שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > כאב - גליון מס' 20 > התכווצויות ברגליים: אטיולוגיה, הערכה וטיפול
אפריל 2009 April | גיליון מס' 20 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

התכווצויות ברגליים: אטיולוגיה, הערכה וטיפול


ד“ר אולג גרמן, פרופ‘ פסח שורצמן

פרשת המקרה
בן 25, בריא בדרך כלל, מתלונן שלאחרונה התחיל לסבול מהתכווצויות באזור הסובך בשוקיים המעירות אותו בלילות. הוא נבדק על ידי רופא המשפחה, ובבדיקה הפיזיקלית לא נמצא כל ממצא. בדיקות הדם שלו: ספירת דם, אלקטרוליטים, תפקודי כבד וכליות, סידן, מגנזיום ותפקודי בלוטת התריס, היו תקינות. עקב התגברות הכאב הוא פנה למיון, שם נבדק על ידי נוירולוג שמצא החזרים, כוח גס וטונוס שהיו תקינים. בוצעה טומוגרפיה ממוחשבת של המוח שהייתה תקינה, ובוצע EEG שהיה תקין. לאחר בדיקת נוירולוג חוזרת הומלץ על ביצוע EEG בחסך שינה ובדיקה במעבדת שינה. כל הבירורים היו תקינים. רופא משפחה המליץ על טיפול בוורפמיל. המטופל קיבל מרשם לתרופה עם הסברים, אך בשל חשש לתופעות לוואי החליט לא ליטול את התרופה, ולפי המלצת רוקחת, השיג קפסולות Anti Leg Cramps (כוללות מלח מגנזיום הידרוקסיד, ויטמינים B6 ,E) שלדבריו שיפרו את מצבו.
הקדמה
התכווצויות בשרירי הרגליים הן אחת מהתלונות המוכרות במרפאה ראשונית. הבעיה שכיחה בעיקר בקרב נשים צעירות ואצל קשישים, אם כי ניתן לראותה גם בגברים ובילדים.
כ-95% מהאנשים יסבלו מהתכווצויות ברגליים לפחות פעם אחת בחייהם.
ידוע על מספר סוגים של התכווצויות: התכווצויות בשרירי הרגליים בלילה (Nocturnal Leg Cramps), מיוקלונוס (Nocturnal Myoclonus) והתכווצויות שמתרחשות תוך זמן קצר לאחר הירדמות (Night Starts) (1).
החולים עם התכווצויות הרגליים מדווחים על התכווצויות או על כאבים עזים בשריר או במספר שרירים ברגל אחת או בשתי רגליים בשעות הלילה. בד“כ הכאבים מופיעים בשרירי הסובך, מעירים את החולה בלילה או מופיעים מיד לאחר ההירדמות. במקרים רבים הכאבים גורמים לפחד ולחוסר יכולת להפעיל את הגפה. כמו כן, דווח על התפתחות נדודי שינה, חרדות ודיכאון לחולים עם התכווצויות חוזרות ברגליים.
יש להבדיל בין התכווצויות בשרירי הרגליים לבין “תסמונת הרגליים חסרות המנוח“ (Restless Legs Syndrome) השונה במנגנון ובטיפול (2).
