שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Cardiology Updates And Reviews - גליון מס' 3 > פרפור פרוזדורים: הגישה הכוללנית - האם אנו מתחילים לראות אור בקצה המנהרה?
אוקטובר 2009 October | גיליון מס' 3 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

פרפור פרוזדורים: הגישה הכוללנית - האם אנו מתחילים לראות אור בקצה המנהרה?


פרופ' עמוס כץ

מנהל המערך הקרדיולוגי, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון

מבוא
פרפור פרוזדורים (פ"פ) ((Atrial Fibrillation הוא הפרעת הקצב המתמשכת השכיחה ביותר. שכיחות הפרעת קצב זו עולה עם התבגרות האוכלוסייה והעלייה בתוחלת החיים. הפרעת קצב זו קשורה בהכפלת התמותה והתחלואה הקרדיו-וסקולאית, והיא הסיבה השכיחה ביותר לאירוע מוח תסחיפי. מרבית החולים הסובלים מפ"פ הם מבוגרים מגיל 65 (2,1). הפרעת קצב זו מתוארת כבר בעידן הקדם-אק"ג כקצב בלתי סדיר קבוע. כבר בשנת 1187 תיאר הרמב"ם דופק בלתי סדיר שלדעתו נובע מבעיות לב, בעיות בקיבה או בעיות ב"כוח".
הטיפול בפרפור פרוזדורים היה במשך שנים רבות אמפירי. בשנים האחרונות נצבר ידע רב בהבנת הפתופיזיולוגיה של פ"פ, ונערכו מחקרים קליניים גדולים רב מרכזים, שמאפשרים יישום של Evidence Based Medicine לגבי החולה עם פ"פ. הבעיות העיקריות ובעקבות כך גם החידושים בגישה לחולה עם פ"פ הן טיפול נוגד קרישה והגישה האבחנתית והטיפולית לגבי הקצב או המקצב שבו יישאר החולה.

סיווג
קיימת שונות רבה בהופעה הקלינית של פרפור פרוזדורים. לצורך שימוש קליני אחיד הגדיר צוות משותף של האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי והאירופאי את הצורות השונות של פרפור פרוזדורים (2). סיווג זה הוא ללא תלות בסימפטומים של החולה:
Recurrent - ≥2 אירועים של פ"פ.
Paroxysmal - פ"פ שמסתיים באופן עצמוני, לרוב תוך 24 שעות, אולם יכול להימשך עד 7 ימים.
Persistent - פ"פ שמצריך טיפול (פרמקולוגי או לא פרמקולוגי) לצורך סיומו.
Permanent - פ"פ שלא ניתן לסיימו, או שהוחלט להשאיר את החולה בקצב זה.
Lone - פ"פ ללא כל אטיולוגיה ברורה, עם תפקוד תקין של הלב, ללא מחלת לב, יתר לחץ דם, סוכרת וכו'. יש הנוהגים להגביל הגדרה זו עד גיל מסוים, אולם אין הסכמה לגבי הגיל. ב-Lone Atrial Fibrillation הסיכון התסחיפי נמוך, ולפיכך מצב זה מאפשר טיפול נוגד קרישה פחות הדוק.
Non-Valvular - פ"פ בחולים ללא פגיעה משמעותית במסתם מיטרלי, אאורטלי או קיום מסתם תותב.

אפידמיולוגיה וגורמי סיכון

פרפור פרוזדורים היא הפרעת הקצב השכיחה ביותר וסיבת האשפוז ב-35% מן החולים המאושפזים עקב הפרעות קצב. המרכז האמריקאי לבקרת מחלות ((CDC דיווח לאחרונה על עלייה של 240% בשיעור האשפוזים עקב פ"פ כאבחנה עיקרית בחולים מעל גיל 35 בשנים 1999-1985 (3). שכיחות פ"פ באוכלוסייה הכללית היא 0.95%. השיעור הוא 0.1% במבוגרים צעירים מגיל 50 ומגיע ל-9% במבוגרים מגיל 80 (4). לפיכך, עם עליית תוחלת החיים ושיעור המבוגרים באוכלוסייה, שכיחות פרפור הפרוזדורים עולה. ההפרעה שכיחה מעט יותר בגברים לעומת בנשים. האפידמיולוגיה של פ"פ השתנתה בעולם המערבי החל במחצית השנייה של המאה העשרים. שיעור פ"פ Valvular הלך ופחת, וכיום מרבית החולים המבוגרים הסובלים מפ"פ הם Non-Valvular. מבין חולים אלו כ-5% עד 31% סובלים מ-Lone Atrial Fibrillation. בחולים האחרים קיימת שכיחות גבוהה של מחלות קרדיו-וסקולריות, כגון יתר לחץ דם, מחלת לב כלילית, קרדיומיופתיות או מחלת לב מסתמית. בחלק מן החולים קיים קשר למחלות אחרות, כגון יתר תריסיות, מחלות ריאה, הפרעות שינה או שתיית אלכוהול (1).

