שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Urology Updates - גליון מס' 2 > תת-פריון הגבר: אבחנה מבדלת וטיפול
ספטמבר 2008 September | גיליון מס' 2 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
אנדרולוגיה
תת-פריון הגבר: אבחנה מבדלת וטיפול


ד"ר שי שפי - מרפאה אנדרולוגית, פתח תקווה

הקדמה
בדומה לתחומים אחרים ברפואה, תוצאה מיטבית נגזרת מתהליך רב-שלבי הכולל איסוף מידע קליני, עיבודו לפי גישה הגיונית ועדכנית, גיבוש אבחנה מבדלת, בחירת האבחנה הנכונה או הסבירה ביותר, ושאיפה למתן טיפול שיעילותו הוכחה בספרות. הסקירה הקודמת עסקה בחלקים הראשונים של תהליך זה בטיפול בתת-פריון הגבר (תפ"ג), ואילו סקירה זו תתרכז בשלבים הבאים, הכוללים את האבחנה המבדלת ובחירת הטיפול המיטבי. מכיוון שחלק לא מבוטל באבחנה המבדלת של תפ"ג הוא אידיופטי, ייסקר גם הטיפול הלא ספציפי על הבעייתיות הכרוכה בו.

קיימות שתי שיטות עיקריות לתיאור האבחנה המבדלת בתפ"ג
1. הראשונה מבוססת על המדורים האנטומיים השונים הגורמים
לתפ"ג, ובדומה לחלוקה המוכרת של Renal Failure, למשל, מחלקת את האבחנות לפי מיקום הפתולוגיה.
א. Pre-Testicular - מצבים המשפיעים בעקיפין על ייצור
הזרע (Spermatogenesis) או על תפקודו ללא פגיעה ראשונית באשך: הפרעות גנטיות, הורמונליות ומטבוליות, מערכת העצבים המרכזית, תרופות, גונדוטוקסינים. לדוגמה: תסמונת קלמן, הפרעות בסינתזת אנדרוגנים, הפרעות במבנה הציליה
כ-(Primary Ciliary Dyskinesia) PCD, סוכרת, תת-פעילות בלוטת התריס, אנמיה חרמשית, המוכרומטוזיס, אדנומה של יותרת-המוח, סטרואידים (כטיפול רפואי או לבניית גוף), סמים.
ב. Testicular - מצבים המשפיעים ישירות על ייצור הזרע ו/או על הזרע באשך:
כישלון ראשוני (PGF) אידיופטי, תסמונת קליינפלטר, מוטציות בקולטן לאנדרוגן, גידולי אשך, כימותרפיה, קרינה, דלקות וזיהומים, אשך טמיר, שיזור (Torsion), חבלה, נוגדנים לזרע.
ג. Post-Testicular - מצבים חסימתיים או אחרים, שבהם
המיקום האנטומי של הפגיעה הוא דיסטלית לאשך ו/או על ציר הזמן לאחר השלמת תהליך ייצור הזרע באופן תקין (לעתים תיווצר פגיעה משנית בתהליך זה): היעדר
CAVD) VAS) בגלל מוטציה בגן CFTR או כמלפורמציה אורוגניטלית, חסימות דלקתיות או מולדות באפידידימיס, Vasectomy, חסימת צינוריות הזרע באזור הוורום (EDO), שפיכה אחורית (טרשת נפוצה, סוכרת, פגיעה סימפתטית יאטרוגנית, ניתוחים באזור צוואר השלפוחית, כגון TURP, פגיעות עמ"ש), הפרעות בתפקוד המיני.
2. השנייה מבוססת על קבוצות של אבחנות בעלות מכנה
משותף מבחינת ההסתמנות הקלינית (לרוב על פי ההפרעה העיקרית בבדיקת הזרע), ובדרך כלל גם מבחינת הגישה הטיפולית (Therapy Directed Diagnostic Groups). כיוון שסקירה זו עוסקת גם בטיפול בתפ"ג, בחרתי להשתמש בשיטה זו.
בכל מקרה, חשוב לציין כי קיימת קבוצה לא קטנה, המהווה כ-25% מסך המקרים, שגם בתום בירור עם הכלים המתקדמים ביותר העומדים לרשותנו, יישארו ללא אבחנה ברורה ויסווגו כ-Idiopathic/Unexplained Male Infertility. חלק ממקרים אלה יכללו בירור תקין לחלוטין (כולל בדיקת הזרע), עובדה הרומזת על חלקיות הבנתנו המדעית בנושא. אטיולוגיות שונות של תפ"ג מובאות בטבלה 1.



