סקירות
יתר לחץ ריאתי ומחלות ריאומטיות

---

ד“ר אלכסנדרה בלביר, ד“ר דורון מרקוביץ הקריה לבריאות האדם, מרכז רפואי רמב”ם, חיפה

יתר לחץ ריאתי (יל"ר) מתאפיין בעלייה מתמדת של תנגודת בכלי הדם בריאות עם התפתחות בלתי נמנעת של אי ספיקת לב ימין, הפרעות קצב ומוות. לפי ההגדרה המקובלת, לחץ ריאתי מוגבר ייחשב כעלייה בלחץ ריאתי ממוצע מעל 25 מ"מ כספית במנוחה, ומעל 30 מ"מ כספית לאחר מאמץ גופני (בתנאי שלחץ יתד תקין) (1). מאחר שבשלבים המוקדמים להתפתחות יל"ר, המאפיינים הקליניים דלים, קיימת סכנה לאבחון מאוחר. עם התקדמות המחלה והופעת סימני אי ספיקת לב ימין, גוברת התחלואה ותוחלת החיים יורדת ל־2.8-3 שנים בלבד (1). מטרת סקירה זו לרענן את הידע על האפידמיולוגיה ועל המאפיינים של יל"ר בחולים עם מחלות קולגן. יושם דגש על גילוי מוקדם של המחלה ועל דרכי האבחון והטיפול.
ביל"ר קיים חוסר איזון בטונוס כלי הדם עם כיווץ יתר עקב עלייה ברמות אנדותלין, שהוא המכווץ העיקרי של כלי הדם מחד, וירידה בייצור ניטריק אוקסיד (NO) ופרוסטאציקלין מאידך, המרחיבים את כלי הדם. חוסר האיזון בין המתווכים הכימיים יכול לעודד שגשוג של תאי אינטימה ותאי שריר חלק בדופן כלי הדם, וכתוצאה מכך לגרום לעיבוי הדופן ולהיצרות חלל כלי הדם. ניתן לסווג את היל"ר לראשוני (אידיופתי) או שניוני, הנובע ממחלה אחרת. השכיחות של יל"ר ראשוני באוכלוסייה נעה בין 3-1 מקרים חדשים ל־106 אנשים בשנה. המחלה שכיחה יותר בקרב נשים צעירות וילדים. היא יכולה להיות ספורדית, אך ב־6% מהמקרים נמצא קשר משפחתי עם שכיחות יתר של מוטציה נקודתית בכרומוזום 2q33 (2).
יל"ר שניוני יכול להופיע בעקבות מגוון רחב של מצבים פתולוגיים (טבלה 1). רוב המקרים של יל"ר במחלות קולגן נראים בקרב חולי סקלרודרמה (Systemic Sclerosis - SSc), אך לאחרונה התרבו הדיווחים על יל"ר בקרב חולים עם מחלות קולגן אחרות כגון: זאבת אדמתית רב־מערכתית (Systemic Lupus Erythematosus) (SLE), תסמונת על שם סיוגרן SS - JÖREN Syndrome), חולים עם מחלת קולגן מעורבת או מחלת קולגן משולבת [Overlap Syndrome, Mixed Connective Tissi Disease (MCTD)], דלקת מפרקים שגרונית (Rheumatoid Arthritis - RA) ועוד. קיים דמיון בין יל"ר אידיופתי ויל"ר במחלות קולגן מבחינה קלינית והיסטולוגית. גם עקרונות הטיפול בהם דומים. אך בניגוד ליל"ר משני בחולים עם יל"ר אידיופתי, לא נצפו תופעות רינו או פצעים איסכמיים באצבעות, וכמו כן לא נמצאו נוגדים עצמוניים. יש לציין שהפרוגנוזה בחולים עם יל"ר משני למחלות קולגן גרועה יותר, ועל כן יש חשיבות עליונה לאיתור מוקדם של יל"ר בחולים עם מחלות קולגן. טיפול ספציפי מוקדם בחולים אלה עשוי לעכב את התפתחות המחלה הבלתי הפיכה בכלי הדם הריאתיים (5-3).

