גסטרואנטרולוגיה
עצירות, לא רק עניין של תדירות: סקירה בנושא תסמונת חסימת הצאייה

---

ד"ר רועי דקל - היחידה לתנועתיות והשירות להפרעות תפקודיות, המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, תל אביב

תקציר
הערכות שונות מדברות על כך שעד כ-20 אחוזים מהאוכלוסייה הכללית סובלים מעצירות כרונית. בכמחצית החולים סיבת העצירות היא זמן מעבר איטי של הצואה במעי הגס, אך בכ-50-30 אחוז מהסובלים מעצירות כרונית סיבתה היא הפרעת צאייה חסימתית, שבה זמן המעבר הוא תקין, אך יש קושי בפינוי הצואה מהרקטום. התלונות השכיחות בהפרעה זו הן יציאות המאופיינות בצורך בלחץ רב בזמן היציאה, תחושת התרוקנות לא מלאה, כאב ביציאה ותחושת מלאות ונפיחות. תסמונת הפרעת הצאייה יכולה להיגרם על ידי בעיה אנטומית'מכנית כגון רקטוצלה (Rectocele), אנטרוצלה (Enterocele) או התפשלות אנורקטלית, או הפרעה תפקודית ובעיקר חוסר הרפיה של רצפת האגן והסוגרים בזמן יציאה - מצב הנקרא אניזמוס (Anismus). הגישה לחולה כוללת, מעבר לאנמנזה ובדיקה גופנית מכוונות, גם מספר בדיקות ייחודיות שבהן ניתן להעריך את האנטומיה והתפקוד של רצפת האגן בזמן הצאייה. בין בדיקות אלו ניתן למנות את בדיקת זמן המעבר במעי הגס, מנומטריה אנורקטלית, דפקוגרפיה
ואולטרה-סאונד דינמי של הפרינאום. לאחר שהאבחנה מתבססת והמנגנון מובהר, ניתן להציע לחולה טיפול הולם, שמתבסס בעיקר על טיפול ניתוחי להפרעות אנטומיות'מכניות וטיפול התנהגותי על ידי ביופידבק אנורקטלי לסובלים מהפרעת צאייה תפקודית.

עצירות היא בעיה רפואית שכיחה ביותר, שרופאים ראשוניים וגסטרואנטרולוגים נדרשים לה מדי יום ביומו. שכיחותה תלויה בהגדרות שבהן משתמשים, אך ברוב המחקרים מדובר על כ-%15 עד 20% מהאוכלוסייה הכללית. כאשר אנו דנים בעצירות קשה וממושכת, ההפרעה שכיחה יותר בנשים ובקשישים. עצירות היא פעמים רבות בעיה כרונית בעלת השפעה ניכרת על איכות חיי המטופל. היא מביאה את המטופל שוב ושוב לבקשת עזרה רפואית בניסיון להקל את תסמיניו, ומטילה נוסף על כך עול כלכלי על החברה והמערכת הרפואית.
אך האם כל מקרי העצירות הם זהים? לדוגמה, האם קשיש פרקינסוני סיעודי למחצה הלוקה במחלות רקע רבות נוספות, שמתלונן על יציאה אחת לשבוע, סובל מאותה הבעיה ומצריך אותה גישה טיפולית כמו אישה בת 50 שלה יציאה יום-יומית, אך היא מצריכה שהות ממושכת ולחץ רב בשירותים עד כדי שימוש בדיגיטליזציה וחוקנים או לחילופין חיילת בת 20 שאינה הולכת לשירותים כל עוד היא נמצאת בבסיס הצבאי במהלך השבוע ומתפנה בסופי שבוע בלבד כאשר היא בביתה?



