שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Cardiology Updates And Reviews - גליון מס' 3 > תהודה מגנטית של הלב: עקרונות ויישום קליני
אוקטובר 2009 October | גיליון מס' 3 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

תהודה מגנטית של הלב: עקרונות ויישום קליני


ד"ר אריק וולק

אחראי על שירות דימות הלב, המערך הקרדיולוגי, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

רקע
בזכות השיפורים הטכנולוגיים שחלו בשנים האחרונות המאפשרים בדיקת MRI בזמן ובעלות סבירים גובר השימוש במכשיר ה-MRI לבירור ולאבחון תחלואה לבבית, וכיום הוא משמש לאבחון ולמעקב אחרי מגוון רחב של מחלות לב ובהן קרדיומיופתיות, מיוקרדיטיס, מומים מולדים של הלב וכלי הדם הגדולים, גידולים בלב ובמיצר ומחלת לב כלילית. מכיוון שהבדיקות מורכבות ומסובכות נדרשים מספר תנאים להצלחתן ואלה הם: מכשור מתקדם, קרי: מכשיר MRI המסוגל לבצע בדיקת לב, תחנת עבודה ייעודית המאפשרת שחזור וניתוח הנתונים (תמונות תלת-ממד, חישוב נפחים וחישוב זרימות) וצוות מיומן (קרדיולוגים/רדיולוגים, טכנאים) שעברו הכשרה ייעודית בשיטות הבדיקה השונות.
בדומה לטכניקות דימות רפואי אחרות של הלב, דימות תהודה מגנטית (MRI) יוצר תמונות באמצעות העברה וקבלה של אנרגייה. עם זאת, שלא כמו הטכניקות האחרות, MRI של הלב (CMR) אינו עונה רק על שאלה מוגבלת אחת אלא מאפשר לקבל במפגש אחד מידע מגוון הן על תפקוד ומבנה הלב, והן על זילוח, חיות, המודינמיקה, תפקוד דיאסטולי ועוד.
הטכנולוגיה של בדיקת MRI מסובכת ומורכבת, אך בפשטות ניתן לומר שהסורק מבצע שלוש פעולות בסיסיות:
1. השריית שדה מגנטי סטטי (רוב הסורקים הנמצאים כיום בשימוש קליני, משרים שדה מגנטי סטטי של 1.5 (Tesla (T (שהוא חזק פי 30,000 מהשדה המגנטי של כדור הארץ).
2. העברת אנרגיית Radiofrequency) RF) לנבדק הנמצא בתוך הסורק.
3. קריאת האות החוזר, גם הוא RF, מתקבל מהתהליך שהתרחש בשלב 2.
שינויים באופן העברת האנרגייה (בתצורת גלי ה-RF), בשדה המגנטי (יצירת גרדיינטים) ובתזמון של איסוף הנתונים המתקבלים, מאפשרים לקבל תמונות המבליטות או מעלימות מרכיבי רקמה שונים או מאפיינים אחרים. לדוגמה, ניתן להבליט את רקמת השומן או להעלים אותה, ובדומה, להדגיש זרימת דם או לטשטש אותה וכו'. את התמונות ניתן לקבל במנחים המקובלים בקרדיולוגיה, כגון: Short Axis ,Four-Chamber View וכו' אך גם בכל מנח אחר בהתאם לשאלה הקלינית. לדוגמה: ניתן להדגים את שטח החתך של פגם במחיצה כאשר מכוונים את מישור התמונה למישור הפגם. המידע המתקבל מותאם למחזור הלב (ECG Gated), ולכן ניתן לשייך את התמונות גם לעיתוי במהלך מחזור הלב (סיסטולה, דיאסטולה). בדומה לבדיקות דימות אחרות גם בבדיקת MRI משתמשים בחומר ניגודי כדי להדגיש הבדלים בין רקמות שונות. אין מדובר בחומר על בסיס יוד אלא בגדוליניום
Gd  (Gadolinium) שהוא כילאט עם מומנט מגנטי חזק ביותר.
בדיקת MRI אינה כרוכה בחשיפה לקרינה מייננת או חומר ניגודי על בסיס יוד, אך יש מספר סיכונים הכרוכים בבדיקה, בעיקר בחולים שבהם הושתלו התקנים רפואיים. במקרים אלה ההתקן עלול להתחמם, לזוז או שפעולתו עלולה להיפגם. עם זאת, אין מדובר בהתוויית נגד מוחלטת לבדיקה, ובתקופה האחרונה מתרבות העדויות שבנסיבות מסוימות ניתן לבצע את סריקה באופן בטוח גם בחולים אלה. לאחרונה, אף פותחו מספר התקנים שפעולתם בטוחה גם במכשיר MRI (חשוב להדגיש שמדובר בעיקר בהתקני ICD ושתומכנים ומסתמים מלאכותיים לא נכנסים בהגדרה זאת, ונמצאו בטוחים לבדיקת MRI) (2,1). סיכון נוסף קשור בחשיפה ל-Gd. הרוב המוחלט של החולים יכול להיחשף ל-Gd ללא כל סכנה שהיא. עם זאת, בחולים עם איסכמיה מתקדמת (GFR<25) דווח על תופעת לוואי נדירה אך קשה NSF (Nephrogenic Systemic Fibrosis), המתאפיינת במשקעי קולגן ברקמות שונות. משקעים אלה גורמים להתעבות העור, בעיקר בחלקים הרחיקניים של הגפיים והצטלקויות בשריר השלד, בריאות, כלי הדם הריאתיים, בלב ובסרעפת. על כן, הורה ה-FDA לנסות ולהימנע ממתן Gd בקבוצה זאת (3). עוד חשוב לציין שמדובר בבדיקה ארוכה יחסית המחייבת שיתוף פעולה מלא של החולה ואינה מתאימה לחולים הסובלים מקלאוסטרופוביה.