I.    יתר לחץ ריאתי
a.    אידיופתי
b.    משפחתי
c.    יתר לחץ ריאתי בעורקים
i.    בעקבות מחלות קולגן
1.    סקלרודרמה
2.    מחלת קולגן מעורבת
3.    מחלת זאבת אדמתית רב-מערכתית
4.    מיופטיות דלקתיות
5.    דלקת מפרקים שגרונית
6.    תסמונת סיוגרן
ii.    בעקבות מומי לב מולדים עם מעקף משמאל לימין
iii.    יתר לחץ פורטלי
iv.    תסמונת כשל חיסוני הנרכש
v.    תרופות נוגדות תיאבון
vi.    מחלות שונות: מחלת גושה, מחלות בלוטת התריס, סארקואידוזיס, היסטיוציטוזיס, מחלות לימפופרוליפרטיביות
d.    יתר לחץ ריאתי בוורידים: טרומבוזה בוורידי הריאות
II.    בעקבות מחלות לב שמאלי
III.    בעקבות מחלות ריאות כרוניות עם היפוקסמיה
IV.    בעקבות תסחיפים חוזרים בריאות
טבלה 1: חלוקה של יתר לחץ ריאתי

יתר לחץ ריאתי וסקלרודרמה
SSc היא מחלה ריאומטית כרונית שבה מתרחשים בו־זמנית מספר תהליכים פתולוגיים: פגיעה בכלי הדם הקטנים (ואסקולופתיה), תהליכים דלקתיים עם הסננה של העור על ידי תאי דלקת (בעיקר לימפוציטים מסוג T), תהליכי פיברוזיס בעקבות הפעלה של תאי פיברובלסטים, יצירה של נוגדנים עצמוניים על ידי לימפוציטים מסוג B (נוגדנים נגד גרעין ANA, נגד צנטרומר ACA, נגד טופואיזומראז 70-SCL, נגד פיברילרין U3-RNP, נוגדנים כנגד תאי אנדותל ECA). לפי חומרת מעורבות העור מסווגים את המחלה לשתי קבוצות עיקריות: מחלה מוגבלת (SSc Limited) כאשר הפגיעה בעור מוגבלת לפנים, לכפות הידיים והרגליים ומחלה מפושטת (Diffuse SSc) עם מעורבות של זרועות, ירכיים וגו. חשוב לציין שבכל החולים עם SSc ויל"ר קיימת תמונה קלאסית של תסמונת רינו עם נטייה לפצעים באצבעות, טלאנגיאקטזיות וממצאים אופייניים בבדיקת קפילרוסקופיה.
בעבר סיבת המוות העיקרית בחולי SSc הייתה משבר כלייתי. השימוש בתרופות מסוג מעכב האנזים המהפך בשנים האחרונות הביא לשיפור משמעותי בהישרדות חולי ה־SSc הסובלים מסיבוכים כלייתיים. בעקבות זאת הגורמים העיקרים כיום לתחלואה ותמותה בקרב חולי SSc הם המעורבות הריאתית ויל"ר. אצל חולי SSc ניתן לראות שתי תתי קבוצות של יל"ר. האחת היא יל"ר משני למחלת ריאות אינטרסטיציאלית עם פיברוזיס משמעותית. תמונה זו אופיינית לחולים עם SSc מפושטת. בחולים אלה יל"ר מתפתח במהלך חמש השנים הראשונות של המחלה. תת הקבוצה הנוספת כוללת חולים עם SSc מוגבלת שמפתחים יל"ר בהיעדר מחלת ריאות משמעותית אחרי שנים ארוכות של מחלה. שכיחות יל"ר ב־SSc מפושטת עומדת על 14%-10% מהחולים, בעוד שבחולים עם SSc מוגבלת, השכיחות תהיה מעל 30% מהחולים. יש לציין שבבדיקות פתולוגיות בחולים אלה השיעור אף גבוה יותר ועומד על 65%. בשתי תתי הקבוצות הפרוגנוזה גרועה. תוחלת החיים תיקבע בעיקר על ידי ירידה בתפקוד החולה לפי המדדים של New York Heart Association (NYHA) (6).
