|
היריון בסיכון גבוה
שליה נעוצה (מוועדת הפרסומים של החברה לרפואת האם והעובר)
פרופ' רון גונן
סגן בכיר למנהל מחלקת נשים ויולדות; מנהל אגף יולדות וחדרי לידה, מרכז רפואי בני ציון, חיפה
מטרת הפרסום היא לסכם את סקירת הספרות הדנה בסיכונים הנובעים משליה נעוצה, ולהמליץ על טיפולים כדי לשפר את תוצאות ההריונות האלו.
שליה מוגדרת כנעוצה כאשר השליה כולה או חלקה מושרשת בצורה פתולוגית. על פי עומק החדירה של הסיסים מגדירים שלוש דרגות של שליה נעוצה: Acreta – הסיסים חורגים מהדצידואה ומגיעים לשריר הרחם; Increta – הסיסים חודרים לשריר הרחם. Percreta – הסיסים חודרים מעבר לשריר הרחם. שליה נעוצה קשורה בסיכון יתר לדימום רב במקרים האלה: כאשר מנסים להפרידה בזמן הלידה, בעת צורך בעירויי דם מסיבים, בכריתת רחם, כשיש נזק לאברים שכנים (שלפוחית, שופכן, מעי), בדימום לאחר הלידה, ב-DIC, באירועים תרומבו-אמבוליים ובכל הסיבוכים של איבוד דם רב והלם.
(א) מהם גורמי הסיכון לשליה נעוצה? (מבוסס על Levels II and III Evidence)
השכיחות של שליה נעוצה עלתה מ-0.8/1000 ב-1980 ל-3/1000 לידות בעשור האחרון. שני גורמי הסיכון העיקריים הם: שליית פתח (OR 54 95% CI 18-166) והשילוב של שליית פתח וצלקת רחמית. צלקת רחמית ללא שליית פתח אינה גורם סיכון משמעותי לשליה נעוצה, למעט כאשר מדובר בניתוח קיסרי שישי ויותר. לעומת זאת, בנוכחות שליית פתח הסיכון לשליה נעוצה עולה בצורה תלולה מ-3% בניתוח הקיסרי הראשון ל-40% ויותר בניתוח הקיסרי השלישי.
בין גורמי הסיכון הנוספים שתוארו בספרות כדאי להזכיר את הגורמים האלה: גיל, וולדנות, ניתוח אחר ברחם, גרידה, תסמונת אשרמן, אבלציה של רירית הרחם, אנומליות של הרחם, שרירנים, יתר לחץ הריוני ועישון. חשוב לציין שאף שגורמים אלה דווחו בספרות, תרומתם האמתית להגדלת הסיכון אינה ברורה.
(ב) כיצד נעשית האבחנה של שליה נעוצה? (מבוסס על Levels II and III Evidence)
אבחנה טרום-לידתית של שליה נעוצה מתבססת בדרך כלל על בדיקת אולטרה-סאונד בשליש השני או השלישי להיריון.
הממצאים הסונוגרפיים שנקשרו עם נוכחות שליה נעוצה הם אלה:
1. היעדר אזור דיות מופחת מתחת לשליה;
2. לאקונות וסקולריות מרובות בשליה, המשוות מראה של "גבינה שוויצרית";
3. כלי דם או רקמת שליה החורגים מגבול הרחם (שליה, שריר הרחם) והשלפוחית, או חוצים את הצפק;
4. עובי שריר רחם מתחת לשליה <1 מ"מ;
5. מספר כלי דם מתמזגים המודגמים בדופלר תלת-ממדי.
מחברים שונים דיווחו על הרגישות והסגוליות של מדדים אלה. עם זאת מדובר בסדרות קטנות ולכן אין כיום הסכמה על הממצא או הממצאים המדויקים ביותר לאבחן שליה נעוצה. אמנם קיימים כמה דיווחים על שליה נעוצה בשליש הראשון להיריון, אולם בגלל מיעוט המקרים לא ניתן לקבוע את מידת הדיוק של האבחנה. במקרים כאלה יש להמליץ על בדיקות מעקב, וכן בכל מקרה של צלקת ברחם ושל אבחנה בתחילת ההיריון של שליית פתח או של שליה נמוכה.