בשנים האחרונות, ובעיקר מאז כניסתנו ל"עידן קריטריוני רומא" (1), בבואנו לטפל בהפרעות תפקודיות במערכת העיכול, הגדרת העצירות התרחבה, וכיום אינה כוללת רק את תדירות היציאה, אלא גם את אופן היציאה (יציאות הדורשות מאמץ) ואת אופיה (יציאות קשות'קטנות'לא מספקות) (טבלה 1). אי לכך ייתכן שאדם יסבול מעצירות קשה למרות יציאה מדי יום, מכיוון שאותה היציאה מושגת תוך קושי וכאב ואינה מלווה בתחושת התרוקנות מלאה.
הגדרות עדכניות אלו של עצירות, כפי שהוזכרו להלן, אינן סמנטיות בלבד לצורכי מחקר, אלא מרמזות על המנגנון הפתופיזיולוגי העומד בבסיס הבעיה, ולכן הן בעלות השלכה קלינית גדולה.
עצירות כרונית מתחלקת ככלל לשתי קבוצות עיקריות שלהן פתופיזיולוגיה, אטיולוגיה וטיפול שונים בתכלית, ולכן יש חשיבות לכך שנדע להבדיל בין הקבוצות.



הסיווג הפתופיזיולוגי העיקרי של עצירות כרונית מבדיל בין שני סוגי עצירות עיקריים:
1. Colonic Inertia או Slow Transit Constipation - העצירות
נגרמת עקב הפרעה בתנועתיות המעי הגס ומעבר איטי של הצואה לאורכו. התלונה העיקרית המלווה סוג זה של עצירות היא יציאה בתדירות נמוכה. בסקירה זו לא אתרכז בסוג זה של עצירות.
2. Obstructed Defecation או Colonic Outlet Obstruction - מעבר הצואה לאורך המעי עד לרקטום הוא תקין, אך הצואה מתרכזת ברקטום, והמטופל אינו מצליח לפנותה. המונח העברי שבו אשתמש הוא תסמונת חסימת הצאייה. בסקירה זו נתרכז בהפרעה זו על גורמיה, הגישה האבחנתית והטיפול.

בעבודות שונות נמצא שעד כמחצית מהמופנים למרכזים שלישוניים עקב עצירות סובלים מהפרעה זו. עבודה אחרת העריכה את שכיחות ההפרעה בכ-7% עד 10% מהאוכלוסייה הכללית (3,2).

הפתופיזיולוגיה של תסמונת חסימת הצאייה
ניתן לחלק את הסיבות לתסמונת חסימת הצאייה לשתיים: סיבות אנטומיות וסיבות תפקודיות. כיוון שהטיפול בשתי קבוצות אלו הוא שונה, עלינו לנסות ולהגדיר במדויק ככל האפשר מה היא הסיבה המדויקת להפרעת ההתרוקנות.
א. סיבות אנטומיות לתסמונת חסימת הצאייה
1 . רקטוצלה: הפרעה שכיחה יחסית שבה יש התבלטות של
הדופן הקדמית של החלחולת לכיוון הלדן. במהלך הפעלת לחץ ליציאה וקטור הכוח המופעל דוחף את הצואה אל תוך הרקטוצלה במקום לכיוון התעלה האנלית ובכך נוצר מעין כיס שאינו מתרוקן כהלכה וגורר אחריו תחושה קבועה של אי נוחות וחוסר התרוקנות. רקטוצלה יכול להיות גם ממצא א-סימפטומטי, ולכן יש חשיבות לקבוע את משמעותו הקלינית. בדרך כלל מתייחסים הן לגודלו (בדרך כלל נחשב כמשמעותי מעל 4 ס"מ) והן לאופן ההתרוקנות שלו במהלך הצאייה (תמונה 1).



2. אנטרוצלה'סיגמואידוצלה: צניחת לולאות מעי דק או
סיגמה עטופות בפריטונאום אל תוך החלל הפוטנציאלי הנוצר בין הלדן והחלחולת עקב חולשת הפסיה
הרקטו-וגינלית. בזמן לחץ ליציאה, תהליך זה מביא ללחץ על דופן החלחולת ולקריסתה פנימה ועקב כך לחסימה של התעלה האנאלית (4) (תמונה 2).



