שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Cardiology Updates And Reviews - גליון מס' 3 > השתלת מסתם תותב בעמדת המסתם הוותיני באמצעות צנתר
אוקטובר 2009 October | גיליון מס' 3 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

השתלת מסתם תותב בעמדת המסתם הוותיני באמצעות צנתר


ד"ר דני דביר ופרופ' רן קורנובסקי

 המכון לצנתורי לב, המערך הקרדיולוגי, מרכז רפואי רבין, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מבוא
היצרות המסתם הוותיני (Aortic-Valve Stenosis) AS היא מחלה מסתמית משמעותית השכיחה בעולם המערבי (1). AS חמורה גורמת לתחלואה רבה ולרוב למוות בתוך שנים ספורות מזמן הופעת התסמינים. קיימת כיום הסכמה כי הטיפול ב-AS תסמיני הוא באמצעות החלפת המסתם בניתוח לב
(Aortic-Valve Replacement) AVR. מחקרים אפידמילוגיים רבים מראים כי הסיכון לתמותה בקרב קשישים העוברים AVR הוא 15%-5%. בפועל, חולים רבים אינם נשלחים לניתוח בשל גילם המבוגר ובשל תחלואה נלווית (Co-Morbidly) משמעותית. נתונים מה-Euro Heart Survey מעידים על כך שכשליש מהקשישים אינם מנותחים, היות ורובם אינם מופנים כלל לניתוח (2). טיפול באתר המסתם הפתולוגי בגישה צנתורית עשוי להפחית את הסיבוכים הצפויים מהרדמה כללית, מתורקוטומיה ומשימוש במכונת לב-ריאה. הטיפול הצנתורי בבלון
(Percutaneous Aortic-Valve Balloon Valvuloplasty) הוכח כתחליף לא יעיל לניתוח בחולים בוגרים בעלי מסתם מסויד, בעיקר בשל שכיחות גבוהה של היצרות חוזרת בתוך חודשים מספר (3). ב-2002 ביצע פרופסור Alain Cribier את השתלת המסתם הוותיני הראשונה בגישה צנתורית (Percutaneous Aortic-Valve Implantation) PAVI ובכך נפתח אופק חדש של טיפולי צנתר בחולים הסובלים מ-AS (4). בסקירה זו ברצוננו לתאר שיטה טיפולית חדשנית זו על צורותיה השונות ולהציג תיאורי מקרה של כמה חולים שטופלו לאחרונה במחלקתנו. כמו כן בכוונתנו לספק פרספקטיבה עתידית על הטיפול הצנתורי במחלות המסתם הוותיני.

תיאור מקרה ראשון

חולה בת שמונים החלה לסבול מקוצר נשימה קיצוני במאמץ גופני קל ובהאזנה נשמעה אוושה סיסטולית בולטת בבסיס הלב. מבדיקת עברה הרפואי התברר כי היא סובלת ממחלת פרקינסון קשה ועמידה לטיפול. בדיקת אקו-לב הדגימה תפקוד סיסטולי תקין של החדר השמאלי, היצרות קשה של המסתם הוותיני עם מפלי לחץ של 98/75 ממ"כ ושטח מחושב של 0.6 סמ"ר. כמו כן נצפה יל"ד ריאתי בחומרה בינונית. החולה עברה הערכה של כמה נוירולוגים ומנתחי לב-חזה. אלה סברו כי ביצוע ניתוח של החלפת מסתם ותיני בשיטה הקונבנציונלית עלול לסכן את החולה בהחרפה נוירולוגית, והמליצו בפניה על טיפול שמרני. כדי להעריך את הסיכון הניתוחי לתמותה חושב מדד
ה-Logistic EuroSCORE ונמצא בערך של 24% ומדד ה-Parsonnet Score נמצא בערך של 16%. משמעות המדדים האלו היא שלחולה היה סיכוי גבוה יחסית לא לשרוד את ההחלמה מהניתוח. בשל הידרדרות תפקודית משנית למחלת המסתם היא נשלחה אלינו לבירור האפשרות של השתלת המסתם הוותיני באמצעות צנתר. לאחר בדיקות סקירה היא נמצאה מתאימה לביצוע השתלת המסתם. הפעולה בוצעה במארס 2008 תוך כדי הרדמה כללית וניטור אקו תוך-ושטי. ההשתלה בוצעה בגישה עורקית (רטרוגרדית) דרך העורק הפמורלי עם השתלת מסתם על גבי סטנט מסוג Edwards Spaien בגודל 23 מ"מ. הפעולה עברה בהצלחה (תמונה 1). לאחר הפעולה הופיעה ירידה במפל על המסתם ל-17/10 ממ"כ ושיפור בשטחו ל-1.7 סמ"ר. לא נצפו סיבוכים כלשהם לאחר הפעולה והחולה שוחררה לביתה ארבעה ימים לאחר מכן, לאחר שנצפה שיפור קליני משמעותי במצבה. החולה הפסיקה לחלוטין להתנשם ודיווחה לנו על שיפור ניכר באיכות חייה.