פתולוגיה/פתופיזיולוגיה

הפרוזדורים של חולים עם פ"פ מדגימים שינויים אנטומיים, כגון הגדלת הפרוזדורים, אזורי פיברוזיס, הסננה שומנית ודלקת. השאלה שנותרה ללא תשובה ברורה היא, אם מדובר בסיבה לפ"פ או בתוצאה של הפרעת הקצב. שינויים אנטומיים אלו נצפו גם בעליות של חולים עם Lone Atrial Fibrillation (2,1). השינויים האנטומיים הללו מהווים בסיס אלקטרו-פיזיולוגי ליצירה ולהמשך קיום ההפרעה. פ"פ גורם לקיצור התקופה הרפרקטורית של תאי הפרוזדור ולשינוי ההולכה החשמלית תוך זמן קצר ביותר. שינויים חשמליים מאפשרים קיום פ"פ ולפיכך מקובל הביטוי (2): Atrial fibrillation begets atrial fibrillation.
משום כך, כאשר הכוונה היא להחזיר את החולה עם פ"פ לקצב סינוס, יש לבצע את הדבר מהר ככל האפשר ולמנוע את השינויים האלקטרו-פיזיולוגיים והאנטומיים ברקמת הפרוזדורים. שיעור ההצלחה בהחזרת חולה עם פ"פ לקצב סינוס פוחת ככל שמשך פרפור הפרוזדורים ארוך יותר.
שני מנגנונים עומדים בבסיס יצירת הפרעת הקצב: מנגנון התחלת הפרעת הקצב, Triggering, נגרם ע"י מוקדים ה"יורים" קצב מהיר וגורמים לתחילת הפרעת הקצב. המקום השכיח למוקדים אלו הוא במפגש של ורידי הריאה עם הפרוזדור השמאלי. צריבה ((Ablation לבידוד מוקדים אלו עשויה לרפא פ"פ. מנגנון זה שכיח בעיקר בפ"פ מסוג Paroxysmal או Persistent.
המנגנון השני מאפשר את קיום הפרעת הקצב ומבוסס על מעגלי Reentry בשני הפרוזדורים. קיומם תלוי בשינויים אנטומיים ובתכונות החשמליות של הפרוזדורים. צריבה קווית על ידי גלי רדיו או חיתוכים של הפרוזדורים משמשים בחלק מן המקרים כטיפול לא תרופתי לריפוי פ"פ (5).

הערכה קלינית

הבירור הבסיסי של חולה המתאשפז עם פרפור פרוזדורים
כולל (2):
אנמנזה מפורטת
הערכת משך סימפטומים, סוג הפ"פ (,Paroxysmal ,Persistent ,(Permanent הגורם להופעה, תגובה לטיפולים, מחלות לב וכו'.
אק"ג
לאפיון הפרעת הקצב וממצאים נוספים, כגון אוטם קודם, הפרעות הולכה, ברדיקרדיה והיפרטרופיה.
בדיקה גופנית
חיפוש סימני גודש ריאתי, מחלה מסתמית.
אקו-קרדיוגרם
לזיהוי מחלה מסתמית, גודל הפרוזדורים, גודל החדרים ותפקודם, היפרטרופיה, קריש בפרוזדור (קשה לזיהוי באקו רגיל דרך בית החזה).
בדיקות דם
אלקטרוליטים ותפקודי בלוטת התריס.
בדיקות נוספות
לעתים מתעורר צורך בבדיקות נוספות:
אקו-קרדיוגרם דרך הוושט: לשלול קיום קריש בפרוזדורים (אזנית פרוזדור שמאלי).
מבחן מאמץ: להערכת Rate Control, להערכת פ"פ הנגרם במאמץ ואפקט תרופות.
הולטר: לזיהוי אירועים נדירים או קצרים של פ"פ, להערכת Rate Control.
בדיקה אלקטרו-פיזיולוגית: להערכת הפרעות קצב מיוחדות ולצורך אבלציה.

הגישה הטיפולית

תרשים 1 מסכם את הגישה הטיפולית לחולה עם פ"פ. בפני הרופא המטפל בחולה עם פ"פ עומדות שלוש בעיות טיפוליות: מניעת תסחיפים, האטת קצב הלב בזמן פ"פ (בקרת קצב - (Rate Control והחלטה אם להחזיר את החולה לקצב סינוס ולמנוע הישנות פ"פ ((Rhythm Control, וכיצד לעשות את זה. המטרה היא לטפל בסימפטומים של החולה ולמנוע תחלואה ותמותה. בכל החלטה טיפולית יש לשקול את התועלת הגלומה בטיפול מול הסיכון, ולהתאים את הטיפול באופן פרטני לכל חולה. בשנים האחרונות נצבר ידע המבוסס על מחקרים אקראיים רבי היקף לגבי שלוש המטרות הטיפוליות בפ"פ, והדבר מאפשר ליישם את עקרונות ה-Evidence Based Medicine. למרות ההתקדמות הרבה בטיפולים לא תרופתיים בפ"פ, הבסיס הטיפולי שנותר הוא טיפול תרופתי בשלוש הסוגיות שאליהן יש להתייחס בחולה עם פ"פ.



מניעת תסחיפים

מניעת תסחיפים סיסטמיים ובעיקר מניעת אירועים מוחיים היא נקודה מרכזית ועיקרית בטיפול בחולה עם פ"פ. בחולים אלו מתקיים מצב של קרישות יתר המגביר את הסיכון לאירועים תסחיפיים. בחולים עם פ"פ Valvular, בעיקר היצרות המסתם המיטרלי או מסתם תותב, שיעור זה גבוה מאוד ומחייב טיפול נוגד קרישה ב-Warfarin בכל סוג של פרפור פרוזדורים ובאופן קבוע. בחולים עם פ"פ Non-Valvular הסיכון לאירוע מוחי מגיע ל-4.8% לשנה בחולה שגילו מבוגר מ-75 שנים ועולה ל-10% בעשור התשיעי לחיים (6). גם בחולים עם פ"פ מסוג Lone הסיכון השנתי לאירוע תסחיפי בגיל מבוגר מ-80 מגיע ל-3% (7). יש להבדיל בין הטיפול הכרוני לבין הכנת החולה להיפוך קצב.

