שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 127 > האם ניתן לעזור לקשיש/ה שמתאונן/ת על תשישות
פברואר 2006 February | גיליון מס' 127 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
סקירה ראשית
האם ניתן לעזור לקשיש/ה שמתאונן/ת על תשישות


פרופ' יאיר יודפת הקתדרה לרפואת המשפחה ע"ש ד"ר רוזאן, ביה"ס לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים והמרכז לסוכרת, האגף הפנימי, ביה"ח האוניברסיטאי הדסה, ירושלים

תשישות היא ירידה פיזיולוגית מתקדמת במערכות הגוף השונות שמאופיינת על ידי ירידה בתפקוד וברזרבה הפיזיולוגית. תשישות בקשישים מגבירה את הסיכון לתחלואה חדה, לנפילות, לנכות, לצורך אשפוז מוסדי ולתמותה. הטיפול בקשישים אלו הוא אתגר לרופא המשפחה בגלל ריבוי של תסמינים, מחלות רבות או מסובכות ונטל סוציאלי גדול.
בסקירה זו נדון בהגדרות של התשישות, בספקטרום הקליני שלה, בבסיס הביולוגי, במבחנים השונים ובטיפולים הקליניים. 

תשישות כתסמונת קלינית
תסמונת התשישות מאופיינת על ידי תסמינים מרובים כמו חולשה ניכרת, חוסר תנועה ותגובה מופרעת למצבי דחק גופניים ונפשיים (1). תשישות היא תלונה אופיינית לגיל הקשיש בעיקר באלו עם מחלות כרוניות רבות, אלא שהיא אינה מוגבלת רק לקשישים והיא קיימת בכל גיל, בנכות או במחלה ומושפעת מתהליכים פיזיולוגיים במערכות הגוף השונות.