3. התפשלות אנורקטלית'צניחה פנימית של החלחולת:
בזמן לחץ ליציאה יש התפשלות של רירית החלחולת אל תוך התעלה האנאלית וחסימתה. המאמצים המוגברים ליציאה מביאים למעגל בעל היזון חוזר שלילי ומגבירים את האלמנט הצנוח ואת דרגת החסימה. במקרים קיצוניים הדבר יכול להגיע עד לצניחה מלאה של החלחולת, פגיעה בסוגרים והפרעה בשליטה.
4. מצבים אחרים: צניחות מלאות או חלקיות של החלחולת,
היצרות אנאלית (לאחר ניתוחים, טראומה, מחלת מעי דלקתית וכדומה), תהליכים גידוליים באנוס ובחלחולת, מקרים קיצוניים של טחורים ופיסורה אנאלית.
ב. סיבות תפקודיות לתסמונת חסימת הצאייה
1.תסמונת צניחת הפרינאום  Descending Perineum Syndrome הפרעה זו תוארה לראשונה על ידי פרקס וחבריו בשנת 1966. הבעיה מופיעה כמעט תמיד בנשים ונמצאת באסוציאציה ללידות וגינליות קודמות וכריתת הרחם בעבר. הצניחה נגרמת ככל הנראה עקב חולשת רצפת האגן, כנראה על רקע טראומה מילדותית או פגיעה עצבית משנית להיריון ולידה בעבר או פגיעה נוירופתית עקב לחץ כרוני ממושך בזמן יציאה. מבחינה פיזיולוגית בזמן מאמץ מופיעות הן הקטנה של הזווית האנורקטלית, הנוצרת על ידי שריר הפובורקטליס, והן חדירה של הדופן הקדמית של החלחולת לתעלה האנאלית - שתי תופעות המפריעות להתרוקנות מלאה ותקינה. בבדיקה הגופנית התסמונת מאופיינת בצניחת הפרינאום כאשר הנבדק מבצע מאמץ ליציאה כשהוא שוכב על צדו השמאלי או נמצא בישיבה. מבחינה קלינית התלונות העיקריות הן קושי בהתרוקנות, התרוקנות לא מלאה, הפרשה רירית ותחושת מלאות ואי נוחות רקטלית קבועות. במהלך השנים, עקב הצורך הממושך בהפעלת לחץ להשגת יציאה, עלולה להתפתח בהדרגה פגיעה נוירופתית קשה בעצב הפודנדל עד כדי התפתחות חוסר שליטה במקום עצירות כביטוי לתסמונת. בדפקוגרפיה התסמונת מאופיינת בצניחה מוגזמת (מעל 4 ס"מ) של רצפת האגן בזמן מאמץ (2, 5).
2. אניזמוס: התהליך הנורמלי של הצאייה מצריך העלאה של
הלחץ התוך בטני בשילוב עם הרפיה של רצפת האגן, הרפיית שריר הפובורקטליס, יישור הזווית האנורקטלית (הזווית שיוצר הטונוס הקבוע של שריר הפובורקטליס בין החלחולת והתעלה האנאלית) והרפיית הסוגרים האנאליים כדי לאפשר את פינוי הצואה. במקרים רבים של עצירות אובדת היכולת לתהליך מתואם זה והמטופלת (ברוב המקרים) אינה מצליחה להרפות את רצפת האגן והסוגרים בזמן יציאה. כתוצאה מכך, הלחץ מתבצע בעצם מול רצפת אגן וסוגרים מכווצים, והיציאה התקינה אינה מושגת. למצב זה מספר שמות, ביניהם אניזמוס (Anismus), התכווצות פרדוקסלית של הפבורקטליס (Paradoxical Contraction of the Puborectalis) צאייה דיסינרגית (Dysnergic Defecation) ותסמונת רצפת האגן הספסטית (Spastic Pelvic Floor Syndrome).