הטיפול הכרוני למניעת תסחיפים

שישה מחקרים גדולים, אקראיים ומבוקרים, שכללו יותר מ-4,000 חולים, נערכו בשנים האחרונות (2). במחקרים אלו נמצא שטיפול ב-Warfarin למניעה ראשונית ושניונית של תסחיפים או אירוע מוחי חוזר המביא לרמת INR של 3-2, יעיל ביותר במניעת אירוע מוחי כאשר מדובר בפ"פ Non-Valvular מכל סוג שהוא (Paroxysmal ,Persistent ,Permanent). שיעור הורדת הסיכון המשוקלל הגיע ל-61% בחולים המטופלים ב-Warfarin. יש לציין, כי במחקרים אלו שיעור המבוגרים בגיל מבוגר מ-75 שנים היה 20% עד 30%. אולם, גם בקבוצה זו הודגמה באופן ברור יעלות הטיפול ב-Warfarin עד כדי הורדה למחצית של אירועים מוחיים במחיר של עלייה קטנה בשיעור הדימומים. במטה-אנליזה של מחקרי המניעה נמצא כי טיפול באספירין במנות של 81 מ"ג עד 325 מ"ג ליממה יעיל במידה פחותה
מ-,Warfarin עם שיעור הורדת הסיכון המשוכלל לאירוע אירוע מוחי ב-19%(8). לפיכך, השימוש באספירין במינון 81 מ"ג עד 325 מ"ג ליממה בחולים עם פ"פ מיועד לחולים בסיכון נמוך עד בינוני או לחולים עם התוויית נגד מוחלטת לשימוש ב-Warfarin. ניסיון לשימוש במנה קטנה של Warfarin בשילוב אספירין, שהביא ל-INR של כ-1.5, לא הוכח כיעיל במניעת אירועים מוחיים.
הסיבה העיקרית לאי שימוש ב-Warfarin בחולה המבוגר היא חשש הרופא המטפל מפני דימומים. קיימת הנחה לפיה החולה המבוגר נוטה יותר לדימום, סובל מבעיות היענות, שכחה ונטייה לנפילות, ומשום כך לעתים נמנע ממנו טיפול חשוב זה. הגישה המקובלת היא כי התועלת בטיפול ב-Warfarin במבוגרים עולה על הסיכון, וטיפול זה יעיל יותר מאספירין (9).
לאחר 60 שנה של שימוש ב-Warfarin הגורם סבל לא מועט לחולים ולמטפלים, אנו צופים בשנים האחרונות פריחה של פיתוח תרופות אשר יהיו תחליף ל-Warfarin. הפיתוח מתמקד בשתי קבוצות תרופות: מעכבים ישירים של תרומבין או מעכבים ישירים של פקטור קרישה Xa. מבין מעכבי תרומבין התרופה Ximelagatran כמעט הגיעה לשימוש קליני, ונפסלה בשלב מחקרי מתקדם בשל פגיעה כבדית. לאחרונה הסתיים מחקר ה-RE-LY שהדגים כי Dabigatran הוא מעכב תחרותי של תרומבין, יעיל לפחות כמו Warfarin במניעת תסחיפים כאשר הוא ניתן במינון של 110 מ"ג ליום. שיעור הדימום דומה ל-Warfarin, והיעילות במניעת תסחיפים גבוהה ממנו. שיעור הדימומים מעט גבוה יותר במינון של 150 מ"ג ביום ((10.
מספר תרופות מקבוצת פקטור קרישה Xa בצורת זריקה תת-עורית שבועית או פומיות נמצאות במחקר קליני מתקדם. נראה כי בנושא זה יש אור בקצה המנהרה. יתרונן הגדול של תרופות עתידיות אלו נובע מכך שאין צורך בבדיקות INR חוזרות, זמן מחצית החיים שלהם בחלק מן המקרים קצר יותר, ונראה כי הן עשויות להקל על הטיפול בחולים אלו.
אחת האפשריות להקל את הטיפול נוגד הקרישה הוא שילוב של אספירין + פלוויקס (Clopidogrel) במקום Warfarin. הנושא נבדק במחקר ACTIVE W ונמצא כי שילוב של אספרין + פלוויקס יעיל פחות משמעותית מ-Warfarin במניעת אירועים תסחיפיים (11) בחולי פ"פ. עם זאת, בחולים שאינם יכולים לקבל טיפול ב-Warfarin, השילוב אספירין + פלוויקס יעיל יותר מאשר הטיפול באספירין בלבד, על סמך מחקר ACTIVE A (21).
חלק גדול מן החולים המטופלים ב-Warfarin סובלים ממחלת לב כלילית. שילוב נוגדי איגור הטסיות עלול להעלות משמעותית את סכנת הדמם. משום ההמלצה ב-Guidelines (2), כי חולים עם מחלת לב כלילית יציבה יטופלו רק ב-Warfarin, ואילו בחולים לאחר השתלת תומכן ((Stent יינתן טיפול משולב של Warfarin, אספירין ו-Plavix יינתנו לתקופה קצרה ככל האפשר, ולזמן ממושך עדיף השילוב של Plavix + Warfarin אם יש צורך בטיפול נוגד איגור טסיות.
יש לבצע Risk Stratification (2) לגבי כל חולה כדי לזהות את הסיכון התסחיפי. הוצעו מספר גישות ל-Risk Stratification על בסיס מחקרי. טבלה 1 מציגה את החלוקה של החולים לשלוש דרגות סיכון לאירוע תסחיפי. כמו כן, מוצגת בטבלה 1 הגישה הטיפולית בנוגדי קרישה על סמך גורמי הסיכון לאירוע תסחיפי. חולה המוגדר בסיכון גבוה או בעל שני מדדי סיכון בינוני, זקוק לטיפול קבוע ב-Warfarin. שיטה דומה ל-Risk Stratification היא על סמך CHADS2 Score, שיטה המעניקה ניקוד לפי גורמי סיכון לתסחיפים: C=Cardic Failure, H=Hypertension ,A=Age >75 ,D=Diabetes ,S=Stroke.
כל גורם סיכון מקבל נקודת סיכון אחת ו-Stroke מקבל שתי נקודת סיכון. ההחלטה על טיפול ב-Warfarin תלויה בניקוד הכולל (טבלה 1).
על סמך מחקרי ACTIVE ברור הוא שטיפול ב-Warfarin יעיל יותר מאשר הטיפול המשולב באספירין + פלויקס בחולה אשר זקוק לטיפול ב-Warfarin. במידה והחולה אינו יכול לקבל טיפול ב-Warfarin השילוב אספירין + פלויקס הינו הטיפול המועדף. הרופא המטפל נדרש לעתים לשאלה: עד מתי להמשיך את הטיפול ב-Warfarin? השאלה מתעצמת בחולים שלא סבלו מאירועים של פ"פ זמן רב, מקבלים טיפול ב-Warfarin ועל פי ההגדרות המופיעות בטבלה 1 מסווגים כבעלי סיכון גבוה לתסחיף. המידע לגבי שאלה זו מוגבל, והגישה במקובלת היא להמשיך טיפול זה באופן קבוע בחולים עם פ"פ גם אם הוא Paroxysmal או Persistent. גישה זה נתמכת במחקר
ה-AFFIRM (13) שהראה, כי הפסקת טיפול נוגד קרישה בחולה הנמצא בסינוס קשורה עם שיעור גבוה יותר של אירועים מוחיים. הסיבה לכך היא, ככל הנראה, הופעת אירוע פ"פ א-סימפטומטי בחולים הנחשבים כנמצאים בקצב סינוס.