מהן הגדרות ואבחון התשישות
אין עדיין הגדרה מוסכמת לתשישות. כדי שהגדרה של תשישות תהיה טובה עליה לייצג הפרעות או מצבים רבים ולקחת בחשבון את ההשפעה ההדדית ביניהם (2). ההגדרה צריכה לכלול את הגיל, סוג הנכות, את כלל המחלות כולל הפרעות בקוגניציה והערכה עצמית של מצב הבריאות ועליה להגדיר קבוצה שנמצאת בסיכון. על ההגדרה להיות שמישה לחוקרים וקלינאים.
אחת ההצעות היא לכלול בהגדרה רק את מהירות ההליכה, היכולת לקום מישיבה ומיומנות בשווי משקל שמהווים חזאים טובים לירידה בתפקוד, לצורך באשפוז ולירידה כללית בבריאות בקשישים ברפואה הראשונית (3). השוואה בין שלוש הגדרות שונות של תשישות – חוסר פעילות עם צריכה מופחתת של מזון, חוסר פעילות עם ירידה במשקל וחוסר פעילות עם BMI נמוך בקרב 450 קשישים עצמאיים הראתה שהגדרת "חוסר פעילות עם איבוד משקל" הייתה החזאית הטובה ביותר לתמותה וירידה תפקודית במעקב בן שלוש שנים (4). יתרה מכך לגברים שנכללו בהגדרה זאת היה פרופיל בריאותי ירוד (לפי ניקוד עצמי, ניקוד של הרופא ומספר המחלות) ותפקוד מופרע (נכות, כוח האחיזה ומהירות ההליכה) בהשוואה לגברים פעילים יותר ללא ירידה במשקל.
במחקר הפרוספקטיבי Cardiovascular Health Study שבו נכללו גברים ונשים מעל גיל 65 נמצא, שאנשים שסבלו מ-3 מתוך 5 מצבים (הליכה איטית, אחיזה ידנית חלשה, אפיסת כוחות, איבוד משקל והוצאת אנרגיה נמוכה) היו בסיכון משמעותי מוגבר לנפילות, לנכות, לאשפוזים ותמותה גם לאחר תיקון למצב הבריאות הבסיסי, למצב הכלכלי-חברתי והנכות הבסיסית (5). ממצאים אלו תומכים בהנחה שתשישות אינה זהה לנכות או לתחלואה. יתרה מכך מצב אחד העיד עדיין על "היעדר תשישות" בעוד שממצא של שלושה מצבים או יותר העידו על "תשישות".
הגדרה אחרת מבוססת על אינדקס שכולל את התפקוד הקוגניטיבי, מצב הרוח, מוטיבציה, תקשורת, מוביליות, שיווי משקל, תפקוד המעי ומערכת השתן, פעילות יום-יומית, פעילות מבצעית יום-יומית, תזונה, משאבים סוציאליים ומספר המחלות (6). אינדקס זה נמצא כחזאי מצוין לתמותה ואשפוז במוסדות גריאטריים. במחקר Women's Health and Aging Study-I הוגדרה תשישות כקיום של שלושה או יותר מהמצבים הבאים: איבוד משקל, אפיסת כוחות, הליכה איטית, חוסר פעילות וכושר אחיזה חלש (7). לאחר שלוש שנות מעקב אחרי 749 נשים עצמאיות בפעילות היום יומית נמצא ש-56% מהן שהוגדרו כתשושות פיתחו תלות בחיי היום יום לעומת 20% שלא הוגדרו כתשושות.
במסגרת ה-Canadian Study of Health and Aging (CSHA) פותח סולם נוח בן שבע נקודות למדידת תשישות לשימוש קליני שמבוסס על הערכה קלינית ונבדק בקרב 2305 קשישים (8).
קטגוריות הסולם הן כדלקמן:
1. בכושר מצוין – חסון, פעיל, אנרגטי, מוטיבציה טובה ובכושר. אנשים אלו מבצעים פעילות גופנית קבועה והם בעלי כושר מצוין לגילם.
2. בכושר טוב – ללא מחלה פעילה אבל בכושר מופחת מאלו בקטגוריה 1.
3. בכושר טוב עם מחלה מטופלת – תסמיני המחלה מאוזנים טוב בהשוואה לאלו בקטגוריה 1.
4. כנראה פגיעים – אנשים אלו אף על פי שאינם תלויים בצורה ברורה מתאוננים בדרך כלל על היותם "איטיים" או שיש להם תסמיני תחלואה.
5. תשישות קלה – תלות מוגבלת באחרים בביצוע הפעילות האינסטרומנטאלית (כמו עבודות בית קלות, ניהול חשבון, שימוש בטלפון, יציאה מהבית, ביצוע קניות וכו')  היומית.
6. תשישות בינונית – דרושה עזרה הן בפעילות אינסטרומנטאלית ולא-אינסטרומנטאלית יומית.
7. תשישות חמורה – תלות מוחלטת בכל הפעילות היומית או חולה סופני.

מהם גורמי הסיכון לתשישות בקשישים
ב-Women's Health Initiative Observational Study בו נערך מעקב בן שלוש שנים אחרי למעלה מ-4,500 נשים בגיל 65 עד 79 נמצא שגיל מבוגר, מחלות כרוניות, עישון, תסמיני דיכאון, משקל ירוד והשמנה היו גורמי סיכון לתשישות בעוד שהכנסה מספקת, צריכה מדודה של אלכוהול, מגורים לבד ודיווח עצמי על מצב בריאות תקין הראו יחס הפוך לתשישות (9). במחקר Women's Health and Aging Study שבו נכללו כ-500 נשים בגיל 70–79 עם BMI גבוה
מ-18.5 נמצא שהשמנה הייתה קשורה משמעותית בטרום-תשישות (OR=2.23) או בתשישות (OR=3.52) לאחר תיקון למשתנים
שונים (10). 

