ספר סרטן - פרק 11 לימפדמה Lymphedema

לימפדמה היא בצקת שנגרמת על ידי הצטברות של נוזל (הלימפה) ברקמות הרכות של הגפיים. הצטברות זו של נוזלים מתרחשת לעתים קרובות לאחר הסרה על ידי ניתוח של בלוטות הלימפה, לאחר הקרנות של בלוטות הלימפה (עקב חסימה במערכת הלימפתית) ולעתים לאחר כימותרפיה. הצטברות הנוזלים מתרחשת גם לאחר זיהום ואף ללא כל סיבה נראית לעין. הפערים בהבנתנו גורמים להגבלות בטיפול, אולם לאחרונה, עם ההתקדמות שחלה במחקרים גנטיים ובאמצעי ההדמיה - צילומי רנטגן, CT וכו' - ותובנות שהתקבלו ממחקרים פיזיולוגיים, מסתמנת אפשרות לטיפול מוגדר יותר למחלה.
הלימפדמה היא בדרך כלל בעיה כרונית שקיימת לצמיתות. במחלת הסרטן, הלימפדמה נצפית לעתים קרובות לאחר כריתת שד ו/או רדיותרפיה (30-15 אחוזים מהנשים שעברו טיפולים בגלל סרטן שד מפתחות לימפדמה), אולם הלימפדמה עלולה להתפרץ עם כל סוג אחר של ממאירות (כמו מלנומה ממאירה, סרטן שחלות, סרטן הרחם, סרטן האשכים או סרטן בלוטת הערמונית ואחרים). בלימפדמה שקשורה לטיפולים נגד מחלת הסרטן, הניתוח של בלוטות הלימפה וההקרנות גורמים לנזק במערכת הלימפה.
התוצאה של לימפדמה כרונית היא בצקת קלה ואי נוחות. לעתים התוצאה היא נכות ועיוות בצורה האיבר. מטופל שעבר ניתוח להסרת גידול סרטני ו/או הקרנות נמצא בסיכון שיקבל לימפדמה. כדי למנוע סיבוכים עקב לימפדמה יש:
• להימנע מפציעות בגפיים בייחוד חתכים וחבורות.
• למרוח על העור משחות או שמנים.
• להגן על האצבעות, לדוגמה, ללבוש כפפות כדי להימנע מפציעות כאשר עוסקים בגינון או במלאכת כפיים.
• להימנע מלגזור את העור שגדל סביב הציפורן ולנקוט במשנה זהירות כאשר מקצצים את הציפורניים.
• לגלח את האיבר הפגוע במכונת גילוח חשמלית ולא בסכין גילוח.
• להימנע משימוש בשרוול לחץ כאשר מודדים לחץ דם או כאשר מקבלים זריקה בזרוע שפגועה מלימפדמה/להימנע מלקיחת בדיקות דם מהיד הפגועה.
• לטפל מיד בפצעים או פגיעות בגפיים ולבקר אצל הרופא אם יש שאלות.
• להימנע מהרמת משאות כבדים.
תופעה די שכיחה היא הדחק/סטרס הנפשי שכרוך בלימפדמה אך לא זוכה לתשומת לב של הרופאים. למותר להדגיש את החשיבות של הטיפול בבעיות הנפשיות הכרוכות בעיוות הצורה (לצמיתות) כתוצאה מהלימפדמה בייחוד כאשר מדובר במתבגרים. כאשר הרופא משוחח עם המטופל על המחלה, עליו להיות מציאותי לגבי האפשרות להחלמה, אולם עליו להדגיש את יכולתו של המטופל לשנות את מהלך המחלה על יד מתן תשומת לב מרבית לפרטי תוכנית הטיפול.
חלק מהמטופלים הופכים לחסרי פעילות כתגובה לתחושות הלא נעימות והכבדות באיבר הפגוע. הפחתה בפעילות הגופנית בעבודה ובבית עלולה להוביל לאפתיה, אי מנוחה ותשישות. ניתן למנוע זאת על ידי עידוד המטופל לעסוק בפעילות גופנית ויחבוש גרב תומך על האיבר הפגוע. נראה שפעילות גופנית סדירה מורידה מהלימפדמה כל עוד חובשים את האיבר בגרב התמיכה האלסטי או משתמשים בלחץ הידרוסטטי כגון שחייה - פעילות מומלצת ביותר במקרה זה, בשל הלחץ ההידרוסטטי מסביב לגוף השרוי במים וזה אומר שאין צורך בגרב האלסטי.
יש להתאים את גרב התמיכה האלסטי לאיבר הפגוע לאחר שהבצקת ירדה עד כמה שאפשר. הדבר חשוב מאוד שכן הגרב לא מוריד מהמידה של הרגל אלא שומר על היקפה.
טיפול לימפתי להפחתה בגודש הוכח כיעיל ביותר. מדובר בעיסוי לימפתי, חבישה לוחצת ותרגילים. בדרך כלל דרושים מספר ימים עד שמצליחים להוריד מהגודש. לאחר שהבצקת ירדה מספיק מתאימים את הגרב התומך לזרוע או לרגל שנפגעה. את הגרב יש ללבוש יום-יום. מומלץ גם לעשות עיסוי באופן עצמי כדי לשלוט טוב יותר על הלימפדמה. ניתן גם להשתמש במשאבות לחץ פנוימטיות עם העיסוי או בנפרד כדי להוריד מהבצקת של האיבר הפגוע או לפחות כדי לשמור על המצב הקיים.