ליל"ר ב־SSc אין תסמינים ייחודיים, והתלונות לרוב הן קוצר נשימה במאמץ, חולשה, דפיקות לב, עילפון (סימן מאוחר יחסית). בשל סימנים של מחלה סיסטמית ובעיות
מוסקולו־סקלטליות נלוות, התלונות במקרים רבים משויכות בטעות למחלה היסודית או לסיבולת גופנית נמוכה. מסיבה זו במקרים רבים מגלים יל"ר רק עם הופעת נשמת במאמץ קל או במנוחה, כיחלון, סימני אי ספיקת לב ימין והפרעות קצב. חולים עם SSc נחשבים כקבוצת סיכון להתפתחות של יל"ר. הערכה של חולי SSc מחייבת מעקב סדרתי של מערכת הנשימה והלב. ההערכה תכלול צילום חזה, תפקודי נשימה, א.ק.ג., אקו לב ובמידת הצורך טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של בית החזה (טבלה 2). תרשים א.ק.ג בחולים עם יל"ד אינו בדיקה רגישה, הופעת הפרעות בתרשים הא.ק.ג. (הפרעות קצב או הולכה, סמני היפרטרופיה ועומס על חדר ימין) מעידה על מחלה מתקדמת. בצילום חזה אצל חולים עם מחלת ריאות אינטרסטיציאלית ניתן לראות שינוים בצורת "חלת דבש". הממצאים הללו מעידים על פיברוזיס משמעותי. בדיקת CT חזה ברזולוציה גבוהה מאפשרת לראות מעורבות ריאות בצורת "זכוכית מט" עוד בטרם התפתחו שינוים צלקתיים בלתי הפיכים ברקמת הריאות. במקביל להערכה רנטגנית חייב חולה SSc לעבור בדיקת תפקודי נשימה כולל בדיקת נפחים – FVC (%) ובדיקת יכולת ספיגה של פחמן חד־חמצני DLCO (%). ירידה במדדים מעל 25% מהערך הצפוי נחשבת בעלת משמעות. בחולים עם יל"ר משני למחלת ריאות אינטרסטיציאלית ניתן לזהות ירידה מקבילה בשני המדדים: FVC ו־DLCO. בעוד שבחולי SSc עם יל"ר ראשוני (ללא מחלת ריאות משמעותית מבחינה רנטגנית) ההפרעה העיקרית היא ב־DLCO עם נפחים שמורים. בירידה בערכי DLCO מתחת ל־60% מהערך הצפוי קיימת סבירות גבוהה למציאת יל"ר (3). חשוב לזכור שמחלת ה־SSc היא מחלה דינמית ועל כן מחייבת ביצוע מעקב סדיר אחרי תפקודי נשימה ובדיקות הדמיה לפחות פעם בשנה במקרים יציבים. כאשר חלה הרעה בתפקודי הנשימה יש לבצע הערכה בתדירות של אחת ל־6-3 חודשים. בדיקת אקו דופלר של הלב נחשבת כבדיקת סקר אמינה לגילוי של יל"ר והערכה של תפקוד חדר ימין (7). האמינות של אקו לב במרכזים שונים נעה בין 59% ל־81%. המגבלות של אקו לב כבדיקת סקר הן התלות בכישוריו של מבצע הבדיקה, וקושי באומדן הלחץ הריאתי במצבים שבהם קיימת אי ספיקה טריקוספידלית לא משמעותית. על מנת לאמת את האבחנה, חייבים חולים עם יל"ר לעבור צנתור לב ימין. המטרות נוספות של צנתור לב ימין הם לאמוד את חומרת השינויים ההמודינמיים, לשלול מומי לב סמויים ולבדוק תגובה למרחיבי כלי דם כגון NO ופרוסטגלנדינים. לערכי לחץ ריאתי משמעות פרוגנוסטית: בחולים עם לחץ ריאתי מעל 45 מ"מ, הישרדות בשנה ראשונה נמוכה ב־30% (3).