שלושה עקרונות בסיסיים מכתיבים את הטיפול בתפ"ג (1)

1. הדרגתיות - תחילה יש לשלול גורמים ניתנים לשינוי בהרגלים ובתזמון המשגל, שינויים באורח החיים והימנעות מגונדוטוקסינים. בשלב הבא נבדוק אפשרויות לטיפול תרופתי, ובסוף נבדוק אפשרות לתיקון מצב קיים על ידי ניתוח. יש לוודא עם הגינקולוג המטפל בבת הזוג כי פוטנציאל הפריון שלה מאפשר לחכות 12-6 חודשים הדרושים להשגת היריון ברוב הטיפולים בגבר (2).
2. טיפול מקביל - למתח הנפשי שבו נמצאים לא אחת זוגות המתקשים להשיג היריון עלולות להיות השלכות לא רצויות. לכן, מן הראוי ליידע את הזוג במקרים המתאימים, כי ניתן להשיג היריון על ידי TRA (Assisted Reproduction Techniques) תוך כדי הבירור או הטיפול בגבר. עם זאת, יש להבהיר כי מטרות הבירור האנדרולוגי כוללות ניסיון לשיפור נתוני היסוד האנדרולוגיים של הגבר ומניעת הידרדרותם עבור ניסיונות עתידיים, וכן איתור סיבות סיסטמיות משמעותיות הגורמות לתפ"ג ומחייבות טיפול.
רמות שונות של ART, בהתאם למספר תאי הזרע הנעים בדגימה (Total Motile Count; TMC)  שהוא המכפלה של נפח x ריכוז x
% תנועה (תרשים 1):



א. Intrauterine Insemination) IUI) – פרוצדורה מרפאתית
בה ה-Ejaculate עובר שטיפה והשבחה בשיטות שונות לקבלת דגימה בנפח זעום (בדרך כלל lm0.5-0.3) עם אחוז גבוה של תאי זרע בתנועה, המוחדרים לרחם מעבר לצוואר הרחם. דרישה מוקדמת היא TMC של 5 מיליון לפחות. התוויות: פתולוגיה של צוואר הרחם, תנועתיות זרע ירודה, נוגדנים לזרע, היפוספדיאס משמעותי.
ב. in vitro Fertilization) IVF) – בת הזוג עוברת מניפולציה הורמונלית לצורך גירוי יתר מבוקר של השחלות. הפרוצדורה דורשת הרדמה לצורך שאיבת ביציות והחזרת עוברים. דרוש TMC של 0.5 מיליון לפחות.
ג. (Intracytoplasmic Sperm Injection) ICSI – פרוצדורה המשולבת עם IVF. קיימת כ-15 שנה בלבד, וכוללת מיקרו-מניפולציה של זרע יחיד המוחדר לביצית. גרמה למהפך ב-ART, בגלל היכולת להסתפק אפילו בתא זרע אחד, ונתנה דחיפה להתפתחות מיקרוכירורגיה ב-SSR Surgical Sperm Retrieval)).
3. חלופות - לעתים אין ברירה אלא לייעץ לזוג בדבר אפשרות השימוש בתרומת זרע או בחירה באימוץ.

גורמים התנהגותיים
1. שימוש בחומרי סיכה מלאכותיים
מסחריים או ברוק, עלול לפגום בתנועתיות תאי הזרע ובכושר ההפריה שלהם. לזוגות הנזקקים לחומרים אלה, מומלץ השימוש בחומרים טבעיים כשמן ירקות, שמן זית או פרפין רך (3).
2. שימוש בסטרואידים אנבוליים עלול לפעול בדומה לטסטוסטרון חיצוני ולהשיג אפקט של תכשיר למניעת היריון על ידי דיכוי הפרשת FSH ופגיעה בייצור הזרע באשך. ההפרעה בדרך כלל הפיכה, אך יכולה להשפיע מספר חודשים ואף יותר (4).
3. המלצות לזמן קיום יחסי מין להשגת היריון נשענות על מחזור ביוץ קלאסי של האישה (28 יום), נפחי פליטה של הגבר, אורך חיי תא זרע (כיומיים) ואורך חיי הביצית (עד יום). בתנאים אלה, ובהנחה שהביוץ מתרחש בערך ביום ה-14 של המחזור, מומלץ לקיים יחסים לא מוגנים בימים ה-11, 13, 15, 17 של המחזור. לאיתור מדויק יותר של מועד הביוץ ניתן להשתמש במדידת חום הגוף של האישה, או ביתר דיוק על ידי ערכות מסחריות לשימוש ביתי, המודדות LH או אסטרדיול בשתן, או על ידי מעקב זקיקים שחלתיים (על-קול גינקולוגי).
4. זה מספר עשורים ידוע כי מחלות חום יכולות לגרום לפגיעה הפיכה בייצור הזרע, מקורות חום חיצוניים הקשורים לתעסוקה (טבחים, כבאים וכו') או להרגלים כטבילה באמבט חם או בג'קוזי, נמצאו קשורים להפרעה בייצור הזרע רק במחקרים קטנים ולא מבוקרים (5). עם זאת, רוב המומחים בענף ממליצים על הימנעות מהרגלים אלה בעת ניסיון להשיג היריון.

