שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Urology Updates - גליון מס' 2 > טיפול כירורגי בשלפוחית שתן נוירוגנית בילדים: ניתוחי אוגמנטציה של שלפוחית השתן בילדים הסובלים משלפוחית נוירוגנית
ספטמבר 2008 September | גיליון מס' 2 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
אורולוגיית ילדים
טיפול כירורגי בשלפוחית שתן נוירוגנית בילדים: ניתוחי אוגמנטציה של שלפוחית השתן בילדים הסובלים משלפוחית נוירוגנית


ד"ר נחום ארליך, ד"ר מיכאל מילרד - מחלקה אורולוגית, המרכז הרפואי הלל יפה, חדרה

מטרות הכירורגיה המשחזרת את דרכי השתן בילדים הסובלים משלפוחית נוירוגנית היא הגנה על תפקוד הכליה, מניעת זיהומים חוזרים בדרכי השתן והשגת שליטה במתן השתן.
למרות המגוון הרחב של הפתולוגיות המערבות שלפוחית נוירוגנית או כשל מיוגני בלתי הפיך של השלפוחית האבחנה השכיחה ביותר בילדים עם שלפוחית נוירוגנית היא Myelomeningocele.
הטיפול הכירורגי הוא אופציה אחרונה לאחר שכל שאר אמצעי הטיפול מוצו. בשלב זה נדרשת הערכה של מצב דרכי השתן בחולה, תוך התייחסות לפתולוגיה הראשונית שגרמה לכשל. בהערכת החולה חשוב לשקלל את היענות החולה ומשפחתו לטיפול, שכן זהו גורם מפתח להצלחת הניתוח.

א. הערכת החולה והכנתו לקראת ניתוח
1. הערכת דרכי שתן עליונות - יש לבצע US דרכי שתן עליונות כדי לאתר הידרונפרוזיס, וכן להעריך את פרנכימת הכליה. אם אכן יש הרחבה של דרכי שתן עליונות, יש צורך לאתר זרימה חוזרת או חסימה בגובה מעבר אגן שופכן (UPJ) או בגובה מעבר שופכן שלפוחית (UVJ). לצורך כך יש לבצע CT-U או IVP וכן VCUG. בחולים עם הידרונפרוזיס יש לבדוק תפקודי כליות ואלקטרוליטים, ואם יש פגיעה כלייתית איסוף שתן ל-CCT ומיפוי כליות.
2. הערכה אורודינמית של דרכי השתן התחתונות - בדיקה חשובה כדי לאבחן את הבעיות שניתוח משחזר ייאלץ לפתור. טכנית, בדיקה זו אינה קלה בילדים, ויש לבצעה רק במרכז המתמחה בביצועה בקבוצת חולים זו. הבדיקה צריכה להעריך את התכולה המקסימלית של השלפוחית (Maximal Capacity), את היענות השלפוחית (Compliance), נוכחות התכווצויות לא רצוניות של שריר הדטרוזור, דליפת שתן לא רצונית בשלב האגירה עקב צוואר שלפוחית וסוגר (ספינקטר) פתוחים. חוסר יכולת להתרוקן עקב אי יכולת לכווץ את הדטרוזור (כישלון מיוגני) או עקב התכווצות כנגד צוואר שלפוחית ו/או סוגר סגור Detrusor Sphincter Dyssynergy) DSD),
שאריות שתן וקצב זרימת השתן.
3. למרות כל הנתונים הללו לא ניתן להבטיח כי לאחר ניתוח משחזר יוכל הילד לתת שתן באופן ספונטני, ולכן בכל מקרה של ניתוח משחזר צריכה להיות לחולה או למשפחתו יכולת לבצע צנתור עצמי נקי (CIC).
4. הכנת מעי - יש צורך לבצע הכנת מעי בחולים טרם הניתוח, כדי שבמידת הצורך ניתן יהיה להשתמש במעי לצורך שחזור דרכי השתן. יש להמליץ לחולים על דיאטה של נוזלים צלולים יומיים טרם הניתוח. ביממה טרם הניתוח יש לבצע ניקוי מכני של המעי (לדוגמה שתיית מרוקן עד לקבלת יציאות צלולות וחוקן ניקוי לפי הצורך). בחלק מהילדים הסובלים משלפוחית נוירוגנית קיימת עצירות כרונית. בחולים אלה יש להתחיל את הניקוי המכני יומיים-שלושה לפני הניתוח. מתן אנטיביוטיקה פומית כהכנת מעי מקובלת כיום פחות מבעבר וחשיבותה נתונה בוויכוח.
5. הכנת דרכי השתן - יש לוודא בעזרת תרבית שתן הנלקחת מספר ימים טרם הניתוח כי השתן אינו מזוהם. אם התרבית חיובית, יש לטפל בהתאם, עד להשגת תרבית שלילית. בילדים רבים עם שלפוחית נוירוגנית עקב ספינה ביפידה קיים Ventriculoperitoneal Shunt. דלף של שתן מזוהם לפריטוניאום מסכן חולים אלה בזיהום של ה-Shunt (1).