האם תשישות היא גורם סיכון לתלות, לתחלואה ולתמותה
במחקר Women's Health and Aging Study נמצא שתשישות היא חזאי עצמאי לתלות בפעילות היום יומית (7). כל עליית שלב בסולם ה-CSHA שתואר לעיל הייתה קשורה בעליה משמעותית בסיכון לתמותה או לאשפוז במוסד סיעודי (8). במחקרים נוספים נמצא שתשישות מהווה גורם סיכון משמעותי לאשפוזים, לאשפוז מוסדי, לתחלואה ולתמותה (6,11,12).

מהם השינויים הפיזיולוגיים שקשורים בתשישות
שני המרכיבים העיקריים בכל הגדרה של תשישות הם חולשה ועייפות. אחד התסמינים השכיחים הוא איבוד מסת השרירים. מודלים להסבר תופעות אלו הוצעו ממספר מחלות בהן חולשה ועייפות שכיחות כמו סרטן ורוימטואיד ארתריטיס.

השפעות אנדוקריניות
בנשים קיימת כידוע ירידה פתאומית בהורמוני המין לאחר חדילת אורח (מנופאוזה) ואצל גברים קיימת ירידה הדרגתית ברמת הטסטוסטרון. גם הורמון הגדילה פוחת עם הגיל. באנשים עם תשישות נמצאו רמות נמוכות של dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA) ו-insulin-like growth factor-1 (IGF-1) שמופעל על ידי הורמון הגדילה (13). רמות נמוכות של IGF-1 נמצאו בקשישות עם תלונות של חולשה, תנועתיות מוגבלת עם עלייה בתמותה (14). הורמונים נוספים וחומרי מזון כמו ויטמין D קשורים גם בשמירת חוזק השרירים (15). יתרה מכך רמה נמוכה של ויטמין D היא חזאית משמעותית לתשישות (16). לאחרונה דווח גם שרמת ה-IGF-1 נמצאת בקורלציה חיובית עם התפקוד הקוגניטיבי (17).

השפעות על סמני הדלקת
עלייה ברמת סמני דלקת כמו IL-6 ו-CRP נמצאה בקרב קשישים תשושים שחיים בקהילה (18). רמה גבוהה של CRP היא חזאית משמעותית לתשישות (16). IL-6 קשור בירידת מסת השריר, איבוד משקל ועלייה בנטייה לזיהומים. נוסף על כך IL-6 תורם להתפתחות אנמיה על ידי עיכוב ישיר של האריתרופוייטין או על ידי הפרעה בספיגת הברזל (19). אנמיה בקשישים היא חזאית עצמאית לתשישות והיא קשורה בתמותה מוגברת (20,21). תשישות קשורה גם בעלייה בנטייה לדמם בגלל ערכים גבוהים של פקטור VIII, פיברינוגן ו-D-dimer (22).

השפעה של שילוב מספר גורמים
במרבית הקשישים השילוב של השפעת גורמים אנדוקריניים ודלקתיים מגביר את הסיכון לתשישות. כך מוצאים שילוב של רמה נמוכה של IGF-1 עם רמה גבוהה של IL-6  שתורם לסיכון לתשישות ולתמותה יותר מתרומתו של גורם אחד (14). עלייה ביצירת tumor necrosis factor alpha ו-IL-6 וירידה ביצירת
IGF-1 נמצאו כחזאים לתמותה מוגברת בקשישים שחיים בקהילה גם לאחר תיקון לגורמים מבלבלים כמו תחלואה כרונית (23).

מהם הטיפולים המומלצים
תרגול
המסה והכוח השרירי יורדים עם הגיל והדבר בולט יותר בתשישות. תרגול או התעמלות או כל פעולה גופנית אחרת משפרים את התנועתיות, את ביצוע הפעילות היום-יומית, את ההליכה, את צפיפות מינרלי העצם ואת התחושה הכללית (24,25) וכן מפחיתים את שיעור הנפילות (26). הפעלת תכנית של אימון בתרגילי תנגודת שנערך בבית אבות עם חולים בגיל ממוצע של 87 העלה את כוח השרירים פי שניים, את גודל שריריי הרגליים ב-3% ואת מהירות ההליכה ב-12% (27). גם פעילות גופנית קלה כמו הליכה של כקילומטר פעמיים או שלוש פעמים בשבוע יכולה להאט את התפתחות המגבלה התפקודית. הבעיה היא שחלק גדול מהקשישים אינו מסוגל להליכה בגלל אוסטיאורטריטיס בעיקר בברכיים ששכיחה בגיל זה. בכל מקרה, ניתן לנסות לשכנע את הקשישים לבצע כל תרגול אפשרי ואם ניתן, להפנותם להדרכה בנושא זה. 