הסיבה לאניזמוס אינה ידועה, ומקובל להתייחס לכך כהפרעה תפקודית וזאת מכיוון שלא ניתן למצוא כל פגם אנטומי'מורפולוגי או נוירולוגי מוגדרים, והטיפול הוא התנהגותי בעיקרו. יש מספר עדויות הקושרות הופעה או הימצאות של אניזמוס להיסטוריה של ניצול מיני. היסטוריה של ניצול מיני נמצאה ב-%40 מהפונים למרפאות גסטרואנטרולוגיות עם תלונות תפקודיות של מערכת העיכול התחתונה לעומת 10% בחולים עם הפרעות אורגניות ששימשו כקבוצת ביקורת. מעבר לכך, אניזמוס בפרט היה שכיח יותר באלו שדיווחו על ניצול מיני בעבר. אניזמוס נמצא אצל 39 מתוך 40 נשים עם היסטוריה של ניצול מיני שפנו למרפאה גסטרואנטרולוגית עקב תלונות של מערכת העיכול התחתונה. בעבודה נוספת נמצאה היסטוריה של ניצול מיני ב-22% מהסובלים מאניזמוס (8-6).
3. מגה קולון/רקטום: הרחבה של המעי הגס והחלחולת יכולה להיות ראשונית, כחלק מפגיעה נוירוגנית בעצבוב המעי הגס, או משנית לעצירות ממושכת. מצב זה נצפה גם במחלות נוירולוגיות עם פגיעה עצבית, כגון מנינגומיאלוצלה או כשהירידה בתחושה ובהכרת הצורך ליציאה הנה עקב דמנציה בקשישים. התוצאה בכל המקרים הללו יכולה להיות הצטברות גושי צואה ברקטום ועצירות קשה או Soiling עקב החסימה עצמה (9).
4. מחלת הירשפרונג: מחלה מולדת זו, השכיחה יותר בזכרים, נגרמת עקב הפרעה בנדידה העוברית של תאי עצב האמורים לפתח את הפלקסוסים העצביים האחראים על עצבוב דופנות המעי. התוצאה היא קטע מעי צר במעי הדיסטלי שאינו יכול לעבור הרפיה ומעליו מעי מורחב. מבחינה פיזיולוגית יש חסר של הרפלקס האינהיביטורי האנורקטלי Rectoanal Inhibitory Reflex) RAIR) האחראי באופן נורמלי להרפיית הסוגר הפנימי בזמן הרחבת הרקטום כדי לאפשר את הצאייה. מבחינה קלינית קיימים עצירות קשה עקב הפרעת התרוקנות ואירועים חוזרים של אבני צואה החוסמות את הרקטום. המחלה מתבטאת בד"כ מיד לאחר לידה או בגיל צעיר מאוד, והתמונה בד"כ סוערת למדי, אף שיש וריאנט שבו המחלה מופיעה בסגמנט קצר מאוד של המעי, ואז התלונות יכולות להופיע גם בגילאים מבוגרים יותר ובתמונה פחות דרמטית (10).