תיאור מקרה שני

חולה בן שמונים ושבע אושפז בשל חולשה וקוצר נשימה במאמץ גופני מינימלי. הרקע הרפואי שלו כלל מחלת לב איסכמית וניתוח מעקפים שבוצע עשר שנים קודם לכן, וכן גורמי סיכון מרובים כולל סוכרת, יל"ד ודיסליפידמיה. הוא סבל ממחלות נוספות, כגון: מחלת ריאות חסימתית כרונית, עיוורון חלקי משני לניוון רשתית, פולמיאלגיה, ראומטיקה ואנמיה. בהאזנה נשמעה אוושה סיסטולית "מנסרת" בבסיס הלב וקול שני מוחלש. בדיקת אקו הדגימה תפקוד סיסטולי תקין של חדר שמאל וכן מפל לחץ משמעותי על גבי המסתם הוותיני בערך של 101/62 ממ"כ. שטח המסתם חושב כ- 0.55 סמ"ר. צנתור לב הדגים שהמעקפים הניתוחיים היו פתוחים ושקיימת מחלה של העורקים הכליליים המקוריים כידוע מצנתור שנערך טרם הניתוח. בנוסף הודגם אבי עורקים מסויד מאוד (Porcelain Aorta). החולה הוגדר כבעל סיכון גבוה במיוחד בניתוח החלפת מסתם ותיני וזאת בשל הסיבות הבאות:
גילו המבוגר מאוד; הזדקקות לניתוח לב חוזר; אבי עורקים מסויד מאוד (המסכן אותו בזמן ניסיון החיבור למכונת לב-ריאה); מחלת ריאות כרונית; יכולת שיקומית מוגבלת משנית לגילו ועיוורון חלקי.
הערכת הסיכון הניתוחי לתמותה חושבה כדלהלן: Logistic EuroSCORE - 20.4% ו-Parsonnet Score - 36%. לאחר בדיקות סקירה שכללה הדגמה של עורקי המפשעה באמצעות סורק סי-טי, החולה נמצא מתאים להשתלת מסתם ותיני בגישה צנתורית. הוא עבר את הפעולה בנובמבר 2008 תוך כדי הרדמה כללית וניטור אקו תוך-ושטי. בחולה הושתל מסתם ותיני על גבי סטנט מסוג Edwards Spaien בגודל 26 מ"מ. לאחר הפעולה נמצא שיפור משמעותי במידת המפלים על גבי המסתם 17/10 ממ"כ ושטח המסתם עלה ל-1.7 סמ"ר. לא נצפו סיבוכים כלשהם לאחר הפעולה והחולה השתחרר לביתו חמישה ימים לאחר מכן במצב כללי מצוין. השיפור הקליני והאקוקרדיוגרפי נשמר חמישה חודשים לאחר מכן כשהחולה היה במעקב, והוא דיווח על שיפור ניכר באיכות חייו.

