מחלות ריאה
הנשמה לא-פולשנית באי ספיקה נשימתית חדה

---

ד”ר מרק צ'רנין1, ד”ר יוחאי אדיר2 - 1חטיבה פנימית, המרכז הרפואי כרמל, חיפה 2מכון ריאות, המרכז הרפואי כרמל, חיפה

בעשור האחרון חלה התפתחות מהירה בטכנולוגיות ובמכשור בתחום של הנשמה לא-פולשנית (הל"פ) בלחץ חיובי. צבירת ידע קליני ומחקרי הביאה להרחבת ההתוויות להל"פ ולפיתוח מכשור מודרני המאפשר שימוש בהתוויות טיפוליות רבות. בסקירה זו נתייחס להנשמה לא-פולשנית בלחץ חיובי בלבד, ונסקור את ההתוויות להל"פ באי ספיקה נשימתית חדה.

מבוא
בהנשמה לא-פולשנית, בדומה להנשמה מלאכותית, קיימות שתי שיטות הנשמה עיקריות: הנשמה כאשר הנפח נקבע מראש (Volume Assist-Control Ventilation) או הנשמה כאשר רמת הלחץ החיובי נקבעת מראש.
הנשמה בשיטת הנפח (Pressure Assist-Control Ventilators) גורמת לעתים קרובות לאי נוחות משמעותית לחולה ולדליפת אוויר גדולה יותר, ולכן כיום נפוצה יותר הל"פ המבוססת על בקרת לחץ.
המנשם הנפוץ לשימוש בהל"פ הוא מכשיר בעל שתי רמות לחץ במהלך מחזור הנשימה - Bi-Level Assisted Spontaneous Breathing Ventilator.
בזמן השאיפה ניתן לחץ חיובי התומך בשאיפה ועוזר לשיפור האוורור, ובזמן הנשיפה ניתן לחץ חיובי נמוך יותר, אשר מטרתו לעזור במניעת תמט של אזורים בריאה, "קיבוע" דרכי האוויר העליונות והפחתה משמעותית בשיעור נשימה חוזרת ((Rebreathing.
הלחץ החיובי בזמן השאיפה נקרא PAPI (Inspiratory Positive Airway Pressure), והלחץ בזמן הנשיפה נקרא PAPE (Expiratory Positive Airway Pressure).
בשיטה זו, המאמץ השאיפתי של החולה גורם להפעלת המכשיר כך שמספר הנשימות ותזמון הנשימות נקבע ע"י החולה. קיימת אפשרות גיבוי כך שהרופא קובע מספר נשימות מינימלי לדקה, וכאשר המכשיר לא מזהה נשימה עצמונית בפרק זמן שנקבע, מופעלת הנשמה באופן אוטומטי.
שיטה נוספת לתמיכה נשימתית הנחשבת כצורה של הל"פ, היא מתן לחץ חיובי בכל מחזור הנשימה PAPC-
(Continuous Positive Airway Pressure). PAPC נועד לתיקון היפוקסמיה בחולים עם אי ספיקה נשימתית חדה. המכשיר מזרים אוויר בלחץ קבוע מתמשך הנקבע מראש, אשר לא משתנה במהלך מעגל הנשימה. אם החולה מפסיק לנשום, המכשיר אינו יוזם הנשמה באופן אוטומטי.
CPAP מאפשר מתן ריכוז חמצן גבוה יותר, מעלה את הלחץ הממוצע בדרכי האוויר ומשפר אוורור אזורי ריאה בתמט. כמו כן, CPAP מפחית את העומס על שרירי הנשימה ומקטין את עבודת הנשימה.
מרכיב חשוב בהצלחת הל"פ הוא התאמת המסכה הנכונה לחולה. קיים מגוון רחב של סוגי מסכות, הכולל מסכת פנים מלאה, מסכת אף וכן קסדות אטומות עם אפשרויות רבות של התאמה למטופל, כולל ייצור מסכות אישיות לפי מידות. כל מסכה מהודקת אל פני המטופל בעזרת מערכת רצועות.
מסכת אף נסבלת בדרך כלל טוב יותר ממסכת פנים מלאה, אך במצבי אי ספיקה נשימתית חדה מומלץ בשלב הראשון להשתמש במסכת פנים מלאה מכיוון שלמטופל קשה לנשום עם פה סגור, ולכן שימוש במסכת אף יביא לדלף אוויר משמעותי. כאשר משתפר מצב החולה, ניתן להעבירו למסכת אף בלבד כדי לאפשר דיבור, אכילה וכיוח.
קיימים שני סוגים עיקריים של אי ספיקה נשימתית חדה:
• אי ספיקה נשימתית היפוקסמית ללא צבירת CO2.
• אי ספיקה נשימתית אוורורית עם צבירת CO2 וחמצת נשימתית (PH<7.35).
מטרת הל"פ היא לשפר את מצב החולה ולמנוע צנרור הקנה והנשמה מלאכותית. שימוש יעיל בהל"פ מקטין במידה ניכרת את שיעור דלקת הריאות כתוצאה מהנשמה מלאכותית ומפחית תמותה.

