שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Cardiology Updates And Reviews - גליון מס' 3 > השימוש ב-CRP בעל רגישות גבוהה לזיהוי אנשים עם סיכון קרדיו-וסקולרי מוגבר: קריצה מ-JUPITER
אוקטובר 2009 October | גיליון מס' 3 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

השימוש ב-CRP בעל רגישות גבוהה לזיהוי אנשים עם סיכון קרדיו-וסקולרי מוגבר: קריצה מ-JUPITER


פרופ' יעקב הנקין

 המערך הקרדיולוגי, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

הקדמה
למרות השיפור המשמעותי שחל בשנים האחרונות במניעת מחלות קרדיו-וסקולריות, שיעור המחלה נשאר גבוה והאתגרים להפחתת התחלואה והתמותה מהמחלה רבים. קיימות כיום לפחות 2 גישות למניעת התחלואה הקרדיו-וסקולרית: הגישה הקהילתית והגישה הפרטנית לבעלי סיכון מוגבר. הגישה הקהילתית מבוססת על התפיסה ששינוי קטן בשכיחותו של גורם סיכון נפוץ עשוי לתרום להפחתה ניכרת במספר האנשים החשופים להיווצרות המחלה. מצד שני, הגישה הפרטנית מתבססת על איתור האנשים הנמצאים בסיכון גבוה ללקות במחלה, ושיכולים להרוויח מטיפול אגרסיבי בגורמי הסיכון. איתור קבוצות הסיכון נעשה בד"כ באמצעות תוכניות סקר של אוכלוסיות מוגדרות ובדיקת גורמי הסיכון השכיחים.
ניתן להעריך את הסיכון הקרדיו-וסקולרי הגלובלי באמצעות נוסחאות המבוססות על נתונים ממחקרים תצפיתיים פרוספקטיביים, כגון: פרמינגהם האמריקאי ו-SCORE האירופאי. באנשים המוערכים כבעלי סיכון נמוך יחסית (פחות מ-10% סיכון לאירועים קרדיו-וסקולריים ב-10 השנים הקרובות לפי פרמינגהם ו/או פחות מ-3% סיכון לתמותה קרדיו-וסקולרית ב-10 השנים הקרובות לפי SCORE), ניתן להסתפק בהמלצות כלליות לגבי תזונה ואורח חיים בריאים. באנשים המוערכים כבעלי סיכון גבוה (יותר מ-20% לפי פרמינגהם ו/או יותר מ-5% לפי SCORE), מומלץ להציע טיפול תרופתי מניעתי (כגון: אספירין וסטטינים) נוסף על המלצות לגבי תזונה ואורח חיים בריא. בניגוד לשתי קבוצות מוגדרות אלו, קבוצת הביניים המוגדרת כבעלת סיכון בינוני (20%-10% לפי פרמינגהם ו/או 5%-3% לפי SCORE) היא דילמה אמיתית לרופא המטפל. אף שקבוצה זו כוללת את רוב החולים שיחלו בעתיד במחלה (עקב מספרם הגדול בקרב האוכלוסייה), הסיכון המחושב האישי של כל נבדק, לפי הנוסחאות המקובלות, אינו גבוה מספיק כדי להצדיק (במונחים של עלות-תועלת) טיפול תרופתי מניעתי. האתגר העומד בפני הרופא הוא לאתר באופן ברירני יותר את אותם האנשים מתוך קבוצה גדולה זו שבהם הסיכון ללקות באירוע קרדיו-וסקולרי עתידי הוא גבוה יותר מהסיכון המחושב בשיטות הרגילות.
דרך אחת לזיהוי האנשים בסיכון מוגבר היא באמצעות שיטות לא פולשניות לזיהוי טרשת עורקים "חבויה", כגון: אולטרה-סאונד, CT או MRI. שיטות אלו, הזוכות לפופולריות בקרב הארצות המתועשות העשירות, עדיין מעוררות מחלוקת עקב עלותן הגבוהה וחוסר הוודאות לגבי יכולתן לזהות בצורה נכונה את אוכלוסיית הסיכון האמיתית. דרך נוספת היא באמצעות זיהוי סמנים נוספים לסיכון מוגבר, העשויים לשפר את כושר הניבוי של הנוסחאות המקובלות. מתוך רשימה ארוכה של "גורמי סיכון חדשים" המוצעים לצורך כך (בדרך כלל ללא ביסוס מדעי מוצק), סמנים לנוכחות דלקת כרונית שקטה זוכים לאהדה עקב ההכרה לגבי התפקיד החשוב של דלקת בפתוגנזה של המחלה.