שיטות CMR

פרוטוקול בדיקת ה-MRI אינו קבוע ומתוכנן בהתאם לסיבת ההפניה. במהלך הבדיקה יבוצעו סריקות בטכניקות שונות עד שיתקבלו הנתונים שעונים על השאלה הקלינית. ע"י שימוש בטכניקות שונות ניתן להדגים את תנועת שריר הלב וע"י כך להעריך תפקוד ונפח מדורי הלב, למדוד את זרימת הדם, לאפיין מורפולוגיה ובעזרת שימוש ב-Gd להעריך זילוח וחיות שריר הלב.

תפקוד

הערכת תפקוד היא מרכיב בסיסי בבדיקת CMR. Cine MRI שמדגים תנועתיות של שריר הלב בחתכים שונים, הוכח כשיטה המדויקת ביותר לחישוב נפחים, מקטע פליטה ומסת שריר הלב, וב-10 השנים האחרונות מקובל כ-Gold Standard להערכת מדדים אלה (4). יתר על כן, Cine MRI משמש יותר ויותר
כ-Endpoint במחקרים הבודקים את תפקוד חדר שמאל, Remodeling, וכן Reference Standard לשיטות דימות
אחרות (9-5). מטרת דימות Cine היא ליצור סרט של הלב הפועם כדי להדגים את התפקוד שלו. התמונות מתקבלות בחתכי Short Axis בגבהים שונים (בבסיס הלב, בחלק האמצעי, בחלק הרחיקני ובחוד הלב). בדרך כלל נדרשות 20 עד 25 תמונות כדי להדגים מחזור לב שלם. הזמן בין תמונה לתמונה הוא 35 אלפיות השנייה עד 45 אלפיות השנייה. בעזרת תוכנת המחשב המותקנת בתחנת העבודה ניתן לסמן את גבול האנדוקרדיום בשיא הסיסטולה ובשיא הדיאסוטלה בכל גובה וע"י שיטת סימפסון ניתן לחשב את נפח הלב בסיסטולה ובדיאסטולה, ומכאן גם לחשב את מקטע הפליטה (תמונה 1). נוסף על כך, ניתן גם לסמן את גבול האפיקרדיום בדיאסטולה, גם כן בכל חתך, לחשב את הנפח שבין האנדוקרדיום לאפיקרדיום הוא המיוקרדיום ובעזרת התוכנה פעם נוספת, להעריך את מסת שריר הלב. היתרונות של שיטה זאת על פני החישוב באקו היא ביכולת הבודקים להיות בטוחים שהם מאונכים במדויק לציר האורכי של הלב, ביכולתה להדגים את חוד הלב באופן אופטימלי וביכולתה לזהות את האנדוקרדיום בצורה מדויקת ביותר. בשיטה זאת הדם בחלל הלב בהיר ביחס לרקמות הסובבות אותו ועל כן שיטה זאת נקראת גם Bright Blood.



מורפולוגיה

ל-MRI של הלב יש יכולת טובה יותר מכל שיטת דימות אחרת לאפיין רקמות שונות ולהבדיל ביניהן, ועל כן מסוגלות מצוינת להדגים מבנים אנטומיים נורמליים ולחלופין פתולוגיות שונות, כגון: גושים, מומים מולדים, הסננה שומנית וכו'. בד"כ כדי להדגים מורפולוגיה בצורה טובה משתמשים בשיטת "דם שחור" Black Blood שהיא שיטה שבה מופקות תמונות סטטיות של הלב שבהן הדם בצבע שחור והרקמות הרכות בהירות יחסית (10).

זרימה/מהירות

בהתאם לשאלה הקלינית בדיקת ה-MRI יכולה לכלול מדידת מהירות זרימה בתוך העורקים, הוורידים ועל פני שסתומים ודלפים (Shunts) (11). המטרה של VENC MRI היא להפיק Loop Cine של מחזור של הלב, ובכל תמונה עוצמת קריאת הפיקסל היא יחסית למהירות הזרימה שלו. התמונה בדרך כלל מוצגת באמצעות סולם אפור: לבן מתאים למהירות מרבית לזרימה לכיוון אחד, ושחור מתאים לזרימה בכיוון ההפוך. אפור מלמד על היעדר זרימה. את המהירות ניתן למדוד בכל כיוון שרירותי (תמונה 2).



האדרה מוקדמת EE (Early Enhancement) ומאוחרת DE (Delayed Enhancement)