בשנים האחרונות חלה התקדמות ניכרת הן ביכולת לזהות את המחלה בשלביה המוקדמים והן מבחינת אפשרויות הטיפוליות, ובשל כך אנו עדים לשינוי דרמתי במהלך ובפרוגנוזה של יל"ר. אחוז קטן בלבד של החולים יגיבו לטיפול במרחיבי כלי דם מסוג חוסמי תעלות סידן. בחולים שאינם מגיבים לטיפול זה ותפקודם ירוד (לפי NYHA) ניתן לתת טיפול ספציפי – טבלה 3. הראשות האמריקנית למזון ותרופות (FDA) אישרה שתי תרופות מקבוצת פרוסטנואידים לטיפול ביל"ר: אפופרוסטנול (Flolan) בהזלפה לווריד באמצעות משאבה, וטרפרוסטניל (Remodulin) במתן תת־עורי באמצעות משאבה. במחקר רב־מרכזי אקראי כפול סמיות הביא טיפול ב־Flolan לשיפור במרחק הליכה במשך 6 דקות, הטבה במדדים ההמודינמיים, באיכות החיים, בחומרה של תסמונת רינו ובריפוי פצעים איסכמיים (8). תוצאות דומות התקבלו בניסוי עם Remodulin (9). מורכבות השימוש בתרופות הללו, סיבוכים הנובעים משימוש בצנתר ורידי מרכזי (במקרה של Flolan) וגירוי בעור וזיהומים בעור (במקרה של Remodulin) יחד עם עלות טיפול גבוהה הביאו לפיתוח גישות טיפוליות אחרות ביל"ר. שימוש בפרוסטנואיד אחר אילומדין (Iloprost) בצורת שאיפות חוזרות נמצא לאחרונה מועיל בחולים עם יל"ר ודרגה תפקודית II-III לפי NYHA (10). Iloprost אף מוכר לשימוש לווריד בחולים עם יל"ר בארצות אחרות. גילוי תפקידו המרכזי של אנדותלין ביל"ר הביא לפיתוח תרופות הבולמות קולטנים לאנדותלין. קיימים שני סוגים של קולטנים לאנדותלין: קולטן מסוג A המתווך את התכווצות כלי הדם, וקולטן מסוג B המתווך גם התכווצות אך גם הרחבה של כלי הדם. לאחרונה אישר ה־FDA שימוש בבוסנטן (Tracleer), שהוא בולם לא סלקטיבי של קולטנים של אנדותלין, בחולים עם יל"ר ודרגה תפקודית III ו־IV (11). טיפול ב־Tracleer בתקופה של 16 שבועות הביא להטבה בכושר התפקודי ולדחייה של ההרעה הקלינית. השיפור נמשך עד שנה למרות הפסקת הטיפול. טיפול ניסיוני בסיטקסנטן (Sitaxsentan), מעכב סלקטיבי של קולטן מסוג A לאנדותלין הראה אף הוא תוצאות מעודדות. כיוון נוסף בטיפול ביל"ר הוא שימוש בסילדנפיל (Viagra), חוסם של פוספודיאסטראז-5. תרופה זו גורמת להרחבה משמעותית של כלי הדם בריאות (12). בחולים עם יל"ר מתקדם ניתן לשלב מספר תרופות (Iloprost דרך משאף ו־Tracleer ,Tracleer ו־Viagra) (13).