נפח שפיכה נמוך
נפח תקין: ≥lm2.0-1.5. באופן נורמלי, השפיכה היא תערובת שמקורה במספר איברים של מערכת הרבייה הזכרית. כל אחד מהם מוסיף מרכיב ייחודי מבחינה פיזיקלית, כימית או ביולוגית, כפי שניתן לראות בטבלה 2. באופן גס, שלפוחיות הזרע תורמות כ-65% מנפח הזרע, הערמונית כ-35%-30%, וכל השאר (אשכים, אפידידימיס, VAS, בלוטות) בין 3% ל-5%. בהיעדר התרומה של שלפוחיות הזרע, נפח השפיכה יהיה נמוך משמעותית ובעל pH חומצי.



האבחנה המבדלת מבוססת על 2 בדיקות זרע לפחות וכוללת 5 מצבים
1. בעיה בנתינת הדגימה (דגימה חלקית או תקופת הימנעות קצרה מ-48 שעות)
מהווה את הגורם השכיח ביותר בקבוצה זו (1). קל לגלותו בעזרת תשאול פשוט של הגבר.
2. טסטוסטרון נמוך
שלפוחיות הזרע ובלוטת הערמונית הן איברים התלויים באנדרוגנים להתפתחותם ולתפקודם. מצבי חסר טסטוסטרון ו/או חסר המטבוליט הפעיל שלו DHT, יגרמו לנפח שפיכה נמוך, וייתכן שגם לפגיעה בייצור הזרע. במקרה של פגיעה מרכזית כגון Hypogonadotropic Hypogonadism, הביטוי יכול להיות גם אזואוספרמיה. בירור אנדוקריני יגלה את מיקום הפגיעה (מרכזי או פריפרי) ומהותה. חשוב לזכור כי הטיפול לא יכלול, בכל מקרה, טסטוסטרון חיצוני, שבמשוב שלילי גורם לדיכוי הפרשת FSH ולפגיעה קשה בייצור הזרע, אפקט המנוצל בניסיונות להפוך את הטסטוסטרון, לבדו או בשילוב עם פרוגסטרון, ל"גלולה הגברית" (6). לפיכך, המניפולציות האנדוקריניות העומדות לרשותנו מבוססות על העלאת רמת הטסטוסטרון האנדוגני בצורה עקיפה, וניתנות לשימוש גם בהתוויות נוספות בתפ"ג, כפי שיורחב בהמשך. מעבר לרמת הטסטוסטרון, נראה גם כי לסביבה ההורמונלית בכללותה, ובייחוד ליחס שבין הטסטוסטרון לאסטרוגן, יש השפעה על ייצור הזרע (7).
3. היעדר צינוריות זרע (CBAVD)
הפנוטיפ הוא בעל ספקטרום רחב הכולל מצבים מהיעדר מוחלט בשני הצדדים או בצד אחד, חסר של מקטע/ים, חלק/ים חסום/ים (Atresia), הרחבה ציסטית של שלפוחיות הזרע או אטרזיה שלהן, שילוב של פגמים מרובים מגוף האפידידימיס ועד ל-Ejaculatory Ducts. חלק מהמצבים יתגלו בבדיקה הגופנית וחלקם רק ב-TRUS. כמעט כל חולי CF (98%-95%) יהיו בעלי פנוטיפ של CBAVD (ככל הנראה בגלל אטרופיה ודגנרציה של צינורות חסומים בהפרשות סמיכות), בעוד שמקרב בעלי הפנוטיפ של CBAVD, כ-80% יהיו נשאי מוטציה מוכרת של CFTR (8-01). בכל המקרים יש לבצע בדיקה גנטית לאיתור מוטציות או פולימורפיזם של CFTR. תוצאה חיובית מחייבת ייעוץ גנטי על פי חוק, ובדיקה של בת הזוג לשלילת נשאות שלה גם כן. אם לא נמצאת מוטציה
ב-CFTR, מומלץ ביצוע בדיקת על-קול של דרכי השתן, לשלילת Renal Agenesis, המלווה CBAVD בכ-10% מהמקרים ו-CUAVD (חד-צדדי) עד כ-25% מהמקרים (11). הטיפול המועדף הוא ASEM (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration). בשיטה זו ניתן להשיג מיליונים רבים של תאי זרע בתנועה, לשימוש מיידי ב-IVF+ICSI ו/או להקפאה לשימוש מאוחר יותר. אלטרנטיבה לשיטה זו יכולה להוות ASET Testicular Sperm) noitaripsA), שאינה מחייבת מיומנות מיקרוכירורגית, מהירה יותר, אך מספקת מספר מצומצם של תאי זרע.