התוויות לשימוש בהנשמה לא-פולשנית באי ספיקה נשימתית חדה
בצקת ריאות
מקורן של העדויות הטובות ביותר לשימוש ב-CPAP באי ספיקה נשימתית חדה הוא במספר עבודות מבוקרות אקראיות על שימוש ב-CPAP בבצקת ריאות מסיבה לבבית (2).
בחלק מהמחקרים נעשה שימוש בלחץ קבוע של 10 ס"מ מים ובחלק השתמשו בלחצים שונים עולים במהלך הטיפול. השימוש ב-CPAP הפחית בצורה משמעותית את הצורך בצנרור קנה ובהנשמה, שיפר את חמצון החולה עם נטייה לירידה בתמותה. מספר עבודות בדקו את יעילות השימוש ב-BiPAP בבצקת ריאות ועבודה אחת אף השוותה בין CPAP ל-BiPAP. עבודה זו הופסקה טרם סיומה עקב עלייה בתמותה בחולים שטופלו ב-BiPAP. באנליזה מאוחרת נראה היה שמספר החולים עם אוטם חד בשריר הלב היה גבוה יותר בזרוע שטופלה ב-BiPAP, ולכן התמותה הייתה גבוהה יותר בקבוצה זו.
לסיכום, CPAP נמצא יעיל בחולים עם בצקת ריאות מסיבה לבבית והיפוקסמיה משמעותית למרות טיפול מקסימלי. השימוש
ב-NIV יישמר לחולים שאצלם ניסיון טיפולי ב-CPAP לא נמצא יעיל.

התלקחות חמורה של מחלת ריאות חסימתית כרונית
יעילות הל"פ אצל חולים הלוקים באי ספיקה נשימתית חדה כתוצאה מהתלקחות של מחלת ריאות חסימתית כרונית הוכחה במחקרים רבים (3). העבודות הראשונות נערכו במסגרת יחידות לטיפול נמרץ נשימתי והראו ירידה בצורך בצנרור קנה ובמקביל ירידה משמעותית בתמותה ובסיבוכים הקשורים להנשמה. דווחה שכיחות נמוכה יותר של דלקת ריאות, ובשל כך משך אשפוז קצר יותר. מחקר גדול מבוקר אקראי שנערך ב-13 מרכזים באנגליה בדק את יעילות הטיפול בהל"פ בחולים עם התלקחות של COPD מחוץ ליחידה לטיפול נמרץ נשימתי. במחקר זה נכללו 236 חולים, והטיפול נעשה במחלקה הפנימית. כישלון טיפולי הוגדר אם היה צורך בצנרור קנה. תוצאות המחקר הראו ירידה משמעותית בצורך בצנרור קנה מ-27% ל-15%, ירידה במספר דלקות הריאה הקשורות להנשמה וירידה בתמותה מ-20% ל-10%. חשוב לציין, שבעבודות שנסקרו לא נכללו חולים שדרשו צנרור קנה והנשמה מלאכותית מיד עם קבלתם לבית החולים.
ההמלצה המקובלת כיום היא להשתמש בהל"פ בחולים עם התלקחות חדה של COPD וחמצת נשימתית עם ערכי
PH>7.25 <7.35.
להל"פ יתרון גם בטיפול בחולי COPD עם התלקחות חדה כחלק מתוכנית הגמילה מהנשמה מלאכותית. בעבודות מבוקרות נמצא, שטיפול מוקדם בהל"פ כחלק ממהלך הגמילה בהשוואה לגמילה מהנשמה מלאכותית בשיטות המקובלות הביא לאחוז גמילה גבוה יותר ומוקדם יותר, לירידה במשך ההנשמה, בשיעורי דלקת ריאות נרכשת ולירידה בתמותה (4).

אי ספיקה נשימתית כתוצאה מדלקת ריאות בחולים מדוכאי חיסון
הל"פ נמצאה יעילה בתת-קבוצה של חולים מדוכאי חיסון עם דלקת ריאות. נמצא שהל"פ מפחיתה באופן משמעותי את שיעור צנרור הקנה ואת שיעור התמותה. לכן, בחולים מדוכאי חיסון עם דלקת ריאות ואי ספיקה נשימתית (היפוקסמיה וצבירת CO2), הל"פ מהווה אפשרות יעילה למניעת הצורך בהנשמה פולשנית. בחולים אלו הל"פ צריכה להתבצע ביחידה לטיפול נמרץ נשימתי.