תיאור מקרה שלישי

חולה בת שמונים ושבע אושפזה בגלל בצקת ריאות. שנה טרם אשפוזה היא עברה אירוע כלילי חריף וצונתרה עם השתלת תומכן בחלקו המקורב של העורק הכלילי הימני. לחולה הייתה תחלואה נלווית מרובה שכללה אי ספיקת כליות כרונית, אנמיה כרונית ואירוע מוחי דימומי כמה שנים קודם לכן. אולם למרות כל זאת החולה חיה לבדה בביתה באופן עצמאי ולא סבלה מפגיעה קוגניטיבית משמעותית. בהאזנה ללב נשמעה אוושה המתאימה ל-AS ובדיקת אקו לב הדגימה תפקוד סיסטולי תקין של החדר השמאלי של הלב. כמו כן נצפו מפלים משמעותיים על גבי המסתם הוותיני 99/59 ממ"כ עם שטח מסתם מחושב של כ-0.8 סמ"ר. החולה נחשבה לבעלת סיכון גבוה לצורך ניתוח החלפת מסתם ותיני בשל גילה המבוגר יחסית, בשל "שבריריותה" ובשל יכולת שיקומית מופחתת משנית מאירוע מוחי קודם. הערכת הסיכון הניתוחי לתמותה חושבה כדלהלן: Logistic EuroSCORE - 31% ו-Parsonnet Score - 35%. החולה עברה בדיקות סקירה להשתלת מסתם ותיני בצנתר ונמצאה מתאימה לביצוע הפעולה. ההשתלה בוצעה במארס 2009 תוך כדי הרדמה כללית וניטור אקו תוך-ושטי. לפני ההתערבות במסתם בוצעה אנגיוגרפיה שהדגימה היצרות משמעותית בתומכן שבעורק הכלילי הימני. לפיכך בוצעה פתיחה של ההיצרות הכלילית בעזרת בלון. פתיחה זו עברה בהצלחה ומיד לאחר מכן בוצעה השתלת המסתם הוותיני בגישה צנתורית ובהצלחה מלאה. בבדיקת האקו נמצאה ירידה בחומרת המפלים על גבי המסתם הוותיני ל-11/6 ממ"כ ועלייה בשטח המסתם ל-1.6 סמ"ר. החולה שוחררה מבית החולים ארבעה ימים לאחר הפעולה במצב כללי טוב, ללא עדות לסיבוך. במעקב קצר טווח נצפה שיפור קליני משמעותי במצבה.