בחולים אשר עברו אבלציה מוצלחת לריפוי פרפור פרוזדורים והינם בדרגת סיכון נמוכה לאירועים תסחיפים ((CHADS2 Score<2 ניתן לשקול הפסקת טיפול ב-Warfarin לאחר 3 חודשים בהם לא הודגמה הישנות האירוע (14).
הגישה לטיפול נוגד קרישה בחולה עם רפרוף פרוזדורים זהה לחולה עם פ"פ.
לאחרונה הופיעו טיפולים לא תרופתיים למניעת תסחיפים. טיפולים אלו מבוססים על סגירת האוזנית של הפרוזדור השמאלי בשיטה מלעורית במתקן דמוי מטרייה הנפתח בפתח האוזנית וחוסם את יציאת קרישי דם מן האוזנית (15), או בעת ניתוח לב פתוח המבוצע מסיבה אחרת, כגון להחלפת מסתם מיטרלי. כיום השימוש בשיטה לחסימה מלעורית של האוזנית מוגבל ומיועד לחולים שסבלו מאירועי תסחיפים חוזרים למרות טיפול ב-Warfarin או שאינם יכולים לקבל טיפול נוגד קרישה ועדיין לא נמצא בשימוש שיגרתי בארץ .

הכנת החולה להיפוך הקצב

היפוך קצב חשמלי או תרופתי עלול לגרום לתסחיפים. הגישה להכנת החולה להיפוך קצב מובאת בתרשים 2. חולים עם פ"פ Valvular נמצאים בסיכון גבוה לתסחיף, ולכן מקובל להכינם במשך 3 שבועות עם טיפול נוגד קרישה ב-Warfarin. בקבוצה זו של חולים בסיכון גבוה יש הנוהגים לבצע גם אקו-קרדיוגרם דרך הוושט למרות ההכנה ע"י Warfarin. התימוכין המדעיים לכך הם מוגבלים.
בחולים עם פ"פ Non-Valvular (2), שאצלם אירוע הפ"פ נמשך פחות מ-48 שעות, ניתן לבצע היפוך קצב ללא הכנה בטיפול נוגד קרישה. כאשר האירוע נמשך יותר מ-48 שעות או כשמשכו לא ידוע, יש להכין את החולה ע"י טיפול נוגד קרישה ב-Warfarin עד לרמות INR של 3-2, או שבהפרין - Low Molecular Weight Heparin - שהוכיח את יעילותו בהכנת החולה להיפוך (16). לאחר ההיפוך יש להמשיך בטיפול נוגד קרישה במשך 4-3 שבועות נוספים ואז לפי דרגת הסיכון התסחיפי להמשיך טיפול ב-Warfarin או באספירין, או להמשיך ללא טיפול זה כלל. המשך טיפול נוגד קרישה למשך כחודש לאחר ההיפוך נובע מן השיעור הגבוה של חזרת הפרפור בסמוך להיפוך הקצב וכן מפגיעה בתפקוד המכני של הפרוזדור שהיה בפרפור גם אם הקצב חזר לסינוס. במצב זה עלולים להיווצר קרישי דם גם אם הפרוזדור בסינוס בתקופה הסמוכה להיפוך הקצב.
גישה חלופית להיפוך הקצב היא ביצוע אקו-קרדיוגרם דרך הוושט בלי להמתין 3 שבועות להכנת החולה. אם לא נצפו קרישי דם בפרוזדור השמאלי, ניתן לבצע את היפוך הקצב באופן מיידי. אם נצפו קרישי דם, הדבר מחייב הכנת החולה בטיפול נוגד קרישה וחזרה על הבדיקה דרך הוושט לאחר 3 שבועות טיפול. היתרון הגדול של שימוש באקו-קרדיוגרם דרך הוושט הוא קיצור הזמן עד היפוך קצב. יש להשתמש בבדיקה זו להכנת החולה ה-Non-Valvular להיפוך כאשר קיים צורך קליני בהיפוך קצב מיידי, או כשקיימת התוויית נגד לטיפול נוגד קרישה. מבחינת בטיחות, שיעור התסחיפים בשיטה זו דומה לשיטה הרגילה. המגבלות של השיטה הן זמינות והצורך בביצוע פעולה
סמי-פולשנית.



בקרת קצב הלב (Rate Control)