ניתן לסרוק את הלב בחתכים שונים סמוך להזרקת חומר הניגוד, Gd, או מספר דקות לאחר ההזרקה. סריקה מוקדמת יכולה לספק מידע על קליטה מוגברת של Gd, כמו לדוגמה: בגידולים או בפגיעה בזילוח (היעדר קליטה), כמו במחלה כלילית (12). אוטם וחיות נבדקים בטכניקה הנקראת האדרה מאוחרת, שהפכה להיות מרכיב חיוני בבדיקת CMR (16-13). בשיטה זאת מוזרק חומר הניגוד, Gd, וחומר זה שוטף את רקמת הלב. צבעו של Gd בתמונת ה-MRI הוא לבן. הסריקה מתבצעת כ-10 דקות לאחר ההזרקה, ומכיוון ש-Gd מתפנה תוך דקות ספורות מרקמה תקינה, אך נלכד ברקמת צלקת או ברקמה חולה, רק אזורים אלה יוארו בלבן בסריקה המאוחרת, ואילו האזורים הבריאים, שמהם ה-Gd יספיק להישטף, ייראו שחורים. מכיוון שהרזולוציה של שיטה זאת מצוינת, ניתן בעזרתה לזהות לא רק אזורים חולים המערבים את כל שכבות דופן שריר הלב אלא גם צלקות המוגבלות לשכבה שמתחת לאנדוקרד או כאלה שנמצאות בחלק אמצעי של דופן שריר הלב. לאחרונה, תואר בספרות שלשיטה זאת פוטנציאל רב בגילוי תהליכים אחרים, כגון מיוקרדיטיס (17) וקרדיומיופתיות שונות וזאת נוסף על צלקות ממחלת לב כלילית (תמונה 3). בין זמן הזרקת ה-Gd לזמן רכישת התמונה מתבצעת בדיקה נוספת
(TI Scout/Look Locker) שבודקת את הדינמיקה של ה-Gd ברקמה. בטכניקה זאת מתקבל רצף תמונות של חתך יחיד של חדר שמאל באמצע הלב במנח Short Axis. התמונות מתקבלות בקבועי זמן שונים (מ-48 אלפיות שנייה ועד כ-400 אלפיות שנייה), והדופן וחלל החדר נצבעים כל אחד בתורו בלבן ולאחר מכן בשחור. ברצף תקין הדופן נצבעת בלבן ראשונה ורק לאחריה הדם נצבע בלבן והדופן תודגם בשחור. במחלות אינפילטרטיביות, כגון אמילואידוזיס, התהליך התקין מופרע ולא מושג הרצף הצפוי.

סימון רקמה (Tissue Tagging/Grid)

בשיטה זאת נסרקים חתכים ב-Cine CMR ורקמת הלב הנסרקת בחתך מחולקת לגזרות בצורה רשת. קווי הרשת הללו נעים עם תנועת הלב, ויש באפשרותנו למדוד באופן כמותי את תנועתם ואת הדפורמציה של שריר הלב במשך מחזור הלב באותו חתך שנסרק. בעזרת שיטה זאת ניתן לבצע הערכת תנועה סיסטולית ובעיקר הערכת תפקוד דיאסטולי. שימוש נוסף בשיטה זאת הוא בחשד ל-Constrictive Pericarditis. בשיטה זאת ניתן להבדיל יפה בתנועת שריר הלב ביחס לפריקרד. כאשר קיימת הדבקות הפריקרד הדבוק ינוע עם "קווי הרשת" ואילו פריקרד חופשי ינוע בנפרד ל"קווי הרשת" (18).

השימוש בבדיקת CMR במצבים קליניים שונים

בדיקת CMR לאבחון מחלות שריר הלב
בדיקת CMR מאפשרת הערכה מקיפה ומדויקת כמותית ואיכותית של תפקוד חדרי הלב והיחסים בין החדר השמאלי לימני. נוסף על כך, בשונה מבדיקת אקו שבה קשה לחזור על המנחים המדויקים שבהם הוערך תפקוד הלב, ב-CMR נאספים הנתונים כמעט תמיד באותם המנחים, ולכן ניתן להשוות את ההתקדמות או את הנסיגה בתחלואה באופן מדויק למדי. הממצאים המתקבלים בבדיקה יכולים לסייע להבדיל בין המצבים השונים הגורמים לאי ספיקה לבבית (סיסטולית או דיאסטולית).

קרדיומיופתיה איסכמית

בהתאם לשלב בתחלואה, בבדיקת CMR ניתן לראות פגיעה בהתכווצות הדופנות שכמעט תמיד מתרחשת לפי הפיזור העורקי. נוסף על כך, ניתן למדוד הגדלה של נפח חדרי הלב ולתאר את תהליך ה-Remodeling ומפרצת אם קיימת (הבדיקה חשובה ביותר לפני ניתוחי Aneurysmectomy). מרכיב חיוני בבדיקה היא הערכת חיות שריר הלב על ידי האדרה מאוחרת. האדרה מאוחרת ב-CMR נמצאה כמנבא חשוב ביותר לשיפור בתפקוד הסגמנטרי לאחר התערבות (בצנתור או בניתוח) (19). בחולים שבהם ההאדרה תופסת פחות מ-25% מעובי הדופן, הסיכוי לשיפור בתפקוד אותה הדופן לאחר התערבות מוצלחת הוא גדול ביותר, ואילו בחולים שבהם ההאדרה תופסת יותר מ-50% מעובי הדופן - הסיכוי קלוש. בקבוצת החולים שבהם ההאדרה תופסת 50%-25% מעובי הדופן, קשה לחזות את השיפור בחיות ויש לשקול בדיקה נוספת. אם כך, ממצאי ההאדרה המאוחרת יכולים להשפיע על הצורך בהתערבות פולשנית (שתימצא מוצדקת רק אם הוכחה חיות מספקת) ועל סוג ההתערבות (אם קיימת חיות במספר אזורים, ניתוח מעקפים או PCI מרובים הם אפשרות סבירה, ואילו אם החיות מוגבלת לאזור אחד, קרוב לוודאי
ש-PCI יספק). לאחרונה, אף נמצא שההטרוגניות של ההאדרה המאוחרת, קרי, מגוון הגוונים של ה"אפור" בתוך הצלקת, היא נבא להפרעות קצב מסכנות חיים. המחקר בנושא זה נמצא בשלבים ראשוניים, ואף על פי שעדיין לא הוכחה השיטה במחקרים פרוספקטיביים כפולי-סמיות, התוצאות מעודדות וייתכן שבעתיד הטרוגניות הצלקת תשמש להערכת צורך בטיפול ב-ICD (22-20). מיקום ואופי הצלקת, כפי שנמצא ב-CMR משמשים גם את האלקטרופיזיולוגים לצורך צריבה של צלקות שגורמות להפרעות קצב עקשניות (23).