שיטות השתלת מסתם בגישה הצנתורית

החיפוש אחר שיטה טיפולית לא ניתוחית ב-AS ומגבלות הטיפול הצנתורי בבלון הובילו לניסיונות טיפול באמצעות השתלת מסתם המורכב על גבי סטנט (תומכן) מתכתי ובתוכו מסתם. בתחילת שנות ה-90 בוצעו בהצלחה מחקרים קליניים בחיות, שהושתלו בהן מסתמים. מסתמים אלה הורכבו על גבי מסגרת סטנט בותין היורד. השתלת מסתם בגישה צנתורית באדם בוצעה לראשונה על ידי Bonhoeffer. הלה ביצע השתלת מסתם שהורכב על גבי סטנט בעמדה של המסתם הריאתי. ב-2002 בוצעה לראשונה בחולה פרוצדורת PAVI על ידי Cribier (4). פעולה זו בוצעה כמוצא אחרון (Last Resort) בחולה בן חמישים ושבע שסבל
מ-AS בחומרה קשה בזמן הלם קרדיוגני, וזאת שבוע ימים לאחר ניסיון טיפול לא מוצלח בבלון. החולה לא נשלח לניתוח AVR בשל תחלואה נלווית משמעותית. לאחר ה-PAVI הופיע שיפור דרמטי מבחינה קלינית, ותפקוד המסתם המושתל נשמר במעקב אקוקרדיוגרפי במהלך ארבעת החודשים שבהם חי החולה עד למותו מסיבה שאינה לבבית.
כיום קיימות שתי גישות טיפוליות עיקריות להשתלת מסתם אורטלי בצנתר, ואלו הן:
Retrograde Approach
גישה זו היא השכיחה כיום לצורך ביצוע PAVI. נדרשת העברה דרך מערכת הובלה הממוקמת בעורק המפשעה (Femoral Artery) או בסמוך לו, לכיוון המסתם הוותיני. מתבצעת אנגיוגרפיה של הוותין העולה ובהמשך נעשית הרחבת המסתם באמצעות בלון. מיד לאחר מכן ממוקם המכשור ומבוצעת השתלת המסתם תוך ביצוע קיצוב לב מהיר כדי "לשתק" זמנית את התכווצות הלב כמפורט לעיל. לגישה זו כמה מגבלות, וביניהן הצורך להעביר מכשור רחב דרך עורקים פריפריים, דבר שכאמור, מגביל את השימוש במכשור זה בחולים הסובלים ממחלת כלי דם עורקית פריפרית ועלול לגרום לסיבוכים וסקולריים שחלקם מסכני חיים. סיבוכים אלו כוללים דיסקציה או קרע של כלי דם עורקי גדול. במרבית המקרים, בסיום הפעולה, יש לסגור את העורק בפעולה כירורגית או באמצעות צנתר מיוחד. כמו כן, הצורך בהעברת מכשור רחב בוותין העולה עלולה לגרום לשיעור מוגבר יחסית של אירועים מוחיים בחולים, בשל תסחיפים אמבוליים. אולם, ה-Retrograde Approach הפך למקובל יותר מביצוע הפעולה דרך המערכת הוורידית (Antegrade Approach) בעיקר בשל היותו מסורבל פחות מבחינה טכנית. פעולת ההשתלה של המסתם האורטלי בצנתר מיושמת כיום במרכזים רבים בעולם ואף במספר בתי חולים במדינת ישראל.
Transapical Approach
כאן לא מדובר בצנתור כלי דם בדומה לגישה הקודמת. פעולה זו הנה ניתוחית ומבוצעת במשולב על ידי צוות של מנתחי לב וקרדיולגים התערבותיים (5). בפעולה זו מבוצע חתך בין-צלעי Left-Anterolateral דרכו נחשף חוד הלב. מערכת ההובלה מוחדרת אל חלל החדר השמאלי ודרכה מוכנס המכשור, הכולל את המסתם המושתל. פעולה זו פולשנית יותר מהקודמת ודורשת הרדמה כללית, כך שחולים בעלי תחלואה נלווית גבוהה ושאינם מיועדים לביצוע AVR, עלולים גם לא להיות מיועדים לפעולה בגישה זו. ל-Transapical Approach כמה יתרונות בולטים, וביניהם:
1. היא אינה דורשת העברת מכשור דרך כלי הדם הפריפריים, דרך הוותין העולה, או דרך מדורי הלב השונים (פרט לחדר השמאלי);
2. אין שימוש במכונת לב ריאה או במניפולציה בוותין העולה, לעומת ניתוח AVR שגרתי, דבר העשוי להפחית את שיעורי התחלואה והאירועים המוחיים אחרי הפעולה.
אנליזה של חמישים ותשעה מקרים שבהם בוצעה השתלה בגישה זו כבר פורסמה (6). הפעולה בוצעה בחולים בעלי תחלואה נלווית ניכרת (Logistic EuroSCORE 27%). שיעור ההצלחה של השתלת המסתם היה 90%. לא היו מקרים של כשל של המסתם לאחר ההשתלה, וההמודינמיקה שנמדדה לאחר מכן באותם המקרים במהלך מעקב של כמה חודשים הייתה טובה מאוד. כמו כן לא היה שום מקרה תמותה או אירוע מוחי במהלך הפעולה. עם זאת, שיעור התמותה בטווח הקצר לאחר הפעולה היה 13.6%. בשנה האחרונה החלו לבצע טיפול בגישה זו במספר מרכזים בעולם ואף בוצעו במספר בודד של מקרים בישראל.