כדי לשמור על ההורדה בבצקת של האיבר הפגוע, על המטופלים ללבוש את הגרב האלסטי. הדבר חשוב במיוחד בזמן טיסה או במהלך פעילות גופנית. מומלץ גם לעשות עיסויים באופן עצמי. מטופלים רבים מפיקים תועלת ממשאבות לחץ פנוימטיות או עזרים אחרים, כגון שרוול רייד (Reid).
האיבר הפגוע מועד יותר לזיהומים (צלוליטיס). הזיהום עלול להתפרץ באופן פתאומי ולהתפשט במהירות. ניתן לרפא את הזיהום על ידי מתן אנטיביוטיקה דרך הפה, אולם במקרים חמורים ייתכן שצריך אשפוז ומתן התרופה דרך הווריד.
אמצעי הזהירות הבאים יעזרו למטופלים שיש להם לימפדמה להימנע מזיהום:
• יש לשמור שהעור יהיה נקי ביותר ויש למרוח אותו בקרם לחות יום-יום (לדוגמה, יוצרין (Eucerin).
• יש להימנע מפציעות, חתכים ושריטות על ידי בעלי חיים.
• יש לנקות פצעים קטנים עם מי סבון, למרוח במשחה אנטיביוטית ולחבוש.
• יש להתקשר לרופא אם יש אדמומית, כאב או בצקת מוגברת.
• להימנע מענידה של תכשיטים על האיבר הפגוע.
• יש להשתמש במכשיר גילוח חשמלי על האיבר הפגוע.

    טיפול לימפתי להורדת הבצקת
כדי לטפל בלימפדמה קיצונית יש צורך בפיזיותרפיה מיוחדת. במרכזים שונים פתחו טיפולים שונים. העקרונות לטיפול פיזיותרפי בלימפדמה כתובים במסמך ההסכמה (Consensus Document) של האגודה הבין-לאומית ללימפולוגיה. לטיפולי הפיזיותרפיה בלימפדמה יש ארבעה רכיבים מרכזיים:
1. ניקוז לימפתי ידני - סוג מיוחד של עיסוי קל שמגרה וממריץ את התפקוד של המערכת הלימפתית ומגביר את זרימת הלימפה;
2. חבישה לוחצת - תחבושת אלסטית קלה שחובשים בה את האיבר בכמה שכבות וכך מפעילים לחץ מדורג על האיבר הפגוע;
3. תרגילים להפחתה בגודש - תרגילים מיוחדים שנועדו להוריד מהבצקת;
4. טיפוח קפדני של העור - כדי להימנע מזיהומים.
הטיפול הרגיל מתחיל בעיסוי לימפתי ידני (בדרך כלל בין עשרים לשישים דקות). העיסוי מתחיל בגוף עצמו בצד של האיבר הפגוע. אחר כך הוא ממשיך לשורש של האיבר הפגוע ולבסוף לאיבר הפגוע עצמו. לאחר העיסוי חובשים את כל האיבר בתחבושת לחץ רב שכבתית. חובשים את קצות האיבר בתחבושת אלסטית לא לוחצת כולל האצבעות. חבישה נכונה יוצרת לחץ הדרגתי כאשר לחץ נמוך יותר מופעל על שורש האיבר. הלחץ של התחבושות לא צריך להיות חזק מדי שכן יש חשש ללחץ על העצבים או כלי הדם.
עושים תרגילים להקטנת הבצקת וניקוז הדם כדי לפנות את נוזל הלימפה. את התרגילים מבצעים עם התחבושות או עם גרב הלחץ. את התחבושות יש להשאיר בלילה עד לעיסוי הבא. חשוב להשתמש בתחבושות אלסטיות שיוצרות לחץ נמוך. תחבושות אלסטיות שיוצרות לחץ גבוה אינן מתאימות לטיפול בלימפדמה ועלולות ליצור סיכונים (החמרה בבצקת או נזק לזרימת הדם ברגל או ביד. יש להקפיד על טיפוח של העור כדי למנוע בקעים בו וכתוצאה מכך זיהומים.
את העיסויים מבצעים פעם או פעמיים ביום למשך זמן מספיק כדי להפחית את הבצקת באיבר. משך זמן זה יכול לנוע בין שבוע לשישה שבועות ויותר. במהלך הטיפול מלמדים את המטופלים ו/או את בני המשפחה את טכניקות העיסוי שכוללות עיסוי עצמי, חבישה ותרגילים. לאחר טיפול לימפתי חזק להורדת הבצקת מתאימים למטופלים גרב לוחץ אותו יש ללבוש יום-יום.
הטיפול הלימפתי להפחתת הגודש (פיזיותרפיה להפחתת הגודש, או טיפול לימפתי ידני) הוא דרך מוכחת ואפקטיבית לטיפול בלימפדמה. הדיווחים מצביעים על כך שיש הפחתה של 90-40 אחוזים מהבצקת לאחר טיפול אינטנסיבי.