C-Reactive Protein
CRP הוא חלבון ממשפחת הפנטרקסינים המופרש מרקמות שונות (בעיקר מהכבד) כתגובה לנזק רקמתי, דלקת וזיהומים. רמתו בדם עולה במהירות ובתלילות כתגובה לתהליכים דלקתיים חדים. מדידה של רמת ה-CRP בדם, העשויה לעלות עד פי 1,000 ויותר בזמן דלקת חדה, משמשת באופן מסורתי להערכת מידת הדלקת במחלות שונות. בשנים האחרונות התברר שעלייה מתונה יותר ברמת החלבון יכולה לשמש כסמן לאנשים עם סיכון מוגבר ללקות באירוע קרדיו-וסקולרי עתידי. רמות CRP מוגברות באופן מתון (0.2-1.0 מ"ג/ד"ל, להלן hsCRP) מלוות בעליית הסיכון הקרדיו-וסקולרי, כולל אירוע כלילי חד, אוטם שריר הלב, אירוע צרברו-וסקולרי, מוות פתאומי והיצרות חוזרת לאחר השתלת תומכן. מחקרים פרוספקטיביים רבים הראו שרמת ה-hsCRP מסייעת בזיהוי אנשים העלולים ללקות באירוע
קרדיו-וסקולרי חד גם שנים רבות לאחר מכן, ושכושר ניבוי זה הוא עצמאי ובלתי תלוי בגורמי סיכון אחרים, כולל LDL-Cholesterol (LDL-C). השילוב של רמה מוגברת של hsCRP ורמת LDL-C מוגברת הוא מדד רגיש במיוחד לסיכון גבוה, אך גם אנשים עם רמת LDL-C בתחום הנורמה נמצאים בסיכון גבוה כאשר רמת
ה-hsCRP גבוהה (גרף 1).



אף שטרם הוכנסו לשימוש קליני תרופות המכוונות באופן ישיר למניעת דלקת והפחתת רמת ה-CRP כטיפול למניעת אירועים קרדיו-וקולריים, קיימים מספר טיפולים תזונתיים ותרופתיים העשויים לסייע בכך. מבין התרופות בעלות תכונות נוגדות דלקת, החשובות ביותר הן אספירין ומשפחת מעכבי ה-HMGCoA Reductase (סטטינים). טיפול בסטטינים שונים הוכח כמפחית את הסיכון לאירוע קרדיו-וסקולרי באנשים עם רמת hsCRP גבוהה, ללא תלות ברמת ה-LDL-C. קיימת קורלציה מובהקת בין דרגת הפחתת רמת ה-hsCRP בדם לירידה בתחלואה כתוצאה מטיפול בסטטינים. קרוב לוודאי שההשפעה החיובית המהירה (תוך חודשים ספורים) של סטטינים בחולים עם אירוע כלילי חד נובעת בעיקר מהפחתת התהליכים הדלקתיים ושיפור בתפקוד האנדותל.
מחקר חדש (JUPITER) המדגים את הפוטנציאל של טיפול בסטטינים באנשים עם רמת hsCRP גבוהה פורסם לאחרונה בעיתון New England Journal of Medicine, ומעורר התעניינות (ומחלוקת) רבה בקרב העוסקים במניעה קרדיו-וסקולרית, בעיקר מההיבטים של בריאות הציבור וכלכלת בריאות. במחקר זה גויסו 17,802 גברים (מעל גיל 50) ונשים (מעל גיל 60) בריאים לכאורה, עם רמת
LDL-C נמוכה מ-130 מ"ג/ד"ל (ממוצע 108 מ"ג/ד"ל), אך רמת hsCRP בדם ≥0.2 מ"ג/ד"ל (ממוצע 0.4 מ"ג/ד"ל). המשתתפים חולקו באופן אקראי לשתי קבוצות: האחת טופלה ב-Rosuvastatin 20mg ליממה, והשנייה טופלה באינבו. תוצאי המחקר העיקריים היו הופעה של אוטם שריר הלב, אירוע מוח, אשפוז עקב אירוע לבבי חד, צורך
ב-Re-Vascularization עורקי או מוות מסיבה קרדיו-וסקולרית. הטיפול בסטטין לווה בירידה של כ-50% ברמת ה-LDL-C ובירידה של כ-37% ברמת ה-hsCRP. המחקר הופסק טרם הזמן המתוכנן, כעבור מעקב ממוצע של 1.9 שנים בלבד, עקב ירידה של
כ-44% באירועים הקרדיו-וסקולריים המשולבים וירידה של כ-20% בתמותה מסיבה כלשהי (גרף 2). מעניין לציין ששיעור האירועים
הקרדיו-וסקולריים בקבוצת האינבו הייתה 1.36 אירועים ל-100 שנות מטופל (Person-Years) מעקב, המקביל לשיעור של 13.6% אירועים ל-10 שנים, לפי נוסחת פרמינגהם. שיעור זה הינו גבוה בהתחשב בעובדה שמדובר באנשים בריאים לכאורה עם רמת LDL נמוכה.