טיפול הורמונלי ואנטי-דלקתי
לכאורה טיפול הורמונלי ואנטי דלקתי יכול לשפר את מסת וחוזק השרירים היות ורמות הורמוני המין, IGF-1 והורמון הגדילה יורדות עם הגיל. בשלב הנוכחי אין כל המלצה לטיפולים אלו פרט למקרים בהם נמצא חסר בעל משמעות קלינית (28). תופעות הלוואי מגבילות את השימוש בהורמונים כך למשל טיפול בטסטוסטרון משפיע לרעה על שומני הדם ועל גודל הערמונית (29). עדיין לא ברור האם טיפול בהורמון הגדילה או IGF-1 יכולים לשפר את מבנה ותפקוד הגוף. ייתכן שטיפול ב-GH secretagogues יכול להוות טיפול טבעי לשיפור הפרשת הורמון הגדילה ו-IGF-1 אלא שדרושים מחקרים נוספים כדי לבדוק האם טיפול זה עוזר ונטול תופעות לוואי (30).

כיצד יכול רופא המשפחה לטפל בקשישים עם תשישות
אני מתייחס כאן לקשיש שחי בקהילה ונמצא בטיפולו של רופא המשפחה. קיימות מספר צורות להתפתחות תשישות בקרב קשישים. בצורה אחת מופיעה הידרדרות חדה בהתפתחות או בהחמרת התשישות בקשישים בגלל מחלה חדה, החמרה במחלה כרונית או אשפוז. בצורה השנייה קיימת הידרדרות איטית או מהירה של תשישות קיימת ללא כל השפעה ישירה של גורם תחלואי, נפשי או סוציאלי. על רופא המשפחה להיות מודע למצבים גריאטריים כמו נפילות, הפרעות בקוגניציה, מחלות יטרוגניות, שימוש מופרז בתרופות, דיכאון עם ביטוי לא טיפוסי, טיפול משולב במחלות כרוניות,  ושירותי הסיעוד השונים.
בכל מקרה כיום מקובל שהגישה לטיפול בקשיש התשוש צריכה להיות רב-מקצועית ופרט לרופא המשפחה יש לערב גם אחיות, עובדות סוציאלית, אנשי בריאות הנפש ואנשי שיקום שונים כמו פיזיותרפיסטים, מרפאים בעיסוק ואחרים (31). במחקר אקראי ומבוקר נמצא שגישה כזאת בקרב קשישים עם סיכון גבוה לאשפוזים הביאה לניצול מופחת של שירותי הבריאות, לשיפור תסמיני דיכאון והחשוב ביותר, להאטה בירידה התפקודית (32).
מניסיוני אני יודע שאין זה קל לרופא המשפחה הטרוד או לזה שעובד באופן עצמאי לארגן ולנהל את הצוות הרב-מקצועי למניעה ולטיפול בקשישים שבטיפולו. קשה יותר גם לשכנע קשיש תשוש לבצע פעילות גופנית למרות מגבלותיו הגופניות והנפשיות ולפתור את הבעיה בהפניה לפיזיותרפיה. על שירותי הרפואה בישראל כולל כל קופות החולים להיות מודעים לנושא ולאפשר לכל רופא משפחה לגייס את כל המשאבים כדי לתת לקשיש זה את המרב שניתן כדי לעזור לו ולבני ביתו בבעיה קשה זו.