קרדיומיופתיה מורחבת
(Dilated Cardiomyopathy)

בשונה מבקרדיומיופתיה איסכמית בדיקת ה-CMR תמצא בקרדיומיופתיה מורחבת הפרעה כללית בהתכווצות הדפנות עם או בלי התרחבות החדר. האדרה מאוחרת לרוב אינה מודגמת או שהיא מודגמת בתבנית שאינה אופיינית למחלה כלילית, קרי: האדרה מידמיוקרדיאלית או סמוכה לאפיקרדיום ולא האדרה שמערבת את החלק הסמוך לאנדוקרדיום המאפיינת נזקי אוטם (27-23). במקרים נדירים ביותר תיתכן מחלת לב כלילית מפושטת הקשורה באיסכמיה קשה שתגרום להיברנציה, אך לא גרמה לאוטם. במצבים אלה קרוב לוודאי, תהיה פגיעה כללית בתפקוד החדר ולא תימצא האדרה מאוחרת, שכן לא אירע אוטם. תבנית זאת מאפיינת קרדיומיופתיה מורחבת, ועל כן חיוני להכיר את הרקע הקליני של החולה כדי להחליט על המשך הבירור.

קרדיומיופתיה היפרטרופית (Hypertrophic Cardiomyopathy) HCM

בעזרת בדיקת ה-CMR ניתן להעריך במדויק את עובי דופנות חדר שמאל ותצורת הקרדיומופתיה (סימטרית, א-סימטרית, מחיצתית וכו'). בשל היכולת המצוינת של CMR להדגים את חוד הלב, CMR היא בדיקה מצוינת בשאלה של Apical Hypertrophy (תמונה 4). באופן דומה לבדיקת האקו ניתן להדגים את ההפרעות התפקודיות הנלוות, כגון: Systolic Aortic Movement ולמדוד זרימות באזורים מוצרים. הבדיקה גם מספקת אינפורמציה מדויקת על מסת החדר השמאלי, ומובן שע"י DE ניתן להדגים צלקות. מתברר שבכ-80% מהחולים ב-HCM ניתן להדגים צלקות שבדרך כלל אינן תופסות יותר מ-10% ממסת שריר הלב, ומופיעות בחלק האמצעי של הדופן במספר מוקדים קטנים 33-28).

ILVNC (Isolated Left Ventricular
(Non-Compaction Cardiomyopathy 

רקמת הלב הספוגית, בשלבים הראשונים של החיים העובריים, עוברת תהליך של דחיסה עד אשר נוצרים דופנות הלב וחללי הלב. כאשר התהליך אינו מושלם, נותרים אזורים בדופן חדר השמאלי שאינם דחוסים ובהם ניתן לראות טרבקולציות מעובות ובינן חללים רבים. תופעה זאת יכולה להימצא בלבבות תקינים, כחלק מהמאפיינים של קרדיומיופתיות שונות וכמחלה בפני עצמה ואז תיקרא Isolated Left Ventricular Non-Compaction Cardiomyopathy. IVNLC היא תחלואה עם משמעויות קליניות רבות, ועל כן חשוב לדייק באבחנה ולהימנע מאבחון מיותר או לחילופין מכישלון בזיהוי. ל-CMR יכולת מצוינת להדגים את השכבות השונות של דופן הלב במנחים רבים וע"י כך להעריך במדויק את היקף תהליך ה-Non-Compaction
(תמונה 4). לאחרונה אף הוצעה שיטה מדעית להערכת היקף תהליך ה-Non-Compaction ב-CMR וזאת כדי לזהות IVLNC בהשוואה ל-Non-Compaction בלב תקין או קרדיומיופתיה אחרת. כיום במרכזים רבים ברחבי העולם האבחנה של חשד ל-IVLNC באקו מאושרת או נדחית לאחר בדיקת CMR (43).



מיוקרדיטיס

שילוב של מספר שיטות CMR יכול לסייע באבחון מיוקרדיטיס. Cine MRI עשוי להדגים הפרעות בהתכווצות הדפנות שלאו דווקא עוקבות פיזור עורקי. בדיקת האדרה מאוחרת מדגימה האדרה מוקדית (במוקד אחד או מספר מוקדים) לרוב בחלק הסמוך לפריקרדיום (תמונה 3) או בחלק האמצעי של הדופן גם כן לרוב בפיזור שאינו אופייני למחלה כלילית. נוסף על כך, בשלב החד של התחלואה ניתן להדגים בצקת ע"י שיטות MRI המדגישות
מים (17).

CMR לאבחון מחלת לב כלילית

בדיקת זילוח הלב
ל-CMR יש יכולת מצוינת לזהות ליקויים בזילוח הלב. יכולת אבחנתית זאת הוכחה במחקרים רבים שכללו אלפי חולים (44-35,16). הבדיקה מתבצעת באופן דומה לבדיקת מיפוי לב פרמקולוגי (דיפירידמול/אדנוזין/דובוטמין) בהבדל אחד שבמקום להזריק בשיא המאמץ סמן רדיואקטיבי, מוזרק Gd והלב נסרק סמוך להזרקתו. אזורים שבהם אספקת הדם הכלילית לקויה, מראים ירידה ועיכוב בקליטה של Gd בהשוואה לאזורים אחרים. נוסף על היעדר חשיפה לקרינה היתרון של בדיקה זאת הוא שבהשוואה למיפוי לב אין אטנאוציה, והסגוליות אמורה להיות טובה יותר. החיסרון של בדיקה זו הוא שלא ניתן לבצע מאמץ גופני ETT ((Exercise Tolerance Test, ועל כן היא חסרה אינפורמציה פיזיולוגית.