עם התקדמות המחלה הבאה לידי ביטוי בהיפוקסמיה וסימני אי ספיקת לב, מומלץ להגביל את הפעילות הגופנית ולהוסיף טיפול בחמצן ובנוגדי קרישה (INR הרצוי בטווח בין 2.5-1.5) ומשתנים. במקרים שבהם טיפול תרופתי נכשל ניתן לשקול השתלת לב או השתלת לב'ריאות. יש לציין שהשתלת איברים בחולים עם SSc בעייתית, כיוון שמדובר במחלה עם פגיעה רב־מערכתית, הכוללת את הכליות ומערכת העיכול (14).





יתר לחץ ריאתי ומחלת קולגן מעורבת
ל־SSc ו־MCTD תסמינים רבים משותפים: תסמונת רינו, נפיחות באצבעות או סקלרודקטיליה, פוליארטריטיס, מחלת ריאות אינטרסטיציאלית, הפרעות בתנועתיות של הוושט ומעורבות שרירים. בדומה למחלות אוטואימוניות אחרות, בחלק גדול מחולי MCTD נמצאו נוגדנים עצמוניים שונים: ANA (בטיטר גבוה), גורם ריאומטואידי (Rheumatoid Factor, RF). מחלה זו מתאפיינת בנוכחות נוגדנים מסוג RNP-U1-ANTI (15). שכיחות של יל"ר בחולים עם MCTD גבוהה (עד 26%) (15). ב־MCTD יל"ר יכול להיות מחלה ראשונית , או מחלת משנית לפגיעה אינטרסטיציאלית בריאות, לדימום ריאתי, למחלת ריאות טרומבו־אמבולית ולווסקוליטיס. האמצעים האבחנתיים (תפקודי נשימה, אקו לב, CT חזה, מיפוי ריאות) אינם שונים בקבוצה זו מחולים הסובלים מיל"ר ו־SSc. עם זאת, ב־MCTD קיימת שכיחות גבוהה יותר של הפרעות קרישה ומרכיב דלקתי בולט יותר בהשוואה ל־SSc, ועל כן יש הצדקה להוסיף לטיפול המקובל ביל"ר טיפול בסטרואידים, תרופות ציטוטוקסיות ונוגדי קרישה.

יתר לחץ ריאתי וזאבת אדמתית רב־מערכתית
SLE היא מחלה אוטואימונית, כרונית, רב־מערכתית. מאפייני המחלה כוללים מעורבות של מפרקים, עור, קרום לב וריאות, כליות, מערכת העצבים, הפרעות המטולוגיות ויצירה של נוגדנים עצמוניים מסוג ANA, ANTI DNA, ANTI SMITH. שכיחות יל"ר בחולי SLE היא נמוכה יחסית
(14%-4%), אך התחלואה בתת־קבוצה זו גבוהה, והתמותה יכולה להגיע עד 50%-25% בשנתיים הראשונות מהאבחנה של יל"ר (16). יל"ר יכול להתפתח בעקבות מחלת ריאות אינטרסטיציאלית, כתוצאה מדימום ריאתי, וסקוליטיס או תסחיפים ריאתיים חוזרים (בעיקר בחולים עם תסמונת פוספוליפידית). הפרעות קרישה מסוג לופוס אנטיקואגולנט ונוגדנים לקרדיוליפין נמצאו בשיעור גבוה בחולים עם יל"ר ו־SLE אפילו בהיעדר מחלת ריאות טרומבו־אמבולית. אצל חולים עם יל"ר ו־SLE נרשם שיעור גבוה של תסמונת רינו (75%) בהשוואה לחולים עם SLE ללא יל"ר (40%). כמו כן, בתת־קבוצה זו נמצאה שכיחות גבוהה של נוגדנים מסוג ANTI-U3-RNP ו־ECA, המעידים על פגיעה בתאי אנדותל. רמות גבוהות של אנדותלין בנסיוב נמצאו בקרב חולי יל"ר ו־SLE. התסמינים הקליניים, אמצעי ההדמיה ודרכי הטיפול בחולי יל"ר ו־SLE דומים לאלה של חולי יל"ר ו־SSc. אבל בדומה לחולים עם MCTD, בחלק מחולי יל"ר ו־SLE יש מקום לטיפול מדכא חיסון עם סטרואידים, Cyclophosphamide או Azathioprine, אשר יכולים להביא להורדת הלחץ הריאתי. תוספת של טיפול אנטי־דלקתי מוצדקת בעיקר בחולים המראים סימנים נוספים של פעילות המחלה, או דימום או וסקוליטיס בריאות (16). נוכחות של נוגדנים לקרדיוליפין בחולי יל"ר ו־SLE מחייבת טיפול בנוגדי טסיות. ביטויים טרומבו־אמבוליים בחולים עם תסמונת פוספוליפידית מחייבים מתן נוגדי קרישה באופן קבוע. יש לציין שבחולים עם יל"ר ו־SLE משני למחלת ריאות טרומבו־אמבולית קיימת סכנה להופעת בצקת ריאות תוך טיפול בפרוסטנואידים.