פ"פ מהיר פוגע במילוי הדיאסטולי, ועלול לגרום לירידה בתפוקת הלב, לנפילת לחץ דם ו/או לגודש ריאתי בשלב החריף. פ"פ מהיר מתמשך פוגע ביכולת התפקודית ועלול לגרום ל-Tachycardia Induced Cardiomyopathy. משום כך, קיימת חשיבות רבה לבקרה על קצב הלב בכל אחד ממצבי פ"פ: ,Paroxysmal Persistent או Permanent. הטיפול הדחוף היעיל ביותר לשליטה בקצב הלב הוא היפוך קצב. במרבית החולים ניתן לשלוט בקצב הלב בצורה תרופתית בתרופות המאטות את ההולכה דרך
ה-A-V Node. גם בבחירת התרופות להאטת קצב הלב יש להתאים את הטיפול לכל חולה. מחד גיסא, היתרון של בקרת קצב הלב בחולה שנמצא בפ"פ Persistent הוא היעדר הצורך בתרופות אנטי-אריתמיות לשמירת קצב הסינוס. מאידך גיסא, בחולים הזקוקים לקצב סינוס, בנוכחות הפרעה דיאסטולית או סיסטולית, אובדן תרומת התכווצות הפרוזדור לתפוקת הלב יכול להיות בעל משמעות המודינמית.
תרשים 3 מציג את הגישה לבחירת התרופה להאטת קצב הלב. חוסמי תעלות סידן המשמשים לבקרת קצב הלב הם מקבוצת ה-Non-Dihydropyridine. דיגוקסין, ששימש להאטת קצב הלב במשך שנים רבות, הוא תרופת השורה השנייה. הוא יעיל בעיקר במבוגרים הממעטים בפעילות משום שהאפקט שלו על קצב הלב הוא וגוטוני. בנוכחות גירוי סימפתטי כחום, כאבים ויתר תריסיות, אפקט הדיגוקסין על בקרת קצב הלב הוא מוגבל (2). ניתן להשתמש בדיגוקסין גם בנוכחות תפקוד תקין של חדר שמאל. באופן חד, לחוסמי תעלות סידן ולחוסמי בטא יש אפקט מהיר יותר על האטת קצב הלב. כאשר לא ניתן להביא לבקרת קצב בתרופה אחת, ניתן להשתמש בשילובי תרופות. השילוב המומלץ הוא חוסמי בטא או חוסמי תעלות סידן ודיגוקסין. השילוב של חוסמי בטא וחוסמי תעלות סידן עלול לגרום לברדיקרדיה קיצונית והוא מסוכן. כפי שמופיע בתרשים 3. במקרים נדירים ומוגבלים ניתן להשתמש גם ב-Amiodarone להאטת קצב הלב. Pindolol, חוסם בטא בעל פעילות סימפתטית, גם הוא אופציה טיפולית נדירה במקרים של מעבר בין אירועי ברדיקרדיה לטכיקרדיה.
המטרה בבקרת קצב הלב היא להגיע לדופק נמוך מ-80 במנוחה, ובמאמץ לדופק של 110 עד 120. כאשר לא ניתן להגיע לבקרת קצב הלב באמצעים תרופתיים, האלטרנטיבה היא אבלציה (צריבה בגלי רדיו) של ה-A-V Node והשתלת קוצב לב. הפעולה היא פשוטה מבחינה טכנית. בתום הפעולה נוצר חסם עלייתי-חדרי שלם, והחולה תלוי לרוב בקצב הקוצב. בצורה זו ניתן להשיג שליטה מוחלטת בקצב הלב, אין צורך בתרופות לבקרת קצב הלב, אולם יש להמשיך בטיפול נוגד קרישה. במרבית החולים העוברים פעולה זו, חל שיפור רב באיכות החיים (17). הפעולה מומלצת לחולה המבוגר שאצלו לא ניתן לשלוט בקצב הלב או שהוא נזקק למגוון רב של תרופות כדי לשלוט בקצב הלב. בחלק מן המקרים בעיקר בנוכחות תפקוד ירוד של חדר שמאל או פוטנציאל לירידה בתפקוד חדר שמאל צורת הקיצוב במקרה זה היא קיצוב דו-חדרי – CRT.



החזרת קצב סינוס ושמירה עליו
(Rhythm Control)

במשך שנים רבות ההנחה הטיפולית הייתה, שיש יתרון מבחינת הסימפטומים והפרוגנוזה בהחזרת קצב סינוס ושמירה עליו. הביסוס המדעי של הנחה זו היה מוגבל מאוד. בחלק מן החולים עם פ"פ קיימת התוויה להיפוך הקצב לסינוס בשל סימפטומים ומצב המודינמי לקוי. בפרק זה נדון באמצעים להשגה ולשמירה של Rhythm Control בחולה עם פ”פ.
החזרה לקצב סינוס
ניתן להחזיר את החולה בפ"פ לקצב סינוס בשיטה לא תרופתית ע"י היפוך קצב חשמלי, Electrical Cardioversion, או בשיטה תרופתית. לפני ביצוע החזרה של החולה לקצב סינוס יש להעריך את מצב הטיפול נוגד הקרישה, ולהכין את החולה בהתאם. טרם החלטה על החזרת החולה לקצב סינוס יש לזכור, כי עד 50% מן החולים עם פ"פ חדש יחזרו ספונטנית לקצב סינוס תוך 48-24 שעות מאשפוזם (2).
היפוך קצב חשמלי
הצלחת הפעולה תלויה בסוג מחלת הלב, עוצמת הדפיברילציה, סוג הדפיברילטורים וצורת העברת האנרגייה דרך בית החזה. המעבר משימוש בהלם חשמלי מונופאזי להלם חשמלי ביפאזי העלה את שיעור הצלחת היפוך הקצב החשמלי
מ-85%-76% ל-90%, למרות ירידה באנרגיית ההלם החשמלי מ-J360 ל-J200 (81). מתן ההלם החשמלי בדגם קדמי-אחורי הוכח כיעיל יותר מאשר בין חזה ימין עליון לחוד הלב. לביצוע פעולה זו יש צורך בסדציה מתאימה. יש צורך להיות ערוכים לסיבוכים אפשריים, כגון: הפרעות קצב חדריות או ברדיקרדיה. בחלק מן המקרים יש צורך להכין את החולה ע"י טיפול אנטי-אריתמי טרם ביצוע ההיפוך, כדי לשפר את הצלחתו ולמנוע הישנות מוקדמת של פ"פ לאחר ההיפוך.
היפוך קצב תרופתי
יעיל במיוחד בפ"פ שנמשך פחות מ-7 ימים. קיימת זהות בין התרופות לשמירת קצב סינוס (תרשים 4) לבין התרופות לצורך היפוך קצב תרופתי. התרופות העיקריות המשמשות להיפוך קצב תרופתי הן: מקבוצה אנטי-אריתמית la: Procainamide הוא בעל שיעור הצלחה בהיפוך קצב תרופתי של כ-50%, ולכן השימוש בתרופה זו כמעט פסק לחלוטין.
מקבוצה אנטי-אריתמית Ic: Propafenone, הניתן במנת העמסה פומית, מביא לשיעור היפוך של 75% עד 83% בתוך 24 שעות. Flecainide, הניתן פומית או תוך-ורידית, מביא לשיעור היפוך דומה.
בשימוש בתרופות אנטי-אריתמיות מקבוצה I לצורך היפוך הקצב, יש להקפיד על מתן תרופות להאטת קצב הלב לפני מתן התרופות המשמשות להיפוך הקצב.
מקבוצה אנטי-אריתמית III - Amiodarone במתן תוך-ורידי מביא לשיעור היפוך קצב של עד 90% במינון שמגיע ל-3 גר' במשך 24 שעות (לרוב משתמשים במנה של 1.5 גר’ עם שיעור היפוך של כ-75%). שימוש ב-Amiodarone להיפוך קצב אינו דורש מתן תרופות נוספות להאטת הקצב טרם ההיפוך. Amiodarone היא תרופת הבחירה להיפוך קצב במקרה של פ"פ אשר נמשך יותר משבוע (2).
לאחר היפוך הקצב יש צורך בהחלטה אם להמשיך בטיפול אנטי-אריתמי.