התוויות נוספות
חולים עם אי ספיקה נשימתית כרונית בעקבות דפורמציות בבית החזה (למשל, קיפוסקוליוזיס קשה) או מחלות שריר ניווניות, כמו ALS, המאושפזים עם החמרה חדה של אי ספיקה נשימתית כרונית וחמצת נשימתית יכולים להשתפר על ידי טיפול בהל"פ במהלך האשפוז.
גם חולים עם דום נשימה לילי מהסוג החסימתי בדרגת חומרה קשה שפיתחו אי ספיקה נשימתית עם צבירת CO2, יכולים להיעזר בהנשמה לא פולשנית (6).

בחירת חולים
לפני מתן הל"פ כטיפול במצב חריף על הרופא המטפל לקבוע:
1. אם מצב החולה מצריך תמיכה נשימתית. ההחלטה תתבסס על האנמנזה, ממצאי הבדיקה הגופנית וגזים בדם עורקי. חולה המתאים להל"פ הוא זה הנכלל בהתוויות שנסקרו, הכוללות מצוקה נשימתית בינונית עד קשה, שימוש בשרירי עזר, נשימה בטנית פרדקוסלית, היפוקסמיה וחמצת נשימתית (PH<7.35, PCO2>45).
2. אם הוחלט כי החולה זקוק לתמיכה נשימתית, על הרופא המטפל להחליט אם החולה מתאים להל"פ או זקוק לצנרור קנה מיידי והנשמה פולשנית.

ניטור החולה
ניטור החולה כולל הערכה קלינית של מצבו (צורת הנשימה, שימוש בשרירי עזר, קצב הנשימה, מצב מנטלי), ניטור סטורציה ומעקב גזים בדם עורקי.
יש לשמור על ערכי סטורציה מעל 90%. יש לזכור שסטורציה אינה תחליף למעקב אחר גזים בדם עורקי.
יש לחזור על גזים בדם עורקי שעה מתחילת הטיפול בהל"פ. לאחר שעה עד שעתיים נצפה לראות שיפור בקצב הנשימה, ירידה בערכי CO2 ושיפור ב-p
H. אם אין שיפור משמעותי, יש להמשיך במעקב צמוד כולל מעקב גזים בדם עורקי אחת לשעה. אם לאחר 6 שעות של טיפול בהל"פ אין שיפור קליני עם ירידה בחמצת הנשימתית, יש לשקול צנרור קנה והנשמה מלאכותית.
המדדים העיקריים המנבאים הצלחה של הל"פ הם: ירידה בקצב הנשימה, ירידה ברמת פחמן דו-חמצני ובמקביל שיפור ב-PH ושיפור בחמצון במהלך השעתיים הראשונות לטיפול (טבלה 1).



התוויות נגד טיפול בהנשמה לא-פולשנית
לאחרונה הצטמצמה רשימת התוויות הנגד המוחלטות לשימוש בהל"פ (טבלה 2). התוויות הנגד העיקריות הן: אי יציבות המודינמית, דום נשימה ולב, תרדמת עמוקה, הקאות או סיכון גבוה של שיאוף (אספירציה).
לאחרונה פורסמו מחקרים שהראו שניתן לטפל בהל"פ בצורה יעילה גם בחולי COPD עם ירידה במצב ההכרה כתוצאה מצבירת CO2, מצב קליני שנחשב עד עתה כהתוויית נגד לשימוש בהל"פ. ניטור מתמשך של חולה לא יציב שמונשם בשיטה לא-פולשנית עם זיהוי מוקדם של הסימנים הראשונים של הידרדרות קובע את הצלחת הטיפול.

סיכום
טיפול בהנשמה לא-פולשנית יכול להינתן ביחידות לטיפול נמרץ כללי ונשימתי, טיפול נמרץ ביניים ובאתרי טיפול מוגבר במחלקה הפנימית.
כל חולה שמטופל בהנשמה לא-פולשנית זקוק לניטור רצוף של ריווי חמצן, גזים בדם עורקי, פרמטרים המודינמיים והערכה קלינית תוך כדי מוכנות לצנרור קנה מיידי והנשמה פולשנית במידת הצורך. הצוות המטפל חייב להכיר את ההתוויות לטיפול, עקרונות הל"פ ודרכי תפעול של המכשירים. לצורך יישום יעיל של הל"פ נדרשת זמינות של טכנאי הנשמה ורופא יועץ בכיר במשך כל שעות היממה (טבלה 3) (7).

קבצים מצורפים:

---