4. חסימה בדרכי הזרע
בדרך כלל מדובר בחלק הדיסטלי (Ejaculatory Duct Obstruction). זהו מצב נרכש בדרך כלל, עקב דלקות והצטלקויות באזור הוורום. ציסטה בערמונית יכולה לתת תמונה דומה. האבחנה נעשית לפי שילוב של בדיקת זרע עם נפח נמוך, אזואוספרמיה או אוליגוספרמיה עם תנועתיות ירודה, וממצאים אופייניים לחסימה ב-TRUS. לעתים קרובות יתלונן הגבר על המוספרמיה ו/או כאבים בשפיכה. האבחנה יכולה להיות בעייתית בחסימות חלקיות/פונקציונליות או חד-צדדיות. כיוון שמדובר באבחנה נדירה יחסית, גם המרכזים המובילים בעולם לא הציגו סדרות גדולות של גברים שעברו טיפול ניתוחי (TUR-ED). ניתוח זו כולל שימוש ב-TRUS לצורך זיהוי שלפוחיות הזרע החסומות והזרקת חומר צבע (Chromatubation) לתוכן. אחר כך מתבצעת כריתה זהירה של פתח ה-Ejaculatory Duct הממוקם בצד הוורום בשופכה הפרוסטטית, עד לזיהוי חומר הצבע (12). קיימות דעות שונות בקשר להצלחה ארוכת הטווח של הפרוצדורה, גם בגלל התופעה של הצטלקות וחסימה חוזרת, בשיעורים שונים, וגם בגלל ויכוח של עלות-תועלת לעומת ביצוע SSR+IVF. אטיולוגיה חסימתית חדשה יחסית היא חסימה יאטרוגנית של ה-VAS בעקבות תיקון בקע מפשעתי תוך כדי שימוש ברשת פרולן (13). במידה שהניתוח דו"צ, חסימת ה-VAS המפשעתי בתוך תגובה פיברופלסטית קשה עלולה להביא לאזואוספרמיה. הטיפול המוצע הוא אקספלורציה מפשעתית וביצוע Vasovasostomy או Vasoepididymostomy. לחילופין, או במקרים שבהם שחזור אינו אפשרי, הטיפול המומלץ הוא RSS (TESA ,MESA).
מסיבות תרבותיות ודתיות, עיקור הגבר על ידי Vasectomy מבוצע בישראל לעתים נדירות ביותר. לפיכך, לא יידונו בסקירה זו אפשרויות טיפוליות על ידי שחזור (Vasectomy Reversal Procedures), עקב חוסר רלוונטיות מקומי.
5. הפרעות שפיכה (Ejaculatory Dysfunction)
הסיבה השכיחה ביותר לשפיכה אחורית (Retrograde Ejaculation) היא פגיעות עמ"ש. סיבות שכיחות נוספות הגורמות לפגיעה בעצבוב צוואר שלפוחית השתן הן סוכרת וטרשת נפוצה. גם ניתוחים כ-TURP, ניתוחי מעי ואגן, ושימוש בתרופות (חסמי אלפא) עלולים לגרום לתופעה. ניתן לטפל לפני שפיכה מתוכננת. לחילופין, ניתן להבסיס את השתן, ולאסוף זרע מהשלפוחית בצנתור.
ניתוחים, כגון RPLND לגידולי האשכים, עלולים לפגוע בעצבוב הסימפתטי (L1-L3) ולגרום לכישלון ב-Emission (העברת הזרע מהאפידידימיס עד לשופכה הפרוסטטית). ניתן לנסות טיפול בתרופות סימפטומימטיות או גירוי חשמלי להפקת זרע (Electroejaculation - EEJ).
היעדר שפיכה (Anejaculation) יכול לנבוע מסיבה אורגנית כפגיעת עמ"ש. בפגיעות גבוהות (מעל T10), רובם המכריע של החולים יצליח לפלוט זרע על ידי שימוש ב-SVP Penile) Vibratory Stimulation) (41). השאר יצליחו על ידי EEJ. במשך השנים עלולה לחול הידרדרות באיכות הזרע, ולכן חשוב לבדוק רמות FSH ולהיות ערוכים ל-SSR במקרה הצורך.
גורם נוסף להיעדר שפיכה הוא הפרעה פסיכוגנית. האופציות הטיפוליות הן PVS ו-EEJ. ניתן לנסות גם טיפול פסיכו-סקסולוגי (15).