שמירת קצב סינוס

ניתן לשמור על קצב סינוס בדרך תרופתית או בדרך לא תרופתית. ההחלטה לתת טיפול לשמירה על קצב סינוס בחולה המבוגר נובעת מסימפטומים קשים בזמן פ"פ או מהידרדרות המודינמית שמחייבת שמירה על קצב סינוס. הטיפול הבסיסי הוא פרמקולוגי.
טיפול פרמקולוגי לשמירת קצב סינוס
שיעור ההישנות בחולה עם פ"פ Paroxysmal או Persistent שאינו מקבל טיפול אנטי-אריתמי, מגיע ל-75% בשנה. מתן טיפול אנטי-אריתמי מאפשר שמירת קצב סינוס ב-50% עד 65% מן החולים (2). התרופה היעילה ביותר בשמירת קצב סינוס היא Amiodarone Propafenone ו-Sotalol נמצאו יעילות פחות. תרשים 4 מאפיין את השיקולים בבחירת תרופה אנטי-אריתמית לשמירת קצב סינוס. בשל האפקטים הפרו-אריתמיים של תרופות אלו - הפרעות קצב חדריות, כולל Torsade de Points וברדיאריתמית - יש חשיבות רבה להתאים את התרופה האנטי-אריתמית למצב הלב. בחולים עם פ"פ מסוג ,Lone ניתן לבחור בכל תרופה אנטי-אריתמית. בנוכחות מחלת לב יש להתאים את התרופה למצב הלב.
לאחר שנים רבות שבהן לא פותחו תרופות אנטי-אריתמיות חדשות, יש התעניינות מחודשת בתרופות אנטי-אריתמיות לשמירת קצב סינוס. לאחר מספר מחקרים קליניים עם תוצאות קליניות טובות אישר ה-FDA לשימוש את התרופה Dronedarone שהיא מעכבת מספר תעלות יוניות –
K ,Na ,Ca ודומה במבנה המולקולרי שלה ל-Amiodarone, אולם אינה מכילה את מולקולת היוד הנמצאת בכמות גדולה ב-Amiodarone ואחראית לתופעות הלוואי הרבות של תרופה זו. Dronedarone נבדקה במחקרים קליניים רבים ביותר מ-4,000 חולים, ופרופיל הבטיחות שלה מצוין. במחקר ATHENA התרופה הביאה להורדת תמותה ואירועים מוחיים בהשוואה לחולים שטופלו באינבו (19). יעילותה במניעת הישנות פרפור פרוזדורים נמוכה מ-Amiodarone, אולם פרופיל הבטיחות שלה עולה לאין שיעור על Amiodarone. התרופה נמצאת בהליך אישור לשימוש בארצנו. הקבוצה היחידה שלא מומלץ להשתמש בה בתרופה זו היא חולים באי ספיקת לב דרגה תפקודית לפי NYHA של IV-III.
טיפול לא פרמקולוגי
אבלציה באמצעות צנתר לריפוי פ"פ תופסת מקום חשוב בטיפול בחולים עם אירועים חוזרים של פ"פ וכישלון טיפול תרופתי. טיפול זה, שהוא ממושך ופולשני, מיועד בשלב זה לחולים צעירים יחסית, ללא מחלות רקע מורכבות, ובעיקר בחולים עם פ"פ Paroxysmal או Persistent. שיעור ההצלחות בריפוי פ"פ בשיטה זו הוא 60% עד 90% בסדרות שונות, ושיעור סיבוכים משמעותיים המגיע עד 3% ((14,5. היתרון הגדול של שיטה זו גלום בעובדה שניתן להציע לחלק מן החולים ריפוי של מחלה כרונית, הפסקת טיפול אנטי-אריתמי וטיפול נוגד קרישה. אבלציה באמצעות צנתר הוא טיפול שמהווה פריצת דרך בטיפול בפ"פ.
בשנים האחרונות אנו עדים לשיטות טיפוליות מתקדמות יותר, נוסף על שימוש בגלי רדיו יש שימוש באבלציה בקור-קריו, בגלים על-קוליים, ויש תנופה של פיתוח אמצעי מיפוי אלקטרו-אנטומיים שמייעלת ומקצרת את משך הפעולה. השיטה כוללת בידוד וניתוק מקור הפרעות הקצב, לרוב מפגש וריד הריאה עם פרוזדור שמאלי, ויצירת קווי בידוד חשמליים נוספים בפרוזדור שמאלי או ימני.
ניתן לשלב טיפול ניתוחי זעיר פולשני עם אבלציה מילעורית (14).
העדויות המדעיות המצטברות מעידות על שיפור משמעותי באיכות החיים ובתוחלת החיים בחולים שעברו אבלציה מוצלחת לעומת טיפול פרמקולוגי בכלל החולים וכן בחולים עם פרפור מתמשך וכן בנוכחות חולים עם פ"פ ואי ספיקת לב (23-20). נראה כי עם שיפור בשיטות הטיפול, שיעור ההצלחה גבוה יותר והפחתת שיעור הסיבוכים. טיפול זה שהוא היחיד מכל הטיפולים שהוזכרו עד כה שמרפא את החולה, יהיה טיפול הבחירה לחולים רבים יותר. כיום מקובל להפנות חולים לטיפול זה לאחר כישלון של טיפול אנטי-אריתמי אחד לפחות.
השתלת קוצב
השתלת קוצב בעיקר דו-לשכתי (DDD), מאפשרת טיפול טוב יותר בתרופות אנטי-אריתמיות, מניעת ברדיקרדיה ובחלק מן החולים, בעיקר עם תסמונת ,Sick Sinus יש דיווחים על ירידה בתדירות אירועי פ"פ. דור חדש של קוצבים מאפשר גם קיצוב עלייתי באלגוריתם המפחית את תדירות האירועים.
חלק גדול מן הדפיברילטורים המושתלים הם בעלי יכולת לטיפול בפרפור פרוזדורים. הטיפול יכול להיות ע"י קיצוב הפרוזדור, קיצוב מונע ו/או ניסיון לסיים אירועים של טכיקרדיה עלייתית או רפרוף פרוזדורים ע"י קיצוב מהיר. הדפיברילטורים יכולים לסיים אירועי פ"פ ע"י מתן הלם חשמלי לחולה דרך הדפיברילטור המושתל (במרבית החולים האפשרות למתן הלם חשמלי אוטומטי בשל פ"פ לא מופעלת בגלל הכאב הכרוך בטיפול זה בהפרעת קצב שאינה מסכנת חיים) (2).