הגישה האבחנתית ובדיקות העזר בבירור חשד לתסמונת חסימת הצאייה
ההערכה הראשונית מתבצעת כמובן בשלב לקיחת האנמנזה. יש להתרכז במשך ההפרעה, כיצד החלה (לאחר לידות או ניתוח גינקולוגי, בזמן טירונות בצבא וכדומה), ניתוחים בפי הטבעת (טחורים, פיסורה וכו') או ניתוחים גינקולוגיים (בעיקר כריתת הרחם). חשוב שננסה להעריך את חומרת ההפרעה ועד כמה קשה הפגיעה באיכות החיים. לשם כך ניתן להשתמש בשאלונים מובנים הקיימים לשם כך, כדי להעריך את תסמיני העצירות ושאלוני איכות חיים. התלונות האופיניות לתסמונת חסימת הצאייה הן יציאות קשות שפעמים רבות מלוות בכאב או בדימום. ברוב המקרים קיימים צורך ללחוץ זמן רב בשירותים, הליכות חוזרות לשירותים ללא השגת יציאה, תחושת התרוקנות לא מלאה, תפיחות הבטן ושימוש בחוקנים'נרות. לחלק ניכר מהסובלים מתסמונת חסימת הצאייה יש התנהגויות אופייניות שבהן הם נוקטים כדי להשיג יציאה. עד 50% מהסובלים מאניזמוס משתמשים בדיגיטליזציה (8). התנהגות נוספת האופיינית לסובלות מרקטוצלה היא הפעלת לחץ על קיר הרקטום דרך הנרתיק כדי להשיג יציאה.
בבדיקה הגופנית נתמקד בבדיקת הפרינאום ובבדיקה הרקטלית. בבדיקה ניתן להתרשם מנוכחות טחורים גדולים או צנוחים היכולים לגרום לתחושת הפרעה בהתרוקנות, צניחת החלחולת במנוחה או בזמן מאמץ, היצרות התעלה האנאלית, סדקים בפי הטבעת ונוכחות גושי צואה או גוש גידולי ברקטום. יש לנסות להעריך את טונוס הסוגרים במנוחה ובכיווץ ולבקש מהמטופל/ת לדמות צאייה כדי להתרשם אם מושגת התגובה התקינה של הרפיית הסוגרים והפובורקטליס במקביל לירידת הפרינאום. מעבר לכך, בזמן לחיצה ניתן להתרשם מהתפתחות של רקטוצלה ומצניחת הרקטום, אם קיימת.
אם האנמנזה והבדיקה הגופנית מעלות חשד שמדובר בתסמונת הפרעה הצאייה נתקדם בבירור בעזרת בדיקות העזר:
1. אנדוסקופיה: בדיקה אנדוסקופית הנה חלק אינטגרלי מבירור
עצירות בגיל המבוגר (>50 שנים) בעיקר לשלילת ממאירות, אך אינה מחויבת בכל מקרה, בעיקר כאשר מדובר באדם צעיר בעל היסטוריה ממושכת ואופיינית והיעדר סימני אזהרה (סיפור משפחתי של ממאירות במעי הגס, אנמיה, ירידת משקל, דמם רקטלי, ממצאים בבדיקה גופנית).
2. חוקן בריום: נועד להעריך את האנטומיה של המעי הגס. חשיבות הבדיקה ירדה בעידן האנדוסקופי וברוב המקרים אין צורך בביצועה, אך היא עדיין שימושית כאשר השאלה היא מגה-רקטום או מגה-קולון ובמחלת הירשפרונג (במקרים אלו מומלץ לבצע חוקן בריום ללא הכנה).
3. בדיקת זמן מעבר המעי הגס ((Sitzmarks Study: בדיקה פשוטה זו מהווה פעמים רבות שלב ראשון בבירור המטופל החשוד כסובל מתסמונת חסימת הצאייה. המטופל מתבקש לבלוע קפסולה המכילה 24 סמנים אטומים לקרינת רנטגן, ולאחר 5 ימים מבוצע צילום בטן סקירה. אם בצילום נותרו מעל 20% מהסמנים, יש הפרעה בזמן המעבר במעי הגס. נוסף על כך, ניתן להעריך את פיזור הסמנים ולקבל רמז לגבי סוג העצירות. אם הסמנים שנותרו מפוזרים לאורך המעי הגס כולו או מרוכזים בצדו הימני, הרי שמדובר ב-Slow Transit Constipation. אם הסמנים הנותרים מרוכזים ברקטום, הרי שתמונה זו אופיינית ל-Outlet Obstruction (תמונה 4).
בפרוטוקול מקובל נוסף לביצוע הבדיקה המטופל נוטל קפסולה בימים 3,2,1 ומבוצע צילום בטן סקירה בימים 4 ו-7. שיטה זו מאפשרת לחשב את זמן המעבר גם בקטעי המעי השונים על ידי ספירת הסמנים שנותרו במעי ולנסות לתת הערכה חצי כמותית של זמן המעבר במעי הימני, במעי השמאלי וברקטוסיגמה.
(לפירוט השיטה ניתן לפנות ל- http://www.konsyl.com/sitzmarks.html).



