לשאול על דימומים, אך לא ברור עד כמה הנתונים נכונים);
* בעקבות בירור פולשני שנעשה בקרב נשים בעלות עובי רירית "פתולוגי" מעל 5 מ"מ אך ללא ממצא גידולי, לא ברור אם מדובר בשיעור משמעותי של סיבוכים. כידוע, גם היסטרוסקופיה וגם דגימת רירית לא תמיד פשוטות ונטולות סיכונים.
בחוברת של Lancet Oncology פורסמה ביקורת של Vergote וחב' (קבוצה בלגית). הם מציינים שמדובר בעבודת מחקר ראשונה מסוגה הבודקת סריקה לסרטן הרחם. הדבר המשמעותי שטרם התברר הוא אם זהוי סרטן רירית הרחם שהתגלה מוקדם ולפני הופעת סימנים קליניים מקטין תמותה. הם מדגישים שהמחקר היחיד שבדק הישרדות מסרטן רירית הרחם (5 שנים) לא הראה שום הבדל בין קבוצת הסרטן שהתגלתה בעקבות הסקר בהשוואה לקבוצת נשים שדיממו (Gerber, 2001). אם נבצע בירור לכל אישה בבלות בעלת עובי רירית רחם של יותר מ-5 מ"מ ללא דימום נגלה מקרה אחד של EC או AEH מכל 60 נשים. בכל מקרה לא נגלה 20% מהגידולים. Vergote מדגיש שלא ניתן היום לאמץ את שיטת הסריקה העל-קולית.
לסיכום, אין ספק שהמחקר המדווח כאן מציג לראשונה את השימוש ב-TVUS לסקר סרטן רירית הרחם. התוצאות והשיטות אינן מצדיקות להמליץ על ביצוע סריקה לגילוי סרטן רירית הרחם היום.
קבצים מצורפים:
|