אטיולוגיה
הסיבה להתכווצויות ברגליים לרוב אידיופטית, אך יש מספר גורמים המעלים את הסיכון להתפתחות התכווצויות בשרירי הרגליים (3,1):
• שינוי במבנה הרגליים, כמו כפות רגליים שטוחות או Genu Recurvatum
• ישיבה ממושכת עם תנוחת רגליים לא נוחה
• שימוש ממושך במשתנים, הזעת יתר, איבוד נוזלים בזמן המודיאליזה או שלשולים כרוניים היכולים לגרום לירידה בנפח אקסטרסלולרי ולהעלות את הסיכון להתכווצויות ברגליים
• הפרעות אלקטרוליטיות, כגון: היפוקלמיה, היפרקלמיה, היפוקלצמיה, היפונתרמיה, היפומגנזמיה
• מחלות נוירומוסקולריות, כגון: מיופתיה, נוירופתיה, רדיקולופתיה, דיסטוניה, מחלת פרקינסון
• מחלות אנדוקריניות, כגון: סוכרת, תת-פעילות ויתר של בלוטת התריס, מחלת אדיסון
• אלכוהוליזם
• שימוש בתרופות, כמו: חוסמי בטא, חוסמי תעלות הסידן (ניפדיפין), משתנים, פיברטים, מורפין, גלולות, וזוקונסטריקטורים, מרחיבי סימפונות באינהלציות, ניאצין, בטא אגוניסטים, כימיותרפיה (Raloxifen ,Cisplatin, Vincristine)
• אנמיה, תסמונת רינו (Raynaud Syndrome), שחמת הכבד, סרקואידוזיס
• רעלנים: סטריכנין,Spider Bites , עופרת
• מחלות מולדות:
Glycogen Storage Disease, Autosomal Dominant Cramping Mcardle‘s Disease
• מחלות כלי דם פריפריות
• נשים בהיריון. לעתים כתוצאה מהיפומגנזיה
במספר מקרים דווח על הופעת התכווצויות ברגליים בזמן הטיפול בסטטינים, אך המידע מוגבל מאוד, ועיקרו ממחקרים שעסקו בשימוש בלובסטטין (Lovastatin) 40 מ“ג פעמיים ביום. הופעת התכווצויות בשרירי רגליים דווח אצל 1% מהמטופלים, לעומת 0.5% בקבוצת אינבו (4).
אבחנה
האבחנה היא קלינית, ללא ממצאים מיוחדים בבדיקה פיזיקלית. אף על פי שלרוב לא ניתן לגלות את הסיבה, מומלץ הבירור הבא:
• אלקטרוליטים (אשלגן, נתרן, סידן, מגנזיום, פוספטים)
• סוכר
• ספירת דם, פריטין
• תפקודי כליות (Urea ,Uric Acid, Creatinine)
• תפקודי כבד (Bilirubin, Protein-Albumin, Alk Phosphatase
GOT, GPT)
• תפקודי בלוטת התריס
פרוגנוזה
אין נתונים ברורים בספרות אף על פי שידוע על עלייה בתדירות ההתקפים עם הגיל ולעתים פגיעה ניכרת באורח חיים אצל קשישים.
טיפול
טיפול לא תרופתי
נהוג להמליץ להימנע מישיבה ממושכת, לבצע הליכות ותרגילי מתיחות לרגל הסובלת, מקלחת או אמבטיה חמה, עיסוי שרירי הרגל בקרח, להניח תחבושת קרה, להקפיד על שתייה רבה במשך יום ועל דיאטה עם כמות מספקת של אשלגן בעיקר לאנשים מבוגרים.
בזמן השינה יש להשתמש בשמיכה נוחה וחופשית ללא לחץ על הרגליים. יש להשתמש בנעליים נוחות.
מחקר רנדומלי שבוצע באנגליה לא מצא יעילות של תרגילי מתיחות לרגליים (Calf-Stretching Exercises), לא בהורדת תדירות ההתקפים ולא בהורדת חומרת ההתכווצויות (5).
טיפול תרופתי
כינין (Quinine Sulfate 200-400mg): נחשב כתרופה היעילה ביותר לטיפול בהתכווצויות רגליים, ובמטה-אנליזה של 6 מחקרים שבוצעו עד שנת 1994 וכללו 107 חולים אמבולטוריים, שסבלו מהתכווצויות ברגליים וטופלו בכינין, ניתן היה לראות ירידה ניכרת בתדירות התכווצויות לעומת אינבו (ירידה ב-8.83 התכווצויות למשך 4 שבועות וירידה ב-27.4% בכמות הלילות עם התכווצויות). יש לציין שבמחקר דווח על תופעות לוואי רבות כולל אף השפעה טוקסית על מערכות לב, כליות, דם, עצבים ומערכת אנדוקרינולוגית עם תגובות אלרגיות קשות. משנת 1969 קיבל ה-FDA 665 דיווחים על תופעות לוואי קשות, כולל 93 מקרי מוות (9-6).
בשל פרופיל בטיחותי נמוך של כינין ודיווחים על תופעות לוואי רבות המליץ ה-FDA על הטיפול בכינין אך ורק בהתאם לאינדיקציות הישירות (מלריה), והמליץ להימנע מלרשמו כתרופת בחירה במצבים כמו התכווצויות ברגליים. כמו כן, הנחה ה-FDA את חברות התרופות להפסיק לשווק בצורה בלתי מבוקרת תרופות המכילות כינין.