בדיקת התכווצות הלב לאחר מתן דובוטמין

באופן דומה לבדיקת אקו דובוטמין, גם בבדיקה זו החולה נחשף למינונים הולכים ועולים של דובוטמין עד שהוא מגיע לדופק המטרה. בשיא המאמץ מוזרק ה-Gd, והלב נסרק ב-Cine CMR בגבהים שונים בחתכי Short Axis ובחתכים נוספים. בדומה לבדיקת אקו במאמץ, אזורים איסכמיים יראו הפרעה בהתכווצות הדופן. גם במקרה זה החיסרון הוא שלא ניתן לבצע ETT.

בדיקת האדרה מאוחרת (DE)

בשתי השיטות ניתן, כמובן, לסרוק את הלב גם כ-10 דקות לאחר ההזרקה של ה-Gd (DE), ולקבל נוסף על מידע על זילוח הלב גם מידע על צלקות ישנות.

דימות עורקי הלב

למרות התקוות שתלו בטכנולוגיה זאת במשך שנים רבות, בדיקת CMR מודרנית מאפשרת דימות של עורקי הלב והשכבות השונות במגבלות רבות. בעיקר ניתן להדגים את מוצאי העורקים ואת החלקים הקריבניים והאמצעיים. על כן, דימות עורקי הלב לרוב אינה חלק מבדיקת CMR שגרתית, ומתבצעת בעיקר בחולים שבהם קיימת שאלה של אנומליה כלילית או כחלק מפרוטוקולים מחקריים. עם זאת, בשנים האחרונות חלים שיפורים טכנולוגיים משמעותיים שבעזרתם ייתכן והטכנולוגיה תבוא לידי מיצוי טוב יותר.

מחלות אינפילטרטיביות

סרקואידוזיס
במחקרים שבהם התבצעה בדיקה לאחר המוות, נמצאה מעורבות של הלב ב-20 עד 30 אחוזים של חולים עם סרקואידוזיס. עם זאת, בעבודות in vivo נמצא שהלב מעורב בפחות מ-10 אחוזים של החולים. אם כך קרוב לוודאי שהכלים הקיימים לזיהוי סרקואידוזיס בלב אינם רגישים מספיק. מכיוון שאחת הסיבות המובילות בתמותת חולים עם סרקואידוזיס היא מוות פתאומי חיוני לזהות מעורבות של הלב גם ללא תסמינים קליניים. במחקר שנערך לאחרונה נמצא ש-CMR זיהה פי 2 מעורבות לבבית בחולים עם סרקואידוזיס מוכחת בהשוואה לקריטריונים המקובלים עד כה. הממצאים השכיחים ב-CMR בסרקואידוזיס הם DE לא בפיזור העוקב מחלה כלילית ולרוב באזור האמצעי של הדופן או סמוך לאפיקרדיום. לעתים קרובות מדובר בממצא יחיד בודד או ממצאים מועטים (45).

אמילואידוזיס
אמילואידוזיס היא סיבה שכיחה לקרדיומיופתיה רסטרקטיבית. אמילואידוזיס מתאפיינת בבדיקת CMR בהאדרה מפושטת באזורים נרחבים של הלב, בעיקר באזור הסמוך לאנדוקרדיום אך לא רק. בהיותה מפושטת ונרחבת תצורת ההאדרה שונה לחלוטין מזו המאפיינת מחלת לב כלילית, קרדיטמיופתיות או מיוקרדיטיס. אחד המאפיינים החשובים של מחלה זו הוא פגיעה ברצף התקין של דינמיקת ה-Gd בבדיקת ה-Scout TI (64).

ARVD (Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia)
ARVD היא מחלה המתאפיינת בהסננה שומנית, הצטלקות, פגיעה בהתכווצות חדר ימין והתרחבות החדר הימני. המחלה קשורה גם בהפרעות קצב מסכנות חיים. בשל היכולת הטובה של MRI לאפיין רקמת שומן תלו בטכנולוגיה זאת תקוות רבות בכל הנוגע לאבחנה של ARVD המאופיינת בהסננה שומנית של החדר הימני. עם זאת, עבודות עדכניות הראו שזיהוי הסננה שומנית בלבד אינו מסייע באופן משמעותי לקידום האבחנה של ARVD, ודווקא היכולות הטובות של CMR להעריך את התפקוד והגודל של החדר הימני הן אלה החשובות, שכן ARVD מתאפיינת גם בפגיעה בתנועתיות החדר הימני עם בלט (Bulging) מוקדי בדופן בזמן ההתכווצות וגם בהתרחבות הדרגתית של החדר. שיטה נוספת המסייעת בזיהוי ARVD היא האדרה מאוחרת שיכולה להדגים אזורי הצטלקות בדופן החדר הימני (48,47).