יתר לחץ ריאתי ודלקת מפרקים שגרונית
RA היא מחלת דלקתית כרונית עם פגיעה סימטרית במפרקים קטנים וגדולים. ברוב החולים נמצא בבדיקות דם RF חיובי. מעורבות ריאות שכיחה בקרב חולי RA עם RF חיובי: מחלת ריאות אינטרסטיציאלית ופיברוזיס, תפליטים פלאורליים, קשריות בריאות, והפרעה ברונכיאלית חסימתית. בחולים הללו מתפתח יל"ר באופן משני למחלת ריאות משמעותית. במקרים בודדים מופיע יל"ר בעקבות וסקוליטיס בריאות, שיכולה ללוות תהליך דלקתי פעיל במפרקים, או כביטוי לווסקוליטיס
רב־מערכתי (16). לחץ ריאתי מוגבר ללא קשר עם מחלת ריאות נמצא ב־21% מהחולים עם RA, אך לרוב ממצא זה לא מלווה בהסתמנות קלינית (17). קיימים דיווחים ספורדיים על יל"ר בעל משמעות קלינית בחולים עם RA. בחלק מהמקרים טיפול בסטרואידים ותרופות ציטוטוקסיות הביא לשיפור במחלת ריאות, וכתוצאה מזה נצפתה ירידה בערכי הלחץ הריאתי. התפתחות יל"ר ללא מחלת ריאות בחולי RA נדירה מאוד. התמונה הקלינית בחולים הללו איננה שונה מחולים עם יל"ר ומחלות קולגן אחרות, פרט לדלקת מפרקים בולטת.

יתר לחץ ריאתי ותסמונת על שם סיוגרן
SS יכולה ללוות מחלת קולגן אחרת (RA, SLE, SSc, MCTD, Myositis), אך יכולה להיות גם מחלה ראשונית. המחלה מתאפיינת בתסמונת של יובש בעיניים או בפה עם ממצאים טיפוסיים בביופסיית רירית מחלל הפה ונוכחות נוגדנים עצמוניים (RF וANA חיוביים בטיטר גבוה או ממצא של נוגדנים ספציפיים כגון SS-A, SS-B). עד 40% מחולי SS סובלים מתסמונת רינו. בחולים עם SS מעורבות ריאות איננה נדירה. רוב החולים עם SS מפתחים מחלת ריאות אינטרסטיציאלית או תסנינים לימפוציטריים נרחבים בריאות, זיהומים חוזרים בדרכי הנשימה כתוצאה מיובש בריריות, ונטייה להפרעה חסימתית. בעקבות מחלת הריאות בחולים עם SS יכול להתפתח יל"ר משני (18). עם זאת תוארו מקרים בודדים של יל"ר ללא מעורבות ריאות (16). יש לציין שבחלק מהחולים עם SS נמצאה צמיגות גבוהה בדם בעקבות עלייה בגמא־גלובולינים בנסיוב או הופעת קריוגלובולינים. ייתכן שצמיגות גבוהה של הדם תורמת אף היא לחומרה של יל"ר בחולים עם SS. בבדיקות פתולוגיות של עורקים בריאות נמצאו שינויים דומים לאלה של יל"ר במחלות קולגן אחרות, אך בצביעות אימונוכימיות נמצאה שקיעה של אימונוגלובולינים מסוג IgG, קומפלקסים אימוניים ושקיעה של משלים בדופן של כלי דם. ממצאים אלה מעידים על מנגנון אוטואימוני להתפתחות של יל"ר ב־SS, ועל כן מצדיקים טיפול בסטרואידים ותרופות מדכאות חיסון במקביל לטיפולים המקובלים ביל"ר.