במחקרים רבים דווח על יעילות של תרופות נוספות
1. Verapamil 120mg: טיפול הניתן לפני השינה. דווח על ירידה בתדירות התכווצויות הרגליים אצל 8 חולים קשישים שלא הגיבו לכינין (10).
2. Gabapentin: מומלץ להתחיל טיפול מ-300-100 מ“ג לפני השינה ולבצע טיטרציה לפי הצורך עד 400-300 מ“ג 3 פעמים ביום. הוכחה יעילות בהורדת התדירות ובאופי ההתקפים בד“כ תוך מספר שבועות. המידע מבוסס על Open-Label Trial של 30 חולים שסבלו מהתכווצויות ברגליים לפחות 5 או יותר פעמים בשבוע. ללא קבוצת ביקורת (11).
3. Benadryl 12.5mg to 50mg (Diphenhydramine) לפני השינה (1).
4. ויטמינים מקבוצת B: המידע מבוסס על מחקר רנדומלי קטן. 28 חולים קשישים עם יתר לחץ דם והתכווצויות ברגליים חולקו לקבוצת אינבו וקבוצה שטופלה בקומפלקס של ויטמינים B (Fursulthiamine 50mg, Hydroxocobalamin 250mcg, Pyridoxal Phosphate 30mg, Riboflavin 5mg) ב-86% של המטופלים דווח על ירידה בתדירות
ההתקפים (12).
5. Shakuyaku-Kanzo: במחקר יפני נמצאה יעילות של טיפול בגרנולות Shakuyaku-Kanzo (תערובת White Peony and Licorice Root) במינון של 2.5 גר‘ לחולי דיאליזה. נבחרו 10 חולים שטופלו בדיאליזה, ונטלו תרופה בבית. הם דיווחו על הפסקת התכווצויות תוך 10 דקות (בממוצע ב-54 מקרים מ-61 דווח על הפסקת התכווצויות ב-5.3±3.9 דקות).
לדווח מחקרי זה חשיבות רבה מאחר שהוא מטפל בתופעה שכיחה אצל חולי דיאליזה (התכווצויות ברגליים) לאחר שחרורם לביתם ולא במסגרת אשפוז (13).
6. זריקות 1%  Lidocaine לתוך שריר הסובך: במחקר רנדומלי שכלל 24 חולים עם התכווצויות ברגליים שטופלו בקבוצות שונות בזריקות ובכינין 300 מ“ג למשך 4 שבועות נמצאה יעילות שווה (14).
7. Vitamin E: יעילותו לא הוכחה במספר מחקרים. 30 גברים בגילים 73-38 שנים שסבלו לפחות מ-6 התכווצויות ברגליים במשך חודש, חולקו ל-3 קבוצות: קבוצה ראשונה טופלה בכינין 200 מ“ג בבוקר ו-300 מ“ג לפני השינה, קבוצה שנייה טופלה ב-Vitamin E 800 Units לפני השינה וקבוצה שלישית - באינבו. משך הטיפול היה 4 שבועות, ו-27 חולים (90%) סיימו את המחקר. כינין הוריד את תדירות ההתקפים לעומת אינבו, וקשורות לזה הפרעות בשינה, אך לא הוריד את אופי ההתכווצויות. 13 חולים (48%) שטופלו בכינין דיווחו על ירידה של כ-50% בכמות ההתכווצויות וזה בד“כ תוך 3 ימים. Vitamin E לא היה יעיל (15).
טיפול אחר
• עיסוי רגליים
• Osteopathic Manipulative Therapy
אבחנה מבדלת
א. התכווצויות ברגליים לאחר הירדמות
מדובר בהתכווצויות ברגליים שמתרחשות מיד או זמן קצר לאחר הירדמות. בדרך כלל התכווצויות חזקות ומעירות משינה, מלוות בהפרעות אמוציונליות קשות. גם כאן הסיבה לא ידועה.