ריכוז או תנועתיות נמוכים
חלק מסוים מהמידע המובא להלן נכון גם לגבי אזואוספרמיה, אולם קיימים הבדלים חשובים בין שני המצבים (אוליגוספרמיה ואזואוספרמיה) וצורות הטיפול בהם.
ריכוז זרע נמוך יכול להיגרם על ידי אנדוקרינופתיה (כגון: Prolactinoma, יחס נמוך בין טסטוסטרון לאסטרוגן), מגוון של מחלות גנטיות וכן וריקוצלה. אף שהוויכוח סביב וריקוצלה נטוש עשרות שנים, נראה שהצטברות מידע, ובייחוד עיבוד נוסף של מידע קיים במטה-אנליזות עדכניות, מראה כי יש יתרון בטיפול. גם נושא זה יידון בסקירה נפרדת. לפי הנחיות ה-AUA וה-ASRM, יש הצדקה לבירור הורמונלי כאשר ריכוז הזרע <10X106/ml, ולבירור גנטי (Karyotype, Y Chromosome Microdeletions) במקרים של אוליגוספרמיה חמורה (ריכוז <5X106/ml).
(17,16)
פעמים רבות תראה בדיקת זרע פתולוגית ירידה בריכוז תאי הזרע משלבת בירידה בתנועתיות. כאשר נוסף על כך קיימת גם הפרעה במורפולוגיה, הממצא מכונה OAT Syndrome (Oligoasthenotertospermia). ממצא פתולוגי שכיח בבדיקת הזרע, שתואר כבר לפני יותר מארבעה עשורים, נקרא Stress Pattern וכולל מספר רב של צורות צעירות לצד צורות מורפולוגיות של תאי זרע אמורפיים ומחודדים (Tapered). דווקא בגלל השימוש הנרחב במונח, יש לזכור שהוא חסר ספציפיות, ובעל אטיולוגיה מגוונת: וריקוצלה, מחלות חום, גונדוטוקסינים (18). תנועתיות ירודה כממצא יחיד בבדיקת הזרע מופיעה בכ-25% מהבדיקות הפתולוגיות (19). גורמים אפשריים הם התנזרות ממושכת, לויקוציטוספרמיה, נוגדנים לזרע. ברוב המקרים, Round Cells הנראים בבדיקת הזרע הם צורות צעירות של תאי זרע ולא לויקוציטים (20). ריכוז לויקוציטים בזרע >1X106/ml נחשב פתולוגי, ונראה כי SOR (Reactive Oxygen Species) המופרשים על ידם הם הגורם לתנועתיות ירודה של תאי הזרע. יש לטפל בהתאם במחלות כפרוסטטיטיס, אפידידימיטיס, STD. גם רכיבה קבועה/ממושכת על אופניים עלולה לגרום לסינדרום דמוי פרוסטטיטיס (21). ערכן של תרביות זרע מוטל בספק, בייחוד כאשר הגבר אינו סימפטומטי, וזאת עקב צמיחת מספר פתוגנים או פלורה של העור במקרים רבים.
בדיקה לאיתור נוגדנים לזרע אינה מבוצעת בכל מעבדה אנדרולוגית. יש לשקול ביצועה בהפרעת תנועה בלבד או בבירור תפ"ג המלווה בבדיקת זרע תקינה לכאורה. טיפול בסטרואידים שנוי במחלוקת, וניתן להפנות את הזוג ל-ART.
כאשר נמצא זרע חי אך ללא תנועה, או כאשר התנועתיות נופלת עד 10%-5% יש לחשוד בהפרעות מבניות של זנב הזרע כ-PCD. האבחנה נעשית במיקרוסקופ אלקטרוני, והטיפול על ידי ART, אם כי נראה ששיעורי ההצלחה ירודים יחסית.
לבד מטיפול ספציפי, כפי שתואר לעיל, יש המצדדים בטיפול אמפירי במקרים כגון Idiopathic OAT, תסמונת קליינפלטר, אזואוספרמיה (בדרך כלל לפני SSR). הרציונאל העומד מאחורי טיפול הורמונלי או אחר בדרך כלל מובן ופשוט. אולם, למעט טיפול ספציפי בהפרעות מרכזיות כ-Hypogonadotropic Hypogonadism (או Kallman Syndrome במקרה של Anosmia נלווית) או Isolated FSH Deficiency, חסרות עדויות ממחקרים גדולים מסוג Randomized Controlled Trials, וללא חוסר-אחידות (Heterogeneity), המספקות הוכחות חד-משמעיות ליעילות הטיפול האמפירי בתפ"ג. נוסף על כך, ברוב העבודות המתארות שיפור במדדי הזרע לא נבדק (או לא הוכח) שיפור בשיעור ההריונות, ולעתים דווח גם על לידות לאחר תום הטיפול (23,22).