דימות הפריקרדיום

לבדיקת ה-CMR תפקיד חשוב בהערכת הפריקרד. ראשית בבדיקת Cine MRI ניתן למדוד את עובי הפריקרד באזורים שונים כשמדידה >4 מ"מ נחשבת פתולוגית, מדידה <2 מ"מ נחשבת תקינה ומדידה של 3-2 מ"מ גבולית (תמונה 5). נוסף על כך, ב-Cine MRI ניתן גם להדגים השטחה של המחיצה ולאפיין את תנועת הרטט במחיצה (Septal Bounce) בשאיפה האופיינית Constrictive Pericarditis. את הפריקרד ניתן גם להדגים בשיטת דם שחור ובעזרת האדרה מאוחרת. שיטה חשובה אחרת שמיועדת בעיקר להערכת היבדקויות בפריקרד היא "סימון רקמה" Tissue Tagging (ראה למעלה). בכל השיטות הללו אפשר לזהות הימצאות של נוזל פריקרדיאלי ולהעריך את תכונותיו וכמותו (18).

גושים וקריש דם בחדר השמאלי

יש מגוון רחב של פרסומים בספרות בנוגע ל-CMR והערכה של גושים בשריר או בחללי הלב. בעזרת פרוטוקול המורכב ממגוון רחב של שיטות MRI ניתן כיום לאפיין מורפולוגיה, תנועה, זילוח וכן האדרה מוקדמת ומאוחרת. פרוטוקול מקיף זה בדרך כלל מזהה את הווריאנטים של הנורמה שלעתים קרובות מאובחנים בטעות בבדיקות דימות אחרות כגוש בלב
(למשל: Eustachian Valve ,Septal Hypertrophy Lipomatous, Ridge Coumadin) ומסוגל לזהות מאפיינים פיזיולוגיים של גושים, שיכולים להצביע על אבחנה מסוימת. למשל, זילוח ב-MRI יכול לכוון לריבוי כלי דם שמאפיין גידולים ממאירים. האדרה מאוחרת בליבת הגוש יכולה לרמוז על אזורי נמק, תופעה שקשורה גם כן בממאירות. שילוב של שיטת דימות המדגישה שומן ולאחר מכן שיטת דימות המעלימה שומן, יכול ללמד על נוכחות מרכיב זה בגוש. מובן שבעזרת ה-MRI ניתן גם ללמוד על מעורבות הפריקרד, כלי דם ורקמות שכנות (49).
ל-CMR חשיבות מיוחדת בשאלה השכיחה של חשד לקריש דם בחדר השמאלי (תמונה 5). אף על פי שלרוב ניתן למצוא את קריש הדם בחוד החדר השמאלי, פעמים רבות נוצר קריש דם באתרים אחרים שבהם זרימת הדם אטית. בעזרת שילוב של Cine MRI והאדרה מאוחרת ניתן לזהות בצורה טובה אם קריש הדם נמצא בחלל הלב או בתוך הדופן ופעמים רבות ה-CMR שולל חשד שעלה בבדיקת אקו לקריש דם ובכך מונע טיפול ממושך בנוגדי קרישה (51,50).



מומי לב מולדים

קצרה היריעה מלתאר בסקירה קצרה זאת את מגוון השימושים הנרחב שיש ל-CMR בכל הקשור לאבחון ולמעקב אחרי מומי לב מולדים בילדים ובחולה המבוגר (תמונה 6). באופן כללי ניתן לומר שהיעדר חשיפה לקרינה הוא יתרון משמעותי ביותר בחולים אלה שזקוקים לבדיקות דימות רבות במשך שנות חייהם. ל-CMR יכולת מצוינת להראות את הלב על כל מורכבויותיו האנטומיות גם במקרים של מומים שקשים לזיהוי בטכניקות דימות אחרות. ל-CMR אפשרות לשחזר את מאפייני הבדיקה (מנחי הלב וכו') גם בבדיקות חוזרות, ולפיכך ניתן לבצע מעקב מדויק אחרי התפתחות המום הלבבי ו/או תוצאות התיקון. ולבסוף, CMR נחשבת לשיטת הדימות המדויקת ביותר בכל הקשור לאפיון ולמדידה של החדר הימני. כל היתרונות הללו הופכים את ה-CMR למרכיב חיוני ובלתי נפרד מהמעקב אחרי מומי לב מולדים ברפואה המודרנית.



סיכום
בדיקת CMR מספקת גישה רבת פנים לאבחון ולמעקב אחרי תחלואה לבבית על ידי הערכה של מורפולוגיה, תפקוד, זילוח, חיות, אפיון רקמות וזרימת הדם בעזרת בדיקה מקיפה אחת. אימוץ פרוטוקולים סטנדרטיים לרכישת התמונה וניתוח הנתונים יקל הטמעה נרחבת של השיטה כחלק בלתי נפרד מהבירור הקליני. עד לאחרונה התמקד המחקר ב-CMR בעיקר בהבנת האפשרויות השונות של הטכנולוגיה. כעת, לאחר שקיימת תובנה ושליטה במאפייני הבדיקה, יש לצפות בקרוב למחקרים רבים שיתמקדו במאפיינים הקליניים.