קצב לעומת מקצב (Rate Versus Rhythm)

עד לא מכבר לא הייתה תשובה מדעית לשאלה, מהי הגישה העדיפה בחולה עם פ"פ, החזרה ושמירה של קצב סינוס ע"י תרופות אנטי-אריתמיות, Rhythm Control, או השארת החולה בפ"פ והאטת קצב הלב, Rate Control. חמישה מחקרים שפורסמו לאחרונה בדקו את הנושא באופן ישיר.
במחקר PIAF, שבדק 252 חולים בגיל ממוצע של 61 שנים עם פ"פ ,Persistent לא נמצא הבדל בסימפטומים בין גישת Rate Control לגישת Rhythm Control במעקב של שנה (23). שיעור האשפוזים בקבוצת ה-Rhythm Control היה גבוה יותר.
 תוצאה דומה נמצאה במחקר HOT CAFÉ ב-205 חולים בגיל ממוצע של 60 שנים ומשך מעקב של שנה (24). תוצאות דומות נמצאו גם במחקר ה-STAF Pilot (52).
גם במחקר ה-RACE (62), שכלל 522 חולים בגיל ממוצע של 68±9 שנים, עם פ"פ Recurrent Persistent ומעקב ממוצע במשך 2.3±0.6 שנים, לא נמצא הבדל משמעותי בין גישת Rate Control לבין גישת Rhythm Control. מחקר הדגל בנושא הוא ה-AFFIRM (31) שבדק את הנושא ב-4,060 חולים בגיל ממוצע של 69.7 שנים, שעברו חלוקה אקראית ל-Rate Control או Rhythm Control והיו במעקב במשך כחמש שנים. לא נמצא הבדל בתמותה בין שתי גישות הטיפול, אף שנצפתה נטייה (לא מובהקת סטטיסטית) לתמותה גבוהה יותר בקבוצת ה-Rhythm Control. גם בתוצאות המשולבות לא נמצא הבדל בין שתי הגישות הטיפוליות. שיעור התסחיפים היה גבוה יותר בקבוצת
ה-Rhythm Control, בעיקר בחולים שהפסיקו טיפול בנוגדי קרישה משום שהיו בקצב סינוס במשך חודש ויותר. כמו כן, נמצא שיעור גבוה של תסחיפים בחולים משתי הקבוצות כאשר ה-INR אצלם היה מתחת ל-2.
באופן מפתיע יחסית נמצא במחקר AF-CHF כי שמירת קצב הסינוס בחולי אי ספיקת לב לא הורידה תמותה לעומת החולים שטופלו בגישה של השארת החולה ב פ"פ ובקרת קצב (27).
יש להדגיש כי מחקרים אלו לא נועדו להוכיח כי פ"פ טוב מקצב שכן באופן כללי מצבו של החולה בקצב סינוס טוב ממצבו בפרפור אם יש בידינו אמצעים טובים לשומרו בקצב סינוס. על סמך קבוצת מחקרים זו ניתן לומר, כי בקבוצת החולים בגיל מבוגר עם פרפור פרוזדורים Paroxysmal או Persistent גישת Rate Control טובה ובטוחה ואף מועדפת כגישה הראשונית כשהחולים סובלים היטב את פרפור הפרוזדורים. מצד שני, בחולים סימפטומטיים בזמן פ"פ למרות בקרת קצב יש לטפל בגישת Rhythm Control. קיימת חשיבות רבה להמשך טיפול בנוגדי קרישה עם INR מתאים גם עבור חולים הנמצאים בקצב סינוס.
מחקרים אלו קידמו את הגישה המדעית לטיפול בפ"פ, אולם עדיין אין בידינו את כל התשובות, לדוגמה התשובה לשאלה, מהי הגישה המועדפת בפ"פ בחולים צעירים.

טיפולים במעלה הזרם ((Upstream

מגוון הטיפולים בפ"פ עוסקים בתופעות המחלה. בשנים האחרונות מתברר כי יש צורך במניעת המחלה או בטיפול ביצירת המחלה, בסובסטרט התאי והרקמתי התורם להיווצרות המחלה, כגון: תהליכי דלקת, שינויים תאיים, השפעות מערכת רנין-אנגיוטנסין, השפעות הפרעות שינה, משקל ויתר לחץ דם על היארעות פ"פ. משום כך נוספו טיפולים נוספים למגוון הטיפולים שעוזרים במניעת פ"פ: סטטינים, מעכבי הציר רנין-אנגיוטנסין, אלדוסטרון אומגה 3 ועוד. עם זאת, יש לציין שהעדויות המדעיות ליעילות טיפולים אלו חלקן נסיבתיות. במחקרים ממוקדים לא תמיד מוכחת יעילותה של גישה זו (28).