המלצות:
• הרגעה
• להימנע משימוש בקפאין (שתיית קפה)
• דיאזפם (Diazepam) 20 מ“ג לפני השינה נמצא יעיל
ב. מיוקלונוס
מדובר במספר התכווצויות סטראוטיפיות חוזרות בגפיים התחתונות שבד“כ מתרחשות בזמן השינה או לפעמים במצב ערות. לפי דיווח אחד, נמצא קשר בין מיוקלונוס לבין הפרעה דופמינרגית עם ירידה ברצפטורים D2 מרכזיים מלווה באופסוקלונוס (תנועות בגלגלי עיניים לא סדירות) ותופעות נוירולוגיות, כגון: אטקסיה, טרמור, שינויים בהליכה ובמצב מנטלי.
בסקירה רטרוספקטיבית אצל 448 חולים שטופלה על ידי טטרבנזין (Tetrabenazine) למשך 5 שנים הודגמה ירידה ניכרת בתדירות התקפי מיוקלונוס. כמו כן, דווח על ישנוניות אצל 25% מטופלים.
יש לציין שמיוקלונוס מוכר כאחת מתופעות הלוואי של מספר תרופות, כגון: לוודופה (Levodopa), תרופות אנטידפרסנטיות טריציקליות, ביסמוט (Bismuth Salts), והוא בדרך כלל עובר עם הפסקת התרופה.
סיכום
חולים עם התכווצויות ברגליים מוכרים בכל מרפאה ראשונית, ולמרות הבירור המקיף בדרך כלל לא ניתן לגלות את סיבת הבעיה. לאנשים צעירים התופעה יוצרת אי נוחות, אך בדרך כלל לא פוגעת באורח החיים, ומטופלת בהצלחה בתרופות סימפטומטיות שונות. לאנשים מבוגרים חולי דיאליזה ההתכווצויות ברגליים יכולות לגרום לירידה ניכרת באיכות החיים, לכן יש להתייחס לתלונותיהם ברצינות ולטפל בהם בהתאם.
References
1.    Sheon RP. Nocturnal leg cramps,night starts, and nocturnal. myoclonus. UpToDate 2009
2.    Tarsy D, Sheon RP. Restless legs syndrome. UpToDate 2009.
3.    Nocturnal leg cramps. DynaMed 2009
4.    Thompson PD, Clarkson P, Karas RH. Statin-Associated Myopathy. JAMA 2003;289(13):1681
5.    Coppin RJ, Wicke DM, Little PS. Managing nocturnal leg cramps-calf-stretching exercises and cessation of quinine treatment: a factorial randomized controlled trial. Br J Gen Pract 2005;55(512):186-191
6.    Ebell MH. Quinine and leg cramps. J Fam Pract 1995;41(1):97
7.    Man-Son-Hing M, Wells G. Meta-analysis of efficacy of quinine for treatment of nocturnal leg cramps in elderly people. BMJ 1995;(6971):13-17
8.    Haldanarson TR, Sigfusson A, Haraldsdottir V, et al. Severe adverse effects of quinine: Report of seven cases. Laeknabladid 2002;88(10):717-722
9.    Guay DR. Are there alternatives to the use of quinine to treat nocturnal leg cramps? Consult Pharm 2008;23(2):141-56
10.    Baltodano N, Gallo BV, Weidler DJ. Verapamil vs quinine in Recumbent nocturnal leg cramps in the elderly. Arch Intern Med 1988;148:1969
11.    Serrao M, Rossi P, Cardinalli P, et al. Gabapentin treatment for Muscle cramps: an open-label trial. Clin Neuropharmacol 2000
12.    Chan P, Huang TY, Chen YJ, et al. Randomized,double Blind,placebo-controlled study of the safety and efficacy of vitamin B Complex in the treatment of nocturnal leg cramps in elderly patients with Hypertention.J Clin Pharmacol 1998;38(12):115-114
13.    Hyodo T, Taira T, Takemura T, et al. Immediate effect of Shakuyaku- kanzo on muscle cramp in hemodialysis patients. Nephron Clin Pract 2006;104(1):28-32
14.    Prateepavanich P, Kupniratsaikul V, Charoensak T. The relationship Between myofascial trigger points of gastrocnemius muscle and Nocturnal keg cramps. J Med Assoc Thai 1999;82(5):451
15.    Connoly PS, Shirley EA, Wasson JH, et al. Treatment of Nocturnal Leg Cramps Arch Intern Med 1992;152(9):1877

תגובות:


5. הייתי מוסיף לאטיולוגיה גם את נושא
מר eli bd ( 09:09:17 15/04/2011)

דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©