מסתמים ומחקרים קליניים

Edwards Sapien Valve
המסתמים הראשונים שנחקרו קלינית (Edwards LifeSciences, Irvine, CA, USA) הם למעשה פרי פיתוח ישראלי של חברת PVT מקיסריה. המסתם בנוי משלושה עלים שמקורם פריקרד חיה והם מורכבים על גבי סטנט המנופח על בלון (תמונה 2). הסטנטים הניתנים להשתלה כיום הם בגדלים של 23 מ"מ או 26 מ"מ. אורכם של המסתמים נבחר בקפידה כדי למנוע הפרעה למוצא העורקים הכליליים או לעלה הקדמי של המסתם המיטרלי. היתכנות פעולת ה-PAVI מתוארת בפרסומם של עשרים ושבעה המקרים הראשונים שנעשו בצרפת עד 2005, על ידי Cribier, מהם עשרים ושלושה מקרים ב-Antegrade Approach, וארבעה מקרים ב-Retrograde Approach (7). החולים הראשונים שטופלו ב-PAVI היו חולים מבוגרים, מורכבים מבחינה רפואית, ולא קיבלו טיפול יעיל המקובל במצבם (No-Option Patients). בסדרה הראשונית נצפה שיפור בשטח המסתם אחרי הפעולה ל-1.7 סמ"ר בממוצע, וכן שיפור קל ומוכח סטטיסטית בתפקודו הגלובלי של החדר השמאלי. אולי החשוב מכול הוא שלא נצפתה תמותה המיוחסת במישרין לביצוע הפעולה. בהמשך פרסם Webb את תוצאות הטיפול בחמישים החולים הראשונים שטופלו ב-PAVI בוונקובר, קנדה,
ב-Retrograde Approach (8). החולים, בגיל ממוצע של שמונים ושתיים, סבלו מ-AS חמור ותסמיני. התקבלה החלטה לגבי כל אחד מהם, על ידי לפחות שני מנתחים, כי הם אינם מיועדים לניתוח בשל סיכון ניתוחי גבוה. הפעולה בוצעה בהצלחה ב-86% מהחולים. בחלק מהמקרים, שבהם מוקם המסתם באופן שגוי, הוא הובל דיסטלית לכיוון קשת הוותין או הוותין היורד והושאר שם ללא הפרעה. אחרי הפעולה נצפה שיפור המודינמי משמעותי ועלייה קלה, אך משמעותית, במקטע הפליטה של החדר השמאלי ועלייה כמעט קבועה בשטח המסתם ל-1.7 סמ"ר בממוצע. במעקב ארוך טווח של שנה, ולעתים אף יותר משנתיים מזמן ההשתלה, לא נמצא ולו מקרה אחד של היצרות חוזרת או של כשל בפעילות המסתם. שיעור התמותה בקרב החולים היה 12% בחודש הראשון לאחר הפעולה - שיעור נמוך מ-28% תמותה משוערת לפי חישוב ה-EuroSCORE, אילו חולים אלו היו מנותחים. כיום מדווח על כ-2,500 חולים ברחבי העולם שטופלו בהשתלת מסתם מסוג Sapien, והתוצאות הקליניות המדווחות הולכות ומשתפרות בהדרגה, תוך התגברות על עקומת הלימוד המאפיינת את ביצוע הפעולה.