תהודה מגנטית (MRI) כאמצעי לאבחן שליה נעוצה נבדקה בכמה מחקרים בעלי תוצאות סותרות. לכן, בהיעדר ראיות ברורות שתהודה מגנטית משפרת את הטיפול בשליה נעוצה, אין צורך לבצע MRI באופן שגרתי. ייתכן שיש מקום ל-MRI במקרים שבהם האבחנה הסונוגרפית אינה חד-משמעית, או כאשר קיים חשד לחדירה של שליה לאברים שכנים.
האם קיימים סמנים מעבדתיים לשליה נעוצה? (מבוסס על Level III Evidence)
אין כיום סמן מעבדתי שנמצא חיוני לאבחנה של שליה נעוצה. עם זאת, קיימים דיווחים בספרות על קשר ישיר בין המידה של חדירת השליה ורמות חלבון עוברי וביתא HCG חופשי בסרום האם.
(ג) כיצד מטפלים ביולדת הסובלת משליה נעוצה? מבוסס על (Levels II-2 and III Evidence)
היות שצפויים איבוד דם משמעותי ו"כריתת רחם קיסרית", חיוני שיולדות הסובלות משליה נעוצה או מחשד לשליה נעוצה תלדנה במוסדות שערוכים לטפל במצבים כאלה. חשוב למלא את מחסני הברזל של היולדת באמצעות טיפול מוגבר בתכשירי ברזל, כולל ברזל תוך-ורידי, אם צריך. היות ששליה נעוצה לכשעצמה אינה קשורה בסיכון יתר למות עובר ברחם או להאטה בגדילה תוך-רחמית, אין צורך בניטור טרום-לידתי של העובר. אם הנסיבות מאפשרות ניתוח קיסרי מתוכנן, רצוי לקבוע מועד מוקדם כדי להקטין את הסיכון לצורך בניתוח דחוף עקב דימום.
בסדרה של 99 מקרים של שליה נעוצה שאובחנה טרם לידה, ב-4/9 נשים שילדו לאחר השבוע ה-36 היה צורך בניתוח דחוף עקב דימום. לפני ניתוח חשוב לתאם עם מחלקת ההרדמה ועם בנק הדם, ובהתאם לנסיבות גם עם אורולוגים, כירורגים כלליים וכירורגים של כלי דם. כמו כן יש להיערך לאפשרות של צורך בעירויים מסיביים ובניטור המודינמי באמצעות צנתור כלי דם מרכזיים. כמו במקרים אחרים, שבהם צפוי דימום רב וניתוח ממושך, רצוי להעדיף הרדמה כללית על הרדמה אזורית.
מיקום מדויק של השליה לפני הניתוח מסייע בבחירת סוג החתך בעור וסוג החתך ברחם, שיאפשרו גישה נוחה מצד אחד והימנעות מחדירה דרך השליה או פגיעה בשלמותה טרם הולדת התינוק. הגישה שלפיה יש לבצע צנתור טרום-ניתוחי של כלי דם אגניים, כדי לאפשר את חסימתם ובכך להפחית איבוד דם, לא הוכחה כאמצעי יעיל לשיפור התוצאות, והיא כרוכה בסיכונים ובסיבוכים כמו המטומה במקום החדירה, מורסות, אוטמים ונמק ברקמות. לפיכך, שימוש בטכנולוגיה זו באופן שגרתי אינה מומלצת כיום.