הגישה הכוללנית לחולה עם פרפור פרוזדורים

תרשים 5 מסכם את הגישה הכוללנית לחולה עם אירועים של פ"פ (2).
הטיפול הנכון בחולה עם פ"פ מבוסס על תוצאות המידע המחקרי שנצבר בנושא במשך השנים, תוך התאמה אישית של הטיפול לכל חולה בהתאם לסימפטומים, לגיל, למצב הלב ולמחלות הרקע. טיפול מושכל בחולה עם פ"פ יקל עליו ויפחית סיבוכים, תחלואה ותמותה.



האור בקצה המנהרה

ההבנה של מנגנוני הפרעת הקצב, עדכון הגישה והסיכוי לריפוי המחלה הם האור בקצה המנהרה.
החידושים הם בתחום מניעת תסחיפים: תרופות נוגדות קרישה חדשות וקלות לשימוש יעמדו לרשות החולים והמטפלים, קיום תחליף טיפולי מקובל לקומדין בחולים שאינם יכולים לקבלו וכן שימוש באמצעי לחסום את אוזנית העלייה השמאלית.
בתחום בקרת קצב הלב, Rhythm control, תתווסף בעתיד הקרוב תרופה אנטי-אריתמית חדשה עם שיעור תופעות לוואי נמוך. במקביל חל שיפור שיטות האבלציה לריפוי פ"פ המביא לשיפור בהצלחת הפעולה והפחתת שיעור הסיבוכים.
סקירה זו לא עסקה במנגנון הבסיסי התאי של פ"פ, אולם גם בתחום זה יש מחקר רב וחדש שעשוי להביא למניעה טרם הופעת המחלה.


 
References
1.    Prystowsky EN, Katz A. Atrial fibrillation. In: Topol EJ (ed) Textbook of Cardiovascular Medicine Philadelphia: Lippincott -Raven 2006;3:1050-1068
2.    Fuster V, Rydén LE, Cannom,DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. Circulation 2006;114:700-752
3.    Wattigney WA, Mensah GA, Croft JB. Increasing trends in hospitalization for atrial fibrillation in the United States, 1985 through 1999. Circulation 2003;108:711-716
4.    Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults. National implications for rhythm management and stroke prevention: the anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation (ATRIA) study. JAMA 2001;285:2370-2375
5.    Ellenbogen KA, Wood MA. Ablation of atrial fibrillation: awaiting the new paradigm. J Am Coll Cardiol 2003;42:198-200
6.    Pearce LA, Hart RG, Halperin JL. Assessment of three schemes for stratifying stroke risk in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Am J Med 2000;109:45-51
7.    The use of oral anticoagulants (warfarin) in older people. AGS Clinical Practices Committee. American Geriatric Society. J Am Geriatr Soc 2000;48:224-227
8.    The Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation Investigators: the effect of low-dose warfarin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation. NEJM 1990;323:1505-1511
9.    13. Desbiens NA. Deciding on anticoagulating the oldest old with atrial fibrillation: insights from cost-effectiveness analysis. J Am Geriatr Soc 2002;50:863-869
10.    Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. The RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. NEJM 2009;361:1139-1151
11.    Connolly S, Pogue J, Hart R, et al. ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators, Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1903-1912
12.    Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, et al. ACTIVE Investigators. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. NEJM 2009;360:2066-2078
13.    Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. NEJM 2002;347:1825-33
14.    Calkins H, Brugada J, Packer DL, et al. HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Europace 2007;9:335-379
15.    Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, et al. PROTECT AF Investigators. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2009;374:534-542
16.    Stellbrink C, Hanrath P, Nixdorff U, et al. Low molecular weight heparin for prevention of thromboembolic complications in cardioversion-rationale and design of the ACE study (Anticoagulation in Cardioversion using Enoxaparin). Z Kardiol 2002;91:249-254
17.    Weerasooriya R, Davis M, Powell A, et al. The Australian intervention randomized control of rate in atrial fibrillation trial (AIRCRAFT). J Am Coll Cardiol 2003;41:1697-1702
18.    Page RL, Kerber RE, Russell JK, et al. Biphasic versus monophasic shock waveform for conversion of atrial fibrillation: the results of an international randomized, double-blind multicenter trial. J Am Coll Cardiol 2002;39:1956-1963
19.    Hohnloser SH, Crijns HJ, van Eickels M, et al, ATHENA Investigators. Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. NEJM 2009;360:668-678
20.    Khan MN, Jaïs P, Cummings J, et al, A PABA-CHF Investigators. Pulmonary-vein isolation for atrial fibrillation in patients with heart failure. NEJM 2008;359:1778-1785
21.    Wood MA, Ellenbogen KA. Catheter ablation of chronic atrial fibrillation. NEJM 2006;354:2290
22.    Jaïs P, Cauchemez B, Macle L, et al. Catheter ablation versus antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation: the A4 study. Circulation 2008;18:2498-2505
23.    Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J. Rhythm or rate control in atrial fibrillation-pharmacological intervention in atrial fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet 2000;356:1789-1794
24.    Opolski G, Torbicki A, Kosior, et al. Rate control in patients with non valvular chronic atrial fibrillation. Results of the HOT CAFÉ (how to treat patients with chronic atrial fibrillation) Polish study. Eur Heart J 2002;4(Suppl):486
25.    Carlsson J, Miketic S, Windler, et al. Randomized trial of rate-control versus rhythm-control in persistent atrial fibrillations: STAF (strategies of treatment of atrial fibrillation) study. J Am Coll Cardiol 2003;41:1690-1696
26.    van Gelder IC, Hagens VE, Bosker, et al. Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation (RACE) Study Group. NEJM 2002;347:1834-1840
27.    Roy D, Talajic M, Nattel S, et al. Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure Investigators. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. NEJM 2008 358:2667-2677
28.    Nattel S, Opie LH. Controversies in atrial fibrillation. Lancet 2006;367:262–272

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©