CoreValve System
מערכת מסתם זו (CoreValve Inc, Irvine, CA, USA), הנקראת גם ה-ReValving Technology, כוללת מסתם בגודל של 21 מ"מ, המוקף בסטנט מתמשך באורך של 50 מ"מ (תמונה 3). מערכת ה-CoreValve מיועדת להשתלה ב-Retrograde Approach בלבד דרך עורק המפשעה או דרך העורק האקסילרי בבית השחי. למערכת מבנה ייחודי המורכב משלושה חלקים. בניגוד למערכת המסתם מסוג Edwards, המתרחבת בעזרת בלון (Balloon-Expandable), למערכת ה-CoreValve יש יכולת התרחבות עצמאית (Self-Expandable), אם כי גם בזמן השימוש במערכת זו מבוצעת לעתים רחוקות הרחבה על ידי בלון לאחר השתלת המסתם. אחד היתרונות הבולטים בשימוש במערכת זו הנו יכולתה להתרחב לאחר ההתמקמות באופן עצמוני, ובכך עשוי לקטון שיעור הדלף סביב המסתם. יכולת התרחבות זו עשויה לייעל את הפעולה בחולים בעלי אי ספיקת המסתם הוותיני
(Aortic-Valve Regurgitation), וכן לאפשר השתלה גם בחולים שעברו השתלת מסתם ביולוגי קודם לכן (Valve in Valve). אם ניתן יהיה להשתיל ביעילות, במהלך צנתור, מסתם בתוך מסתם קודם שהוכנס בניתוח, שיעור השימוש במסתמים ביולוגיים בזמן AVR עשוי לגדול, מאחר שתהיה אפשרות לטפל בכשל של המסתם ללא צורך בניתוח חוזר. ב-2005, לאחר כמה שנים של ניסויים בחיות, ביצע בהצלחה פרופסור Grube שבגרמניה השתלת מסתם ראשונה מסוג CoreValve
באדם (9). בהמשך בוצעו שינויים טכניים שכללו בעיקר הקטנה של קוטר המערכת המובלת: בדור ראשון 24Fr, בדור שני 21Fr, ואילו בדור שלישי 18Fr (קוטר המערכת הוא 6 מ"מ). שיפורים טכניים אלו מאפשרים הובלה בביטחון רב יותר בכלי הדם העורקיים הפריפריים. הפעולות הראשונות, בעזרת המכשור מהדור הראשון בעיקר, היו כרוכות בסיבוכים מרובים ושיעורי התמותה היו מוגברים לעומת הצפוי לאחר ניתוח, חלקם כתוצאה ישירה מהפעולה. במחקר שבוצע בהמשך רוכזו שמונים ושישה חולים והושתלו בהם מערכות מהדור השני והשלישי במספר מרכזים בגרמניה ובקנדה (10). גיל החולים הממוצע היה שמונים ושתיים, ו-EuroSCORE של 21.7%. שיעור הצלחת הפעולה היה 88%, ונצפה שיפור מרשים במדדים המודינמיים, ביניהם עלייה בשטח המסתם ל-1.7 סמ"ר. החמרה בדליפה הופיעה רק במיעוט החולים. בחודש שלאחר הפעולה שיעור התמותה היה 12%, מחצית המקרים ביומיים הראשונים. חלק ממקרי התמותה נבע מטמפונדה, שהופיעה ב-10%-6% מהחולים. כמו כן, ב-6% מהחולים היה צורך לבצע ניתוח לב דחוף לצורך חילוץ המכשיר, וב-10% מהחולים התרחש אירוע מוחי בחודש שלאחר הפעולה. כמו במערכת הקודמת, גם כאן מדווח כיום על כ-2,500 חולים שטופלו בהשתלת מסתם מסוג CoreVelve ברחבי העולם, והתוצאות הקליניות המדווחות הולכות ומשתפרות עם חלוף הזמן ועם צבירת ניסיון בביצוע הפעולה.