סיכום
תשישות היא ירידה פיזיולוגית מתקדמת במערכות הגוף השונות שמאופיינת על ידי ירידה בתפקוד וברזרבה הפיזיולוגית. הטיפול בקשישים התשושים הוא אתגר לרופא המשפחה בגלל ריבוי של תסמינים, מחלות רבות או מסובכות ונטל סוציאלי גדול. אין עדיין הגדרה מוסכמת של תשישות אבל מרבית ההגדרות כוללות מצבים כמו ירידה במהירות ההליכה, היכולת לקום מישיבה, מיומנות בשווי משקל, חוסר פעילות עם איבוד משקל, אחיזה ידנית חלשה, אפיסת כוחות, הוצאת אנרגיה נמוכה, תפקוד קוגניטיבי מופרע, מצב רוח ירוד, מוטיבציה נמוכה, בעיות בתקשורת, חוסר מוביליות, הפרעות בתפקוד המעי ומערכת השתן, הפרעה בפעילות יום-יומית, תזונה גרועה ומחלות מרובות. גורמי סיכון לתשישות הם גיל מבוגר, מחלות כרוניות, עישון, תסמיני דיכאון, משקל ירוד או השמנה. תשישות מהווה גורם סיכון משמעותי לאישפוזים, לאישפוז מוסדי, לתחלואה ולתמותה. תסמינים אופייניים לתשישות הם חולשה,עייפות ואיבוד חוזק ומסת השרירים. באנשים עם תשישות נמצאו רמות נמוכות של DHEA ו-IGF-1 בקורלציה עם תלונות של חולשה, תנועתיות מוגבלת, ירידה בקוגניציה ועלייה בתמותה. בקשישים תשושים קיימת גם עלייה ברמת סמני הדלקת כמו IL-6 ו-CRP ובעקבותיה נטייה לזיהומים, אנמיה ונטייה מוגברת לדמם. במרבית הקשישים השילוב של השפעת גורמים אנדוקריניים ודלקתיים מגביר את הסיכון לתשישות. הטיפול העיקרי למניעה ולתשישות עצמה הוא פעילות גופנית שמשפרת את כוח השרירים, את התנועתיות, את ביצוע הפעילות היום יומית, את ההליכה, את צפיפות מינרלי העצם ואת התחושה הכללית ומפחיתה את שיעור הנפילות. אין עדיין כל הוכחה ליעילותו של הטיפול ההורמונלי או האנטי דלקתי במניעה ובטיפול בתשישות כאשר תופעות הלוואי הן מרובות. על רופא המשפחה להיות מודע לבעיה גריאטרית זאת ולנהל התערבות רב-מקצועית למניעה ולטיפול.