יתר לחץ ריאתי ומיופטיות דלקתיות (פולימיוזיטיס, דרמטומיוזיטיס)
תהליך דלקתי בשריר מלווה ברוב המקרים בחולשת שרירים, בהפרעות בתנועתיות של הוושט והקיבה, בתסמונת רינו, בדלקת מפרקים ובמחלת ריאות אינטרסטיציאלית. בחלק מהחולים נמצא נוגדן כנגד סינטטאז - anti Jo-1 (19). פיברוזיס מפושט בריאות יכול להביא ליל"ר וכשל מהיר של חדר לב ימין. הופעת יל"ר ראשוני נדירה בחולים עם מיופטיה דלקתית. במקרים של מיופטיה דלקתית יל"ר מגיב לטיפול בסטרואידים ו־Cyclophosphamide שניתן במקביל לפרוסטנואידים (19).

מסקנות
יל"ר הוא סיבוך שכיח וקשה במחלות קולגן, בעיקר ב־SSc, MCTD ו־SLE. שכיחות של יל"ר ב־RA, ב־SS, ובמיופטיה דלקתית היא נמוכה. ההסתמנות הקלינית איננה ספציפית ומתבטאת בעיקר בקושי נשימה במאמץ. כושר גופני ירוד וירידה בתפקוד הכללי עלולים להסתיר את החמרת הנשמת, וכתוצאה מכך יל"ר מתגלה פעמים רבות מאוחר מדי, כאשר לחולה יש ביטויים של היפוקסמיה ועילפון, סימני עומס וכישלון של חדר ימין. בניגוד ליל"ר אידיופתי, יל"ר על רקע מחלת קולגן מתאפיין בתסמונת רינו בולטת עם התפתחות של פצעים איסכמיים באצבעות, ונוכחות נוגדנים עצמוניים. פרוגנוזה של יל"ר בחולים עם מחלות קולגן גרועה יותר בהשוואה לחולים עם יל"ר אידיופתי. מכיוון שחולים עם מחלות קולגן מהווים קבוצת סיכון להתפתחות יל"ר, יש צורך בביצוע הערכה שגרתית אחת ל־12-6 חודשים, שתכלול הערכה קלינית של החולים, ביצוע בדיקות דם, צילומי רנטגן, תפקודי נשימה, א.ק.ג ואקו לב. על מנת לאמת את האבחנה של יל"ר, יש צורך בביצוע צנתור לב ימין. במקרים שבהם הסיבה להופעת יל"ר איננה ברורה, יש לשקול ביצוע מיפוי ריאות, CT בפרוטוקול של תסחיף ריאתי לשלילה של מחלה טרומבו־אמבולית בריאות. גילוי מוקדם של יל"ר הוא בעל חשיבות עליונה, מכיוון שטיפול מוקדם יכול לעכב הופעת שינוים בלתי הפיכים בכלי הדם בריאות. על ידי ההכנסה לשימוש של תרופות ספציפיות ביל"ר (פרוסטנואידים, בולמים של קולטן לאנדותלין, מעכבי פוספודיאסטרז) ניתן לשפר במידה רבה את איכות החיים ואת תוחלת החיים במחלה זו. בחולים עם SLE, Myositis, SS, RA במקביל לטיפול המקובל ביל"ר יש מקום להוספה של תרופות המדכאות דלקת (סטרואידים, טיפול ציטוטוקסי). במחלה מתקדמת יש צורך בטיפול בנוגדי קרישה, חמצן ודיאורטיקה. בחולים הללו ניתן לשקול השתלת לב או לב/ריאות. הפניה של חולים עם מחלות קולגן וחשד ליל"ר למרכזים בעלי ניסיון עשויה להביא לאיתור מוקדם של יל"ר, לשפר את ניטור חומרת המחלה, ולסייע לטיפול נאות.