(ד) מהם השיקולים הכירורגיים במקרים של שליה נעוצה? (מבוסס על Levels II and III Evidence)
יש ליידע את היולדת שייתכן שיהיה צורך לבצע כריתת רחם. אם היולדת מעוניינת בשימור פוריות, יש לציין בפניה את היתרונות והחסרונות ולתעדם, ולהסביר לה מהם הקריטריונים שבעקבותיהם מומלץ לנטוש את הגישה השמרנית ולהעדיף כריתת רחם. כאשר האבחנה של שליה נעוצה אינה ודאית, ניתן להמתין לאחר לידת התינוק להיפרדות עצמונית של השליה, כל עוד אין דימום מוגבר. כאשר האבחנה של שליה נעוצה היא ודאית, והיולדת סיימה את תכנית הילודה, לא רצוי לנסות להוציא את השליה, אלא יש לתפור את שולי החתך (כדי להפחית איבוד דם) ולבצע מיד כריתת רחם. במקרים נדירים וחריגים, שבהם לא ניתן היה לבצע כריתת רחם עקב חדירה מסיבית של השליה לרקמות שכנות, השאירו את הרחם עם השליה במקום, וטיפלו לאחר הלידה במטוטרקסט או באמבוליזציה. במקרים כאלה יש לקחת בחשבון שעלול להיווצר דימום ויהיה צורך לבצע כריתת רחם מאוחרת. היעילות והבטיחות של שיטות אלה אינן ידועות, והן כרוכות בסיבוכים קשים.
בזמן הניתוח התנוחה המומלצת היא שכיבה על הגב עם רגליים מפוסקות. תנוחה זו מאפשרת לעקוב אחר כמות הדימום הוגינלי בזמן הניתוח, וכן היא מאפשרת גישה נוחה להכניס סטנט לשופכנים, אם יש צורך, או לעצור דימום באמצעות Packing. תנוחה זו גם מאפשרת לעוזר נוסף לעמוד בין רגלי היולדת.
החתך בבטן יכול להיות רחבי-נמוך, אולם במקרים מסוימים יש לשקול חתך אורכי, שיאפשר גישה נוחה יותר, בעיקר אם מתכננים חתך אורכי גבוה ברחם.
בבחירת סוג החתך ברחם יש לשאוף להימנע ככל האפשר מפגיעה בשליה ובכלי הדם המורחבים שעל פני הרחם. אם קשה למצוא את המיקום מדויק של השליה לפני הניתוח, ניתן לבצע אולטרה-סאונד בזמן הניתוח. במקרים מסוימים, ניתן לבצע חתך בדופן האחורי של הרחם לאחר הוצאתו דרך החתך. במהלך כריתת הרחם יש להימנע ככל האפשר מדקירה של הצפק שמעל השליה בשל סכנה לדימום. אם קיימת מעורבות של השלפוחית יש צורך לפתוח את השלפוחית כדי להעריך את מידת המעורבות. כל עוד אזור הטריגון אינו מעורב, אין צורך לנסות להפריד את דופן השלפוחית מהשליה, ועדיף לכרות את קטע הדופן באותו אזור ולהשאירו דבוק לרחם.
במקרים שבהם האבחנה של שליה נעוצה נעשית במהלך הניתוח ולאחר הוצאה חלקית של השליה, ניתן לפעמים להתגבר על הדימום באמצעות תפרים עמוקים בצורת ריבועים של 3 ס"מ במוקד הדימום. אפשרויות נוספות הן טמפונדה או ניפוח בלון בחלל הרחם. במקרים של דימום חזק, חיוני להתחיל כבר בשלבים מוקדמים לעצור את הדימום, פלזמה תסיות וגורמי קרישה אם צריך. פקטור VII רקומביננטי תואר כיעיל במקרים של דמם מסיבי. חשוב לזכור שהטיפול יעיל יותר אם רמות הפיברינוגן הן >100 מ"ג%. עם זאת תוארו גם סיבוכים קשים של הטיפול, כולל: פקקת, תסחיפים ונזק איסקמי ללב ולמוח.