References
1. Walston J. Frailty - the search for underlying causes. Sci Aging Knowledge Environ 2004;2004(4):e4
2. Rockwood K. What would make a definition of frailty successful? Age Ageing 2005;34:432
3. Studenski S, Perera S, Wallace D, et al. Physical performance measures in the clinical setting. J Am Geriatr Soc 2003;51:314
4. Chin A, Paw MJ, Dekker JM, et al. How to select a frail elderly population? A comparison of three working definitions. J Clin Epidemiol 1999;52:1015
5. Fried LP, Tangen C, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol 2001;56A:M1
6. Rockwood K, Stadnyk K, MacKnight C, et al. brief clinical instrument to classify frailty in elderly people. Lancet 1999;353:205
7. Boyd CM, Xue QL, Simpson CF, et al. Frailty, hospitalization, and progression of disability in a cohort of disabled older women. Am J Med 2005;118:1225
8. Rockwood K, Song X, MacKnight C, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ 2005;173:489
9. Woods NF, LaCroix AZ, Gray SL, et al. Women's Health Initiative. Frailty: emergence and consequences in women aged 65 and older in the Women's Health Initiative Observational Study. J Am Geriatr Soc 2005;53:1321
10. Blaum CS, Xue QL, Michelon E, et al. The association between obesity and the frailty syndrome in older women: the Women's Health and Aging Studies. J Am Geriatr Soc 2005;53:927
11. Cacciatore F, Abete P, Mazzella F, et al. Frailty predicts long-term mortality in elderly subjects with chronic heart failure. Eur J Clin Invest. 2005;35:723
12. Klein BE, Klein R, Knudtson MD, et al. Frailty, morbidity and survival. Arch Gerontol Geriatr 2005;41:141
13. Leng SX, Cappola AR, Andersen RE, et al. Serum levels of insulin-like growth factor 1 (IGF-1) and dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS), and their relationships with serum interleukin-6, in the geriatric syndrome of frailty. Aging Clin Exp Res 2004;16:153
14. Cappola AR, Xue QL, Ferrucci L, et al. Insulin-like growth factor 1 and interleukin-6 contribute synergistically to disability and mortality in older women. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:2019
15. Puts MT, Visser M, Twisk JW, et al. Endocrine and inflammatory markers as predictors of frailty. Clin Endocrinol (Oxf) 2005;63:403
16. Montero-Odasso M, Duque G. Vitamin D in the aging musculoskeletal system: an authentic strength preserving hormone. Mol Aspects Med 2005;26:203
17. Arwert LI, Deijen JB, Drent ML. The relation between insulin-like growth factor I levels and cognition in healthy elderly: a meta-analysis. Growth Horm IGF Res 2005;15:416
18. Walston J, McBurnie MA, Newman A, et al. Frailty and activation of the inflammation and coagulation systems with and without clinical morbidities: results from the Cardiovascular Health Study. Arch Intern Med 2002;162:2333
19. Ershler WB. Biological interactions of aging and anemia: a focus on cytokines. J Am Geriatr Soc 2003;51(suppl):S18
20. Zakai NA, Katz R, Hirsch C, et al. A prospective study of anemia status, hemoglobin concentration, and mortality in an elderly cohort: the Cardiovascular Health Study. Arch Intern Med 2005;165:2214
21. Chaves PH, Semba RD, Leng SX, et al. Impact of anemia and cardiovascular disease on frailty status of community-dwelling older women: the Women's Health and Aging Studies I and II. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005;60:729.
22. Walston J, McBurnie MA, Newman A, et al. Frailty and activation of the inflammation and coagulation systems with and without clinical morbidities: results from the Cardiovascular Health Study. Arch Intern Med 2002;162:2333
23. Roubenoff R, Parise H, Payette HA, et al. Cytokines, insulin-like growth factor 1, sarcopenia, and mortality in very old community dwelling men and women: the Framingham Heart Study. Am J Med 2003;115:429
24. Daley MJ, Spinks WL. Exercise, mobility and aging. Sports Med 2000;29:1
25. Keysor JJ. Does late-life physical activity or exercise prevent or minimize disablement? A critical review of the scientific evidence. Am J Prev Med 2003;25( suppl 2):129
26. Province MA, Hadley EC, Hornbrook MC, et al. The effects of exercise on falls in elderly patients. A preplanned meta-analysis of the FICSIT trials. Frailty and Injuries: Cooperative Studies of Intervention Techniques. JAMA 1995;273:1341
27. Fiatarone MA, O'Neill EF, Ryan ND, et al. Exercise training and nutritional supplementation for physical frailty in very elderly people. N Engl J Med 1994;330:1769
28. Espinoza S, Walston JD. Frailty in older adults: Insights and interventions. Cleveland Clin J Med 2005;72:1105
29. Lamberts SW, van den Beld AW, van der Lely AJ. The endocrinology of aging. Science 1997;278:419
30. Lombardi G, Di Somma C, Rota F, et al. Associated hormonal decline in aging: is there a role for GH therapy in aging men? J Endocrinol Invest 2005;28(3 Suppl):99
31. Walston JD, Fried LP. Frailty and its implications for care. In: Morrison RS, Meir DE. Geriatric Palliative Care. New York: Oxford University Press, 2003
32. Boult C, Boult LB, Morishita L, et al. A randomized clinical trial of outpatient geriatric evaluation and management. J Am Geriatr Soc 2001;49:351


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©