4. פליטת בלון (Baloon Expulsion Test): בבדיקה זו מוחדר
בלון גומי המכיל בד"כ כ-50 סמ"ק של מים לרקטום, והמטופל מתבקש לנסות ולפלוט אותו בשירותים. מובן שמדובר במצב לא נוח, מביך ולא טבעי, שמקשה על רבים מהמטופלים להגיע לתוצאה הרצויה, ולכן יש חשיבות לאפשר למטופל תנאים נוחים ופרטיות מקסימלית. באוכלוסייה הבריאה מושגת פליטה של הבלון ללא בעיה בד"כ תוך זמן קצר. אי יכולת לפלוט את הבלון או פליטה שלו לאחר זמן ממושך תוך צורך בהפעלת לחץ רב מרמזים על תסמונת חסימת הצאייה ועל נוכחות אניזמוס.
5. מנומטריה אנורקטלית: הבדיקה מתבצעת על ידי החדרת
קתטר דק הרגיש לשינויי לחץ שאליו מחובר בלון גומי לרקטום וביצוע סדרה של מדידות תוך רישום ממוחשב של הנתונים. ניתן להעריך את הלחצים בסוגר הפנימי (הלחץ בתעלה האנאלית במנוחה) והחיצוני (הלחץ בתעלה בזמן כיווץ) והרפיית הסוגר כתגובה לניפוח בלון. רגישות הרקטום לניפוח וקיבולת הרקטום נבדקות תוך ניפוח בלון ברקטום כאשר המטופל מדווח על תחושותיו. בד"כ נבדקים הנפח המינימלי שבו מרגיש המטופל את הבלון ברקטום, הנפח הראשון שבו יש צורך ליציאה, הנפח הגורם לתחושת יציאה קבועה והנפח המקסימלי שיכול המטופל לסבול. כמו כן, ניתן לבדוק נוכחות אניזמוס כאשר המטופל מתבקש לנסות ולפלוט את הקתטר. במטופלים הסובלים מאניזמוס, לא מושגת הרפיית הסוגר, אלא דווקא עלייה בלחץ הסוגרים עקב כיווץ פרדוקסלי.
6. דפקוגרפיה: בבדיקה זו מבוצע שיקוף של תהליך הצאייה.
בשלב ראשון מוחדר חומר ניגוד לחלחולת ולנרתיק (בנשים) ונוסף על כך, המטופל/ת מתבקש/ת לשתות מעט חומר ניגוד כדי להשיג הדמיה של לולאות המעי הדק. בבדיקה עצמה הנבדק יושב על אסלה ייעודית ומתבקש לנסות לדמות צאייה תוך כדי ביצוע שיקוף. בבדיקה זו ניתן להעריך הפרעות אנטומיות, כגון רקטוצלה, אנטרוצלה והתפשלות אנורקטלית. נוסף על כך, ניתן להעריך קיום הפרעה תפקודית, כגון מידת הצניחה של רצפת האגן ונוכחות אניזמוס או התכווצות פרדוקסלית של שריר הפובורקטליס (המבוטאת על ידי היעדר יישור הזווית בין התעלה האנאלית לחלחולת בזמן היציאה). יתרונה של הדפקוגרפיה טמון ביכולתה לתת לא רק הערכה איכותית לגבי קיום בעיית התרוקנות, אלא גם לספק אטיולוגיה. חסרונה הוא באי הנעימות הכרוכה בה ובקרינה שאליה נחשף הנבדק.
7. אולטרה-סאונד דינמי של הפרינאום: בבדיקה זו מתבצעת בדיקת סונר לרצפת האגן. מדובר בבדיקה דינמית תפקודית שבה המטופל מתבקש לדמות תנועות כיווץ וצאייה כאשר המתמר מונח על הפרינאום. הבדיקה מספקת את כל הנתונים שנותנת הדפקוגרפיה ומסתמנת כתחליף עתידי אפשרי לבדיקה זו. יתרונה טמון בהיעדר חשיפה לקרינה ובצמצום אי הנעימות למטופל. לאחרונה הופיעו דיווחים גם על בדיקת אולטרה-סאונד פרינאלי תלת-ממדי עם תוצאות אבחנתיות זהות לאלו של דפקוגרפיה קונבנציונלית (12-11). בשלב זה בארץ הבדיקה כבר מבוצעת באופן סדיר במספר מצומצם של מרכזים רפואיים.
8. תהודה מגנטית (MRI) של רצפת האגן: בדיקת MRI דינמית יכולה לתת הערכה אנטומית ותפקודית דומה לזו המתקבלת מדפקוגרפיה ללא הקרינה הכרוכה בכך. בעתיד ייתכן שבדיקה זו תתפוס מקום משמעותי בבירור החולים, אך בישראל של שנת 2008 שימוש שגרתי ב-MRI להערכה של עצירות אינו מעשי, ולכן לא יורחב כאן הדיון בנושא.