סיכום ופרספקטיבה עתידית

בעשורים האחרונים אנו עדים למגמה של ירידה במידת פולשניות טיפולים ברפואה בכלל וברפואת הלב בפרט. הטיפול הצנתורי במחלות העורקים הכליליים (Percutaneous Coronary Intervention) הפך לאמצעי דומיננטי ביותר. צנתורי לב נעשים גם לצורך טיפול במסתמים, בעיקר בהיצרות ה-MV (Mitral Stenosis) שבהם הם מהווים אלטרנטיבה משמעותית לניתוח ונבחרים כטיפול המתאים במרבית המקרים. לאחרונה אנו עדים למאמץ טכנולוגי עיקש ליצור אלטרנטיבה טיפולית בגישה צנתורית למחלות מסתמים אחרות. נחקרות שיטות יצירתיות ומרתקות לטיפול בדליפה של ה-MV (Mitral-Regurgitation), וכן, כאמור, ניסיונות טיפול בגישה צנתורית בהיצרות המסתם הוותיני (AS).
אין ספק כי השיטה הטיפולית הצנתורית ב-AS עודנה בחיתוליה, וקיימת סבירות נמוכה בלבד כי בשנים הקרובות היא תהווה חלופה מקובלת בקרב מרבית החולים, שבהם הסיכון הניתוחי הוא נמוך. אולם נראה כי צפויה התבססות של הטכנולוגיה החדשה המאפשרת הקלה תסמינית, ואולי אף הארכת חיים, לקבוצת גדולה של חולים הסובלים מ-AS ונמצאים בסיכון לניתוח. המחקרים הראשונים מראים ישימות (Feasibility) ויעילות גבוהה בהשתלת מסתמים מסוג Edwards ו-CoreValve במעקב לטווח קצר ובינוני. השיפור ההמודינמי לאחר השתלת המסתמים הוא דרמטי ויציב לאורך חודשים רבים, בניגוד לתוצאות הטיפולים בהרחבת המסתם באמצעות בלון בלבד.
לא ניתן להתעלם מכך שהמחקרים הקליניים הראשונים מציגים תופעות לוואי משמעותיות ושיעורי תמותה של כ-15%-10% בחודש שלאחר ביצוע הפעולה. יחד עם זאת יש לזכור שמדובר באוכלוסיית חולים בעלי תחלואה נלווית גבוהה ולאו דווקא מסיבה קרדיאלית. נראה כי בשיטת טיפול זו לניסיון של המצנתר חשיבות מכרעת, דבר המתבטא בתוצאות המחקרים השונים לאורך זמן. סביר להניח כי בעתיד, עם המשך השיפור בבחירת החולים המיועדים לפעולה, בטכנולוגיית הציוד ובטכניקה הטיפולית, יפחתו שיעורי התחלואה והתמותה משנית לפעולה.
לשם יצירת טיפול מיטבי בטכניקה טיפולית חדשנית זו יש צורך במערך רפואי איכותי רב-תחומי, הכולל מומחים בפענוח אקו-לב ובטיפול נמרץ, כירורגים של לב-חזה וכלי דם, אנשי הדמיה, וכמובן קרדיולוגים פולשניים. קשה להמעיט בחשיבות התמורות בהדמיית הלב וכלי הדם החלות בתחום השתלת מסתמים בגישה צנתורית. בעזרת הדמיית CT אנגיוגרפיה מודרנית ניתן לנתח כמותית ובאופן מדויק, ולהציג מוחשית את כלי הדם העורקיים במפשעה, באגן ובוותין, ובכך להעריך את הסיכון ב-Retrograde Approach. כמו כן השימוש בתהודה-מגנטית
MRI (Magnetic Resonance Imaging) ו'או בטכנולוגית CT להדמיית המסתם הוותיני והוותין העולה עשוי לאפשר לתכנן טוב יותר את הפעולה, ולזהות חולים העלולים לסבול מפגיעה בזרימה הכלילית אחריה, לדוגמה בשל קיום עלי מסתם מסוידים ומעובים משמעותית (Bulky Leaflets).
בשלב זה אין בידינו עדיין הוכחה מדעית לכך שהטיפול הצנתורי עדיף על פני הטיפול הניתוחי, גם לא בחולים בסיכון גבוה לניתוח. השוואת שיעורי התמותה אחרי PAVI להערכות של התמותה הניתוחית שהייתה צפויה אינה מספקת. חשיבות הטיפול הצנתורי תוכרע במסגרת מחקרים גדולים ורב מרכזיים המתנהלים כיום שבהם מתבצעת רנדומיזציה בטיפול ב-PAVI וב-AVR לעומת טיפול תרופתי ומעקב בלבד.
המשך שיפור טכנולוגי והתרחבות הניסיון הקליני עשויים להבטיח את התגברות השימוש בשיטות הטיפול הצנתורי במחלות מסתמיות בכלל וב-AS בפרט. עד לזמן כתיבת סקירה זו בוצעו ברחבי העולם קרוב ל-5,000 פעולות. כמו כן קיימים כשנים עשר סוגים של מסתמים הניתנים להשתלה. ב-2009 בישראל, PAVI לא נכלל עדיין ב"סל הבריאות", והגופים המבטחים אינם מחויבים לממן את הפעולה שעלותה יקרה מאוד. בעת כתיבת סקירה זו בוצעו כ-75 פעולות PAVI בישראל (55 השתלות של מסתם של חברת CoreValve ו-20 השתלות של מערכת Edwards-Sapien). הצפי הוא שמספר ההשתלות של מסתם ותיני בגישה צנתורית יגבר משמעותית בשנים הקרובות. אם הטכנולוגיה הנדונה תיכלל בעתיד במסגרת סל שירותי הבריאות, הצפי הוא שיתבצעו בשנים הקרובות כ-200 עד 250 פעולות מדי שנה בבתי החולים במדינת ישראל.