שיקולים מעשיים

אף שטרם פורסמו בארץ קווי הנחיה ברורים לשימוש ב-hsCRP לצורך זיהוי וריבוד אנשים לטיפול תרופתי-מניעתי, והבדיקה עצמה אינה זמינה בכל קופות החולים, ניתן לשקול שימוש בבדיקה זו במצבים מסוימים שבהם ההחלטה לגבי הצורך בטיפול אינה חד-משמעית. מומלץ להקפיד על ביצוע הבדיקה רק במצבים שבהם יש לה פוטנציאל לשנות את ההחלטה הטיפולית, ולחזור עליה כעבור כשבועיים (אם נמצא ערך גבוה) כדי לוודא שלא מדובר בעלייה זמנית עקב דלקת חולפת. לכן, במטופלים הנמצאים בדרגת סיכון נמוכה אין טעם לבדוק hsCRP, מכיוון שקרוב לוודאי לא נמליץ על טיפול תרופתי בכל מקרה. במטופלים הנמצאים בדרגת סיכון גבוהה גם אין צורך לבדוק hsCRP, מכיוון שנמליץ להם על טיפול ללא קשר לתוצאת הבדיקה. המטופלים היכולים להרוויח מבדיקת hsCRP הם אלו עם סיכון מחושב בינוני (20%-10% סיכון ל-10 שנים לפי פרמינגהם ו/או 5%-3% סיכון לפי SCORE), מכיוון שמציאת ערך גבוה מ-0.2 מ"ג/ד"ל עשוי להכריע את הכף בעד המלצה על הטיפול, כפי שנעשה במחקר JUPITER.



הביקורת העיקרית על גישה זו נובעת מהעובדה ששימוש בקריטריונים של מחקר JUPITER יעלה את מספר האנשים המועמדים לטיפול בסטטינים בגיל העמידה בכ-20%. לפי חישובים תאורטיים, כ-80% מהאוכלוסייה המבוגרת בארה"ב יהיו מועמדים לטיפול בסטטינים לפי קריטריונים אלו. נתונים אלו מחייבים הערכה מעמיקה מנקודת מבט של כלכלת בריאות ושיקולי עלות-תועלת.



המלצות יישומיות

אנשים עם סיכון קרדיו-וסקולרי מחושב נמוך (<10% סיכון ל-10 שנים) אינם זקוקים בד"כ להערכה נוספת או לטיפול מניעתי-תרופתי. אוכלוסייה זו כוללת בעיקר אנשים צעירים יחסית (צעירים מגיל 60) ללא גורמי סיכון ברורים.
אנשים עם סיכון קרדיו-וסקולרי מחושב גבוה (>20% סיכון ל-10 שנים ו/או עדות לטרשת עורקים קיימת ו/או סוכרת) זקוקים בד"כ לטיפול תרופתי (כגון: אספירין וסטטינים) נוסף על טיפול תזונתי, ולכן גם אצלם אין הצדקה לבדיקת CRP.
אוכלוסיית היעד המומלצת לבדיקת CRP היא קבוצת הביניים, שבה הסיכון המחושב הוא 20%-10% ל-10 שנים. אוכלוסייה זו תכלול בעיקר אנשים בגילים 75-60 ו/או אנשים עם מספר גורמי סיכון, ללא טרשת עורקים ידועה. במקרים שבהם הרופא מתלבט אם להתחיל טיפול מניעתי תרופתי, בדיקת CRP יכולה לסייע בקבלת ההחלטה.
מומלץ לבצע 2 בדיקות דם בהפרש של שבועיים לפחות (כדי לשלול השפעה של מחלה דלקתית חולפת). אם הממוצע של 2 הבדיקות הוא >0.3 מ"ג/ד"ל, יש הצדקה לשקול טיפול תרופתי מניעתי. אם הממוצע הוא >1.0 מ"ג/ד"ל, צריך לחפש סיבה אחרת, לא קרדיו-וסקולרית, לבעיה.