הטיפול כולל מספר קבוצות, כשמתוכן רק הטיפול ההורמונלי הוא "תרופתי", והשאר מוגדרות כ"תוספים"
1. טיפול הורמונלי
א. אנדרוגנים -
לטסטוסטרון תפקיד חשוב גם בתהליך ייצור
הזרע. אולם, במשך השנים התרבו העדויות כי הטיפול דווקא גורם לעיכוב התהליך, ובמספר לא קטן של עבודות ניסו החוקרים אף לבסס את מעמד הטסטוסטרון כ-Male Contraceptive. ניסיונות טיפול במינונים נמוכים, או בחינת תופעת Rebound (שיפור מדדי הזרע לאחר הפסקת טיפול) לא הוכחו כיעילים.
ב. Clomiphene Citrate) CC) – אגוניסט/אנטגוניסט חלקי בקולטן של אסטרוגן. בעל פעילות מרכזית על ידי חסימת המשוב השלילי של אסטרוגן על ייצור גונדוטרופינים. סך האפקט גורם להגברת הפרשת GnRH בהיפותלמוס, המעלה הפרשת LH (ו-FSH) בהיפופיזה, וכתוצאה מכך עלייה ברמות טסטוסטרון אנדוגני. הצלחת הטיפול תלויה בתפקוד מינימלי מסוים של הציר היפותלמוס-היפופיזה-אשכים ובבקרה האנדוקרינית המורכבת שלו. ברמת האשך, למשל, אם משווים את שתי הפונקציות שלו, ייצור זרע מול ייצור טסטוסטרון, הרי שהשנייה עמידה יותר מהראשונה לפגיעות שונות, אך במקרה של ירידה משמעותית במספר ו/או תפקוד תאי Leydig, טיפול ב-CC נדון לכישלון.
ג. גונדוטרופינים:
• LH - Luveris סינתטי (הנדסה גנטית)
• Ovitrelle (סינתטי), Pregnyl ,Chorigon (מופק משתן של נשים הרות) - Beta-HCG
• nogoneM, ruponeM, Pergonal – תערובות של LH ו-FSH המופקות משתן של נשים בגיל הבלות (hMG)
•  Gonal-F ,Puregon  - מכילים FSH סינתטי
ד. Aromatase Inhibitors - טסטוסטרון יכול לעבור Peripheral Aromatization לאסטרדיול על ידי האנזים Aromatase הנמצא גם ברקמת שומן. כתוצאה מכך, גברים, בייחוד אלה הסובלים מהשמנת יתר, עלולים לסבול מאנדוקרינופתיה המתבטאת בטסטוסטרון נמוך ו/או יחס טסטוסטרון לאסטרדיול נמוך. הטיפול אפשרי בתרופה, כגון: Arimidex (Anastrozole), המעכבת ארומטאז ומפחיתה את דיכוי הפרשת גונדוטרופינים על ידי אסטרדיול. התוויה לטיפול היא T/E2 Ratio<10, מחושב ב-Conventional Unit (7).