References:
1.    Rubin L. Primary pulmonary hypertension. N Engl J Med 1997;336:111-117
2.    Newman JH, Wheeler L, Lane KB, et al. Mutation in the gene for bone morphogenetic protein receptor II as a cause of primary pulmonary hypertension in a large kindred. N Engl J Med 2001;345(5):319-324
3.    Hachulla E, Gressin V, Guillevin L, et al. Early detection of pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis. Arthritis Rheum 2005;52(12):3792-3800
4.    Kawut SM, Taichman DB, Archer-Chicko CL, Palevsky HI, Kimmel SE. Hemodynamics and survival in patients with pulmonary arterial hypertension related to systemic sclerosis. Chest 2003;123:344-350
5.    Galie N, Manes A, Farahani KV, et al. Pulmonary arterial hypertension associated to connective tissue disease. Lupus 2005;14(9):713-717
6.    Preston JR, Nicholas SH. Evaluation and management of pulmonary hypertension in systemic sclerosis. Curr Opin Rheumatol 2003;15:761-765
7.    Denton CP, Cailes JB, Phillips GD, Wells of Doppler echocardiography and right heart catheterization to assess pulmonary hypertension in systemic sclerosis. Br J Rheumatol 1997;36:239-243
8.    Badesch DB, Tapson VF, McGoon MD, et al. Continuous intravenous epoprostenol for pulmonary hypertension due to the systemic sclerosis spectrum of disease. A randomized controlled trail. Ann Intern Med 2000;132:425-434
9.    Oudiz RJ, Schilz RJ, Barst RJ, et al. Treprostenil, a prostacyclin analogue, in pulmonary hypertension associated with connective tissue disease. Chest 2004;126:420-427
10.    Olshewski H, Ghofrani HA, Walmarath D, et al. Inhaled prostacyclin and iloprost in severe pulmonary hypertension secondary to lung fibrosis. Am J Respir Care Med 1999;160:600-607
11.    Rubin L, Badesch DB, Barst RJ, et al. Bosentan therapy for pulmonary hypertension. N Engl J Med 2002;36:896-903
12.    Molina J, Lucero E, Luluaga S, et al. Systemic lupus erythematosus-associated pulmonary hypertension: good outcome following sildenafil therapy. Lupus 2003;12:321-323
13.    Ghofrani H, Wiedemann R, Rose F, et al. Combination therapy with oral sildenafil and inhaled iloprost for severe for pulmonary hypertension. Ann Intern Med 2002;136:515-522
14.    Lee SH, Rubin LJ. Current treatment strategies for pulmonary hypertension. J Intern Med 2005;258:199-215
15.    Aringer M, Steiner G, Smolen JS. Does Mixed Connective Tissue Disease exist? Yes. Rheum Clin North Am 2005;31:411-420
16.    Fagan KA, Badesch DB. Pulmonary hypertension associated with connective tissue disease. Progress in cardiovascular dis 2002;45(3):225-234
17.    Dawson JK, Goodson NG, Graham DR, et al. Raised pulmonary artery pressures measured with Dopple echocardiography in rheumatoid arthrotos patients. J Rheaumatol 29(12):1320-1325
18.    Qismotio FP Jr. Pulmonary involvement in primary Sjogren’s syndrome. Curr Opin Pulm Med 1996;2(5):424-428
19.    Yaqub S, Moder KG, Lacy MQ. Severe, reversible pulmonary hypertension in a patient with monoclonal gammopathy and features of dermatomyositis. Mayo Clin Proc 2004;79(5):687-689

קבצים מצורפים:

---