מהם הטיפולים האפשריים במקרים של דימום מתמשך?
(מבוסס על (Levels II and III Evidence
1. קשירת עורקים היפוגסטריים תוך הקפדה על קשירה מעבר ליציאת הענף האחורי של עורק Internal Iliac;
2. אמבוליזציה של עורקי האגן – במקרים שבהם הדימום אינו מסיבי ומאפשר העברה לרדיולוגיה;
3. חבישת לחץ באגן – באמצעות מפיות בטן או פדי גזה, במקרים שבהם יש דמם ממוקדים רבים שאינם עורקים ולא ניתן להתגבר עליו באמצעים כירורגיים. טיפול זה הנו זמני עד לייצוב המודינמי ולתיקון הפרעות קרישה;
4. לחץ על האאורטה – במקרים קיצוניים וכטיפול זמני ניתן להפחית את הדימום על ידי לחץ או סגירה של האאורטה מתחת ליציאת עורקי הכליה. אפשרות נוספת לחסום באופן זמני את האאורטה היא באמצעות בלון.
שיקולים לטיפול לאחר כריתת רחם קיסרית (מבוסס על (Level III Evidence
נשים שעוברות כריתת רחם קיסרית נמצאות בסיכון גבוה לסיבוכים לאחר הניתוח עקב סיבוכי ההיפוולמיה בזמן הניתוח והמשך הפרעות קרישה. בשל כך עלולה להיות פגיעה בלב, בריאות, בכליות, וכן הפרעות אלקטרוליטים וסיכון לתסמונת Sheehan. עקב סיכון לדימום חוזר, הסף לפתיחה חוזרת של הבטן צריך להיות נמוך.
הערות העורך המקומי
המאמר הנוכחי הוא הראשון במסגרת פרויקט חדש של שיתוף פעולה בין החברה לרפואת האם והעובר וה-American Journal of Obstetrics and Gynecology. מדובר בפרויקט דומה לפרסום ACOG Practice Bulletin ב-Obstetrics and Gynecology. הקוראים יוצאים נשכרים, היות שמדובר בסקירה מקיפה ומעודכנת שכותבים אותה מומחים בנושאים קליניים חשובים. הסקירה הנוכחית דנה באחד מהמצבים המסוכנים ביותר במיילדות. המחברים מביאים סקירה מקיפה של הספרות העדכנית, הכוללת המלצות ברורות לניהול ולטיפול בליווי "דירוג" איכות המידע שעליו הן מתבססות.
מהם הלקחים שכדאי לקחת הביתה מסקירה זו?
1. אין כל ספק שהשילוב ביו שליית פתח וחתך קודם ברחם הנו גורם סיכון משמעותי מאוד לשליה נעוצה, וסיכון זה עולה עם מספר הניתוחים הקיסריים. נתון זה צריך להיכלל בייעוץ לנשים הבוחרות ללדת בניתוח קיסרי, ולכאלה שמתכננות לעבור ניתוחים קיסריים מרובים.
2. האמריקאים, הידועים בשמרנותם, אינם ממהרים לאמץ את טכניקת הבלונים והאמבוליזציה, טכניקה שעל פניה נראית כטובה להפחתת דימום. גישת כותבי הסקירה היא נחרצת – שימוש שגרתי בשיטה זו אינו מומלץ.
3. במקרים שבהם האבחנה ודאית, רצוי לבצע ניתוח מתוכנן סביב שבוע 36-35.
4. יש חשיבות רבה למיקום מדויק של השליה ולהימנעות מפגיעה בשליה במהלך הניתוח.
5. יש להבהיר ליולדת שהטיפול הבטוח ביותר הוא כריתה של הרחם מבלי לנסות להפריד את השליה.
6. חיוני לדאוג להרבה דם ולמוצריו, לשתף בהכנות, ואם יש צורך בניתוח, לשתף גם את כל היועצים הרלוונטים.
קבצים מצורפים:
|