References
1.    Nazarian S, Roguin A, Zviman MM, et al. Clinical Utility and Safety of a Protocol for Noncardiac and Cardiac Magnetic Resonance Imaging of Patients With Permanent Pacemakers and Implantable-Cardioverter Defibrillators at 1.5 Tesla10.1161/CIRCULATIONAHA.105.607655. Circulation 2006;114(12):1277-1284
2.    Nazarian S, Halperin HR. How to perform magnetic resonance imaging on patients with implantable cardiac arrhythmia devices. Heart Rhythm 2009;6(1):138-143
3.    FDA Requests Boxed Warning for Contrast Agents Used to Improve MRI Images. Available at: http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/2007/ucm108919.htm
4.    Pennell DJ, Sechtem UP, Higgins CB, et al. Clinical indications for cardiovascular magnetic resonance (CMR): Consensus Panel report. Eur Heart J 2004;25(21):1940-1965
5.    Bellenger NG, Davies LC, Francis JM, et al. Reduction in sample size for studies of remodeling in heart failure by the use of cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson 2000;2(4):271-278
6.    Bellenger NG, Rajappan K, Rahman SL, et al. Effects of carvedilol on left ventricular remodelling in chronic stable heart failure: a cardiovascular magnetic resonance study. Heart 2004;90(7):760-764
7.    Osterziel KJ, Strohm O, Schuler J, et al. Randomised, double-blind, placebo-controlled trial of human recombinant growth hormone in patients with chronic heart failure due to dilated cardiomyopathy. Lancet 1998;351:9111:1233-1237
8.    Ioannidis JP, Trikalinos TA, Danias PG. Electrocardiogram-gated single-photon emission computed tomography versus cardiac magnetic resonance imaging for the assessment of left ventricular volumes and ejection fraction: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2002;39(12):2059-2068
9.    Corsi C, Lang RM, Veronesi F, et al. Volumetric quantification of global and regional left ventricular function from real-time three-dimensional echocardiographic images. Circulation 2005;112(8):1161-1170
10.    Edelman RR, Chien D, Kim D. Fast selective black blood MR imaging. Radiology 1991;181(3):655-660
11.    Pelc LR, Pelc NJ, Rayhill SC, et al. Arterial and venous blood flow: noninvasive quantitation with MR imaging. Radiology 1992;185(3):809-812
12.    Hendel RC, Patel MR, Kramer CM, et al. ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR 2006 appropriateness criteria for cardiac computed tomography and cardiac magnetic resonance imaging: a report of the American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group, American College of Radiology, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, American Society of Nuclear Cardiology, North American Society for Cardiac Imaging, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Interventional Radiology. J Am Coll Cardiol 2006;48(7):1475-1497
13.    Fieno DS, Kim RJ, Chen EL, et al. Contrast-enhanced magnetic resonance imaging of myocardium at risk: distinction between reversible and irreversible injury throughout infarct healing. J Am Coll Cardiol 2000;36(6):1985-1991
14.    Simonetti OP, Kim RJ, Fieno DS, et al. An improved MR imaging technique for the visualization of myocardial infarction. Radiology 2001;218(1):215-223
15.    Kim RJ, Fieno DS, Parrish TB, et al. Relationship of MRI delayed contrast enhancement to irreversible injury, infarct age, and contractile function. Circulation 1999;100(19):1992-2002
16.    Wagner A, Mahrholdt H, Holly TA, et al. Contrast-enhanced MRI and routine single photon emission computed tomography (SPECT) perfusion imaging for detection of subendocardial myocardial infarcts: an imaging study. Lancet 2003;361(9355):374-379
17.    Goitein O, Matetzky S, Beinart R, et al. Acute myocarditis: noninvasive evaluation with cardiac MRI and transthoracic echocardiography. AJR Am J Roentgenol 2009;192(1):254-258
18.    Francone M, Dymarkowski S, Kalantzi M, et al. Assessment of ventricular coupling with real-time cine MRI and its value to differentiate constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy. Eur Radiol 2006;16(4):944-951
19.    Kim RJ, Wu E, Rafael A, et al. The use of contrast-enhanced magnetic resonance imaging to identify reversible myocardial dysfunction. NEJM 2000;343(20):1445-1453
20.    Yan AT, Shayne AJ, Brown KA, et al. Characterization of the Peri-Infarct Zone by Contrast-Enhanced Cardiac Magnetic Resonance Imaging Is a Powerful Predictor of Post-Myocardial Infarction Mortality10.1161/CIRCULATIONAHA.106.613414. Circulation 2006 2006;114(1):32-39
21.    Schmidt A, Azevedo CF, Cheng A, et al. Infarct Tissue Heterogeneity by Magnetic Resonance Imaging Identifies Enhanced Cardiac Arrhythmia Susceptibility in Patients With Left Ventricular Dysfunction10.1161/CIRCULATIONAHA.106.653568. Circulation 2007 2007;115(15):2006-2014
22.    Roes SD, Borleffs CJW, van der Geest RJ, et al. Infarct Tissue Heterogeneity Assessed With Contrast-Enhanced MRI Predicts Spontaneous Ventricular Arrhythmia in Patients With Ischemic Cardiomyopathy and Implantable Cardioverter-Defibrillator 10.1161/CIRCIMAGING.108.826529. Circ Cardiovasc Imaging 2009 2009;2(3):183-190
23.    Bogun FM, Desjardins B, Good E, et al. Delayed-Enhanced Magnetic Resonance Imaging in Nonischemic Cardiomyopathy: Utility for Identifying the Ventricular Arrhythmia Substrate. Journal of the American College of Cardiology 2009 2009;53(13):1138-1145
24.    Assomull RG, Prasad SK, Lyne J, et al. Cardiovascular Magnetic Resonance, Fibrosis, and Prognosis in Dilated Cardiomyopathy. Journal of the American College of Cardiology Focus Issue: Cardiac Imaging 2006;48(10):1977-1985
25.    Felker GM, Thompson RE, Hare JM, et al. Underlying causes and long-term survival in patients with initially unexplained cardiomyopathy. NEJM 2000;342(15):1077-1084