2. אנטיאוקסידנטים
נוכחות שומנים רב-בלתי-רוויים בממברנת תאי הזרע הופכת אותם לפגיעים במיוחד ללחץ חמצוני ול-ROS. החומרים שבשימוש כוללים: Glutathione, Lycopene, Vitamins (A, C, E), Coenzyme Q10.
3. Sperm Vitalizers
Carnitine, Acetyl-L-Carnitine, Fructose, Folic Acid, Zinc, Selenium.

תפ"ג אידיופטי/לא מוסבר
כאשר הפרמטרים בבדיקת הזרע הקונבנציונלית תקינים, האבחנה המבדלת כוללת גורם נשי למול גורמים כהפרעות בתפקוד המיני, הרגלי משגל שגויים, ומצבים לא שכיחים אחרים. (Postcoital Test) PCT ללא זיהוי זרע מצביע על בעיה כזאת. בשאר המקרים, כ-10% מבדיקות הזרע יהיו חיוביות להימצאות נוגדנים לתאי זרע או למבנה כרומטין לא תקין. שתי הבדיקות לא מבוצעות לעתים קרובות, ורק בחלק מצומצם מהמעבדות האנדרולוגיות, עקב מורכבותן, בייחוד בחלק מן השיטות לבדיקת מבנה הכרומטין. למרות זאת, מקובל יותר ויותר לחשוב, כי פגמים בצורה הקומפקטית שבה "ארוז" ה-DNA ככרומטין בתאי הזרע, יכולים לשמש כמדד עצמאי לפוטנציאל הפריון של הגבר, בנפרד משאר המדדים בבדיקת זרע קונבנציונלית (24). גם בדיקת ההשלכות הקליניות, כדוגמת תיקון וריקוצלה במקרים שבהם ASCS (Sperm Chromatin Structure Assay) נמצא פתולוגי, צוברת פופולריות (25).
מבחנים ביולוגיים של תפקוד הזרע (Sperm Penetration Assay, Acrosome Reaction Assay) קשים לביצוע, מבוצעים לעתים רחוקות ביותר, והרוב המכריע של הזוגות מדלגים עליהם בדרכם ל-ART.

אזואוספרמיה
הבירור והטיפול באזואוספרמיה יידונו בסקירה נפרדת.

טרטוספרמיה
ריבוי צורות פתולוגיות שכיח יותר בשנים האחרונות, עם המעבר של רוב המעבדות האנדרולוגיות לבדיקה לפי Kruger's Strict Criteria. אף שלפי הערכה זו, הזרע מוגדר כתקין כאשר > 14% ממנו "נורמלי", יש לזכור כי השיטה דווחה לגבי תוצאות IVF, ולא עברה ולידציה לגבי IUI או יחסי מין (26). מעבודות מאוחרות יותר, נראה כי ניתן לחלק את התחום 14%-0% לפי קרוגר לתחום שבין 4% ל14%- בעל הפרוגנוזה הטובה יותר, ולתחום 3%-0% שבו שיעור ההריונות נמוך משמעותית. מסקנות אלה ברורות יותר לגבי הריונות ב-IUI, ופחות לגבי שיעורם בקיום יחסי מין (28,27). לרוב תופיע טרטוספרמיה כחלק מ-OAT. הגורמים העיקריים הם וריקוצלה, מחלות חום ואחרות וגורמים סביבתיים.

סיכום
הבירור בתפ"ג מבוצע בצורה מסודרת תוך כדי בחינת אספקטים רפואיים ומעבדתיים לא מעטים, המובילים דרך אבחנה מבדלת לאבחנה יחידה במרבית המקרים. עם זאת, שיעור לא מבוטל של המקרים יישאר אידיופטי, ובשל כך חסר טיפול ספציפי. בשני המצבים קיימים טיפולים שיעילותם מוכחת מבחינת נקודת הסיום של השגת היריון (ולידה). טיפול תרופתי או ניתוחי בגבר יתבצע רק לאחר הערכת פוטנציאל הפריון של בת זוגו. ניתן לשקול טיפול אמפירי במצבים מסוימים, תוך כדי הסבר לזוג על יעילותם השנויה במחלוקת.