References
1. Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, et al. Burden of valvular heart diseases: A population-based study. Lancet 2006;368(9540):1005-1011
2. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, et al. Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology; ESC Committee for Practice Guidelines. Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28(2):230-268
3. Otto CM, Mickel MC, Kennedy JW, et al. Three-year outcome after balloon aortic valvuloplasty: Insights into prognosis of valvular aortic stenosis. Circulation 1994;89(2):642-650
4. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: First human case description. Circulation 2002;106:3006-3008
5. Lichtenstein SV, Cheung A, Ye J, et al. Transapical transcatheter aortic valve implantation in humans: Initial clinical experience. Circulation 2006;114:591-596
6. Walther T, Simon P, Dewey T, et al. Transapical minimally invasive aortic valve implantation multicenter experience. Circulation 2007;116(Suppl I):240-245
7. Cribier A, Eltchaninoff H, Tron C, et al. Treatment of calcific aortic stenosis with the percutaneous heart valve mid-term follow-up from the initial feasibility studies: The French Experience. J Am Coll Cardiol 2006;47:1214-1223
8. Webb JG, Pasupati S, Humphries K, et al. Percutaneous transarterial aortic valve replacement in selected high-risk patients with aortic stenosis. Circulation 2007;116:755-763
9. Grube E, Laborde JC, Gerckens U, et al. Percutaneous implantation of the CoreValve self-expanding valve prosthesis in high risk patients with aortic valve disease: The Siegburg first-in-man study. Circulation 2006;114:1616-1624
10. Grube E, Schuler G, Buellesfeld L, et al. Percutaneous aortic valve replacement for severe aortic stenosis in high-risk patients using the second- and current third- generation self-expanding CoreValve prosthesis device: Success and 30-day clinical outcome. J Am Coll Cardiol 2007;50:69-76

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©