הגישה לחולה והטיפול
כאשר עולה חשד לתסמונת חסימת הצאייה באנמנזה ובבדיקה הגופנית, השלב הראשון יהיה בד"כ ביצוע בדיקת זמן מעבר מעי גס, פליטת בלון ומנומטריה אנורקטלית. אם בבדיקות אלו החשד מבוסס, נתקדם להערכה אנטומית על ידי דפקוגרפיה או אולטרה-סאונד דינמי של הפרינאום. בבדיקות אלו ננסה להעריך אם קיימת בעיה אנטומית הדורשת תיקון ניתוחי או מדובר בבעיה תפקודית (אניזמוס) הדורשת טיפול התנהגותי.
אם מדובר בבעיה אנטומית (רקטוצלה, אנטרוצלה, צניחת הרקטום) הטיפול המועדף הוא ניתוחי ובחולים אלו מומלץ על התייעצות עם כירורג פרוקטולוג מנוסה. סוגי הטיפול והגישות הניתוחיות הם נושא לסקירה נפרדת, ולכן לא ייכללו בסקירה זו.
מכיוון שברוב הבדיקות שהוזכרו (ובעיקר במנומטריה אנורקטלית) יש שיעור גבוה של תשובות כוזבות חיוביות לנוכחות אניזמוס, כדאי לבסס אבחנה של הפרעה זו לפחות על 2 או עדיף 3 מהבדיקות שהוזכרו, לדוגמה: פליטת בלון, זמן מעבר ומנומטריה או דפקוגרפיה ומנומטריה.
הטיפול באניזמוס מתבסס על טיפול בביופידבק לרצפת האגן. מדובר בניסיון ללמד את המטופל את התהליך הנכון של הצאייה (העלאת הלחץ התוך בטני תוך כדי הרפיית רצפת האגן) בעת שימוש ברישומי הלחצים המנומטריים והצגתם למטופל ככלי עזר טיפולי. בד"כ מדובר בכ-6 פגישות שבהן המטופל נעזר ברישום המנומטרי כמשוב לרמת הביצוע של תהליך הצאייה. בהנחיית המטפל ותוך כדי מעקב אחר הלחצים בזמן אמת לומד המטופל שוב ומפנים את התהליך הנכון של הצאייה. לאחר שיעילות הטיפול הוכחה בעבודות מבוקרות נחשב כיום הטיפול בביופידבק ככלי הטיפול העיקרי באניזמוס עם שיעורי הצלחה של כ-80%-60% (13).
יש לציין כי במטופלים רבים יש הפרעה משולבת אנטומית ותפקודית, ולכן ניסיון טיפולי בביופידבק מומלץ פעמים רבות גם כקו ראשון לפני טיפול ניתוחי גם בחולים הסובלים מבעיה אנטומית, כגון רקטוצלה.

סיכום
בכשליש עד מחצית מהסובלים מעצירות הסיבה היא הפרעה בהתרוקנות. הסיבות לכך הן אנטומיות או תפקודיות. הבירור כולל מנומטריה אנורקטלית, בדיקת זמן מעבר במעי הגס ודפקוגרפיה או U/S דינמי של הפרינאום. הטיפול בהפרעות ההתרוקנות נגזר מהאטיולוגיה.
רשימת ה-References באתר מדיקל מדיה www.medicalmedia.co.il

קבצים מצורפים:

---