References
1. Sigman M, Jarow JP. Male infertility. In Wein AJ, Kavoussi LR, Novick LC, et al, (Eds) Campbell-Walsh Urology, 9th edition, 2007;609-653, Philadelphia, Saunders
2. Shefi S, Turek PJ. Definition and current evaluation of subfertile men. Int Braz J Urol 2006;32:385-397
3. Turek PJ. Practical approaches to the diagnosis and management of male infertility. Nat Clin Pract Urol 2005;2:226-238
4. Torres-Calleja J, González-Unzaga M, DeCelis-Carrillo R, et al. Effect of androgenic anabolic steroids on sperm quality and serum hormone levels in adult male bodybuilders. Life Sci 2001;68:1769-1774
5. Shefi S, Tarapore PE, Walsh TJ, et al. Wet heat exposure: a potentially reversible cause of low semen quality in infertile men. Int Braz J Urol 2007;33:50-56; discussion 56-57
6. Gui YL, He CH, Amory JK, et al. Male hormonal contraception: suppression of spermatogenesis by injectable testosterone undecanoate alone or with levonorgestrel implants in chinese men. J Androl 2004;25:720-727
7. Raman JD, Schlegel PN. Aromatase inhibitors for male infertility. J Urol 2002;167:624-629
8. Welsh MJ, Smith AE. Cystic fibrosis. Sci Am 1995;273:52-59
9. Popli K, Stewart J. Infertility and its management in men with cystic fibrosis: review of literature and clinical practices in the UK. Hum Fertil (Camb) 2007;10:217-221
10. Cuppens H, Cassiman JJ. CFTR mutations and polymorphisms in male infertility. Int J Androl 2004;27:251-256
11. Augarten A, Yahav Y, Kerem BS, et al. Congenital bilateral absence of vas deferens in the absence of cystic fibrosis. Lancet 1994;26:1473-1474
12. Smith JF, Walsh TJ, Turek PJ. Ejaculatory duct obstruction. Urol Clin North Am 2008;35:221-227
13. Shin D, Lipshultz LI, Goldstein M, et al. Herniorrhaphy with polypropylene mesh causing inguinal vasal obstruction: a preventable cause of obstructive azoospermia. Ann Surg 2005;241:553-558
14. Sønksen J, Ohl DA. Penile vibratory stimulation and electroejaculation in the treatment of ejaculatory dysfunction. Int J Androl 2002;25:324-332
15. Bettocchi C, Verze P, Palumbo F, et al. Ejaculatory disorders: pathophysiology and management. Nat Clin Pract Urol 2008;5:93-103
16. Jarow JP, Sharlip ID, Belker AM, et al. Male Infertility Best Practice Policy Committee of the American Urological Association Inc. Best practice policies for male infertility. J Urol 2002;167:2138-2144
17. Sharlip ID, Jarow JP, Belker AM, et al. Best practice policies for male infertility. Fertil Steril 2002;77:873-882
18. MacLeod J. Seminal cytology in the presence of varicocele. Fertil Steril 1965;16:735-757
19. McConnell JD. Abnormalities in sperm motility: techniques of evaluation and treatment. In: Lipshultz LI, Howards SS (Eds) Infertility in the Male, 3rd edn, 1997;249-267, New York, Mosby
20. Sigman M, Lopes L. The correlation between round cells and white blood cells in the semen. J Urol 1993;149:1338-1340
21. Leibovitch I, Mor Y. The vicious cycling: bicycling related urogenital disorders. Eur Urol 2005;47:277-286
22. Isidori AM, Pozza C, Gianfrilli D, et al. Medical treatment to improve sperm quality. Reprod Biomed Online 2006;12:704-714
23. Kumar R, Gautam G, Gupta NP. Drug therapy for idiopathic male infertility: Rationale versus evidence. J Urol 2006;176:1307-1312
24. O'Brien J, Zini A. Sperm DNA integrity and male infertility. Urology 2005;65:16-22
25. Zini A, Blumenfeld A, Libman J, et al. Beneficial effect of microsurgical varicocelectomy on human sperm DNA integrity. Hum Reprod 2005;20:1018-1021
26. Kruger TF, Acosta AA, Simmons KF, et al. Predictive value of abnormal sperm morphology in in vitro fertilization. Fertil Steril 1988;49:112-117
27. van Waart J, Kruger TF, Lombard CJ, et al. Predictive value of normal sperm morphology in intrauterine insemination (IUI): a structured literature review. Hum Reprod Update 2001;7:495-500
28. van der Merwe FH, Kruger TF, Oehninger SC, et al. The use of semen parameters to identify the subfertile male in the general population. Gynecol Obstet Invest 2005;59:86-91


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©