26.    Mahrholdt H, Wagner A, Judd RM, et al. Delayed enhancement cardiovascular magnetic resonance assessment of non-ischaemic cardiomyopathies. Eur Heart J 2005;26(15):1461-1474
27.    McCrohon JA, Moon JC, Prasad SK, et al. Differentiation of heart failure related to dilated cardiomyopathy and coronary artery disease using gadolinium-enhanced cardiovascular magnetic resonance. Circulation 2003;108(1):54-59
28.    Choudhury L, Mahrholdt H, Wagner A, et al. Myocardial scarring in asymptomatic or mildly symptomatic patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2002;40(12):2156-2164
29.    Grover-McKay M, Schwaiger M, Krivokapich J, et al. Regional myocardial blood flow and metabolism at rest in mildly symptomatic patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1989;13(2):317-324
30.    Moon JC, McKenna WJ, McCrohon JA, et al. Toward clinical risk assessment in hypertrophic cardiomyopathy with gadolinium cardiovascular magnetic resonance. J Am Coll Cardiol 2003;41(9):1561-1567
31.    Moon JC, Mogensen J, Elliott PM, et al. Myocardial late gadolinium enhancement cardiovascular magnetic resonance in hypertrophic cardiomyopathy caused by mutations in troponin I. Heart 2005;91(8):1036-1040
32.    Rickers C, Wilke NM, Jerosch-Herold M, et al. Utility of cardiac magnetic resonance imaging in the diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2005;112(6):855-861
33.    Unno K, Isobe S, Izawa H, et al. Relation of functional and morphological changes in mitochondria to myocardial contractile and relaxation reserves in asymptomatic to mildly symptomatic patients with hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J 2009;30(15):1853-1862
34.    Petersen SE, Selvanayagam JB, Wiesmann F, et al. Left ventricular non-compaction: insights from cardiovascular magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol 2005;46(1):101-105
35.    Plein S, Radjenovic A, Ridgway JP, et al. Coronary artery disease: myocardial perfusion MR imaging with sensitivity encoding versus conventional angiography. Radiology 2005;235(2):423-430
36.    Plein S, Greenwood JP, Ridgway JP, et al. Assessment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes with cardiac magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol 2004;44(11):2173-2181
37.    Paetsch I, Jahnke C, Wahl A, et al. Comparison of dobutamine stress magnetic resonance, adenosine stress magnetic resonance, and adenosine stress magnetic resonance perfusion. Circulation 2004;110(7):835-842
38.    Lee DC, Simonetti OP, Harris KR, et al. Magnetic resonance versus radionuclide pharmacological stress perfusion imaging for flow-limiting stenoses of varying severity. Circulation 2004;110(1):58-65
39.    Nagel E, Klein C, Paetsch I, et al. Magnetic resonance perfusion measurements for the noninvasive detection of coronary artery disease. Circulation 2003;108(4):432-437
40.    Ishida N, Sakuma H, Motoyasu M, et al. Noninfarcted myocardium: correlation between dynamic first-pass contrast-enhanced myocardial MR imaging and quantitative coronary angiography. Radiology 2003;229(1):209-216
41.    Chiu CW, So NM, Lam WW, et al. Combined first-pass perfusion and viability study at MR imaging in patients with non-ST segment-elevation acute coronary syndromes: feasibility study. Radiology 2003;226(3):717-722
42.    Ibrahim T, Nekolla SG, Schreiber K, et al. Assessment of coronary flow reserve: comparison between contrast-enhanced magnetic resonance imaging and positron emission tomography. J Am Coll Cardiol 2002;39(5):864-870
43.    Schwitter J, Nanz D, Kneifel S, et al. Assessment of myocardial perfusion in coronary artery disease by magnetic resonance: a comparison with positron emission tomography and coronary angiography. Circulation 2001;103(18):2230-2235
44.    Nandalur KR, Dwamena BA, Choudhri AF, et al. Diagnostic Performance of Stress Cardiac Magnetic Resonance Imaging in the Detection of Coronary Artery Disease: A Meta-Analysis. Journal of the American College of Cardiology 2007;50(14):1343-1353
45.    Vignaux O. Cardiac Sarcoidosis: Spectrum of MRI Features. Am J Roentgenol 2005;184(1):249-254
46.    Vogelsberg H, Mahrholdt H, Deluigi CC, et al. Cardiovascular magnetic resonance in clinically suspected cardiac amyloidosis: noninvasive imaging compared to endomyocardial biopsy. J Am Coll Cardiol 2008;51(10):1022-1030
47.    Tandri H, Saranathan M, Rodriguez ER, et al. Noninvasive detection of myocardial fibrosis in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy using delayed-enhancement magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol 2005;45(1):98-103
48.    Tandri H, Castillo E, Ferrari VA, et al. Magnetic resonance imaging of arrhythmogenic right ventricular dysplasia: sensitivity, specificity, and observer variability of fat detection versus functional analysis of the right ventricle. J Am Coll Cardiol 2006;48(11):2:2277-2284
49.    Hoffmann U, Globits S, Schima W, et al. Usefulness of magnetic resonance imaging of cardiac and paracardiac masses. Am J Cardiol 2003;92(7):890-895
50.    Mollet NR, Dymarkowski S, Volders W, et al. Visualization of ventricular thrombi with contrast-enhanced magnetic resonance imaging in patients with ischemic heart disease. Circulation 2002;106(23):2873-2876
51.    Srichai MB, Junor C, Rodriguez LL, et al. Clinical, imaging, and pathological characteristics of left ventricular thrombus: a comparison of contrast-enhanced magnetic resonance imaging, transthoracic echocardiography, and transesophageal echocardiography with surgical or pathological validation. Am Heart J 2006;152(1):75-84

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©