References
1.    Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, et al. Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: A statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association. Circulation 2003;107:499-511
2.    Rost NS, Wolf PA, Kase CS, et al. Plasma concentration of C-reactive protein and risk of ischemic stroke and transient ischemic attack: The Framingham Study. Stroke 2001;32:2575-2579
3.    Di Napoli M, Papa F. For the Villa Pini Stroke Data Bank Investigators. Inflammation, hemostatic markers, and antithrombotic agents in relation to long-term risk of new cardiovascular events in first-ever ischemic stroke patients. Stroke 2002;33:1763-1771
4.    Rossi E, Biasucci LM, Citterio F, et al. Risk of myocardial infarction and angina in patients with severe peripheral vascular disease: predictive role of C-reactive protein. Circulation 2002;105:800-803
5.    Zebrack JS, Muhlestein JB, Horne BD, et al. C-reactive protein and angiographic coronary artery disease: independent and additive predictors of risk in subjects with angina. J Am Coll Cardiol 2002;39:632-637
6.    Yin WH, Chen JW, Jen HL, et al. Independent prognostic value of elevated high-sensitivity C-reactive protein in chronic heart failure. Am Heart J 2004;147:931-938
7.    Buffon A, Liuzzo G, Biasucci LM, et al. Preprocedural serum levels of C-reactive protein predict early complications and late restenosis after coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol 1999;34:1512-1521
8.    Albert CM, Ma J, Rifai N, et al. Prospective study of C-reactive protein, homocysteine, and plasma lipid levels as predictors of sudden cardiac death. Circulation 2002;105:2595-2599
9.    Sesso HD, Buring JE, Rifai N, et al. C-reactive protein and the risk of developing hypertension. JAMA 2003;290:3000-3002
10.    Schmidt R, Schmidt H, Curb JD, et al. Early inflammation and dementia: a 25-year follow-up of the Honolulu-Asia Aging Study. Ann Neurol 2002;52:168-174
11.    Pradhan AD, Manson JE, Rifai N, et al. C-reactive protein, interleukin 6, and risk of developing type 2 diabetes mellitus. JAMA 2001;286:327-334
12.    Ridker PM, Rifai N, Rose L, et al. Comparison of C-reactive protein and low-density lipoprotein cholesterol levels in the prediction of first cardiovascular events. NEJM 2002;347:1557-1565
13.    Balk E, Lau J, Goudas L, et al. Effects of statins on nonlipid serum markers associated with cardiovascular disease. Ann Intern Med 2003;139:670-682
14.    Ridker PM, Rifai N, Clearfield M, et al. Measurement of C-reactive protein for the targeting of statin therapy in the primary prevention of acute coronary events. NEJM 2001;344:1959-1965
15.    Ridker PM. Inflammatory biomarkers, statins, and the risk of stroke: cracking a clinical conundrum. Circulation 2002;105:2583-2585
16.    Ridker PM, Cannon CP, Morrow D, et al. C-reactive protein levels and outcomes after statin therapy. NEJM 2005;352:20-28
17.    Walter DH, Fichtlscherer S, Britten MB, et al. Statin therapy, inflammation, and recurrent coronary events in patients following coronary stent implantation. J Am Coll Cardiol 2001;38:2006-2012
18.    Ray KK, Cannon CP. Intensive statin therapy in acute coronary syndromes: clinical benefits and vascular biology. Curr Opin Lipidol 2004;15:637-643
19.    Kinlay S, Schwartz GG, Olsson AG, et al. High-dose atorvastatin enhances the decline in inflammatory markers in patients with acute coronary syndromes in the MIRACL study. Circulation 2003;108:1560-1566
20.    Tchernof A, Nolan A, Sites CK, et al. Weight loss reduces C-reactive protein levels in obese postmenopausal women. Circulation 2002;105:564-569
21.    Abramson JL, Vaccarino V. Relationship between physical activity and inflammation among apparently healthy middle-aged and older US adults. Arch Intern Med 2002;162:1286-1292
22.     National Cholesterol Education Program. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. NIH Publication 2001;01-3670
23.    Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. NEJM 2008;359:2195–2207
24. Lloyd-Jones DM, Liu K, Tian L, et al. Narrative Review: Assessment of C-Reactive Protein in Risk Prediction for Cardiovascular Disease. Ann Intern Med 2006;145:35-42
25. Spatz ES, Canavan ME, Desai MM. From Here to JUPITER:Identifying New Patients for Statin Therapy Using Data From the 1999–2004 National Health and Nutrition Examination Survey. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009;2:41-48

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©