ב. ניתוחים משחזרים של צוואר השלפוחית והסוגר (ספינקטר)
ניתוחים אלה מיועדים לחולים שבהם קיימת דליפת שתן לא רצונית בשלב אגירת השתן. מטרת ניתוחים אלה היא להעלות את התנגודת ללחץ התוך-שלפוחיתי, תנגודת שבאופן טבעי מסופקת על ידי הספינקטר והצוואר, אך בחולים אלה היא פגומה. העלאת התנגודת מונעת דליפת שתן לא רצונית. ואולם, בחולים עם שלפוחית נוירוגנית העלאת התנגודת יכולה לגרום לחשיפת הפרעה בתפקוד שריר השלפוחית (כדוגמת פגיעה בהיענות ועלייה בלחץ התוך-שלפוחיתי, או היווצרות התכווצויות לא רצוניות של שריר הדטרוזור). במקרים שבהם יש כשל של שריר הדטרוזור (שלפוחית שאינה מתכווצת) או בחולים שעוברים ניתוח אוגמנטציה נוסף על ניתוח משחזר לצוואר השלפוחית - אין לצפות שהחולים יוכלו לתת שתן ספונטנית. מכאן הבעייתיות בביצוע פרוצדורה זו בחולים עם שלפוחית נוירוגנית. בחולים אלה יש צורך לוודא שהחולה יבצע צנתור עצמי לאחר התיקון הכירורגי והתיקון עצמו צריך לאפשר ביצוע צנתור בקלות. מנגד קיימות אפשרויות של סגירת צוואר השלפוחית עם יצירת סטומה קונטיננטית מהשלפוחית לדופן הבטן, דרכה יכול החולה לבצע צנתור עצמי קל יותר מאשר דרך השופכה. רוב החולים שצריכים לבצע צנתור עצמי אכן מעדיפים צנתור קל דרך סטומה מאשר צנתור דרך השופכה (2).
ישנו מגוון של ניתוחים ופרוצדורות שנועדו למנוע דלף שתן על ידי העלאת תנגודת צוואר השלפוחית. הטכניקה צריכה להיבחר על פי מאפייני החולה (יכולת השלפוחית שלו להתכווץ, היווצרות התכווצויות לא רצוניות של הדטרוזור, פגיעה בהיענות השלפוחית). מגוון הפרוצדורות כולל הצרה של צוואר השלפוחית, יצירת מכניזם של Flap Valve, ניתוחי סלינג, הזרקה של Bulking Agents, השתלת סוגר מלאכותי וסגירה מלאה של הצוואר ויצירת סטומה קונטיננטית לצנתור עצמי.
1.Young-Dees-Leadbetter Reconstruction - הפרוצדורה עברה אבולוציה כך שלבסוף היא כוללת הצרה על ידי היצרות הצוואר והארכתי על ידי טובלוריזציה של הטריגון וכן השתלת השופכנים מחדש פרוקסימאלית לפיה המקורית. סידי וחבריו (3) תיארו מספר ניתוחים כאלה בילדים עם שלפוחית נוירוגנית. 7 מ-11 חולים השיגו מרווח של 4 שעות ללא דליפת שתן, אך 5 נזקקו לניתוח שני. 9 חולים עברו נוסף על אוגמנטציה ו-10 חולים נזקקו לקתטריזציה עצמית.
2. פרוצדורות סלינג - מספר חומרים עצמיים (סלינג מפסיה של שריר הרקטוס) או מלאכותיים תוארו לצורך ניתוחים אלה. עיקר ההצלחה הייתה בבנות עם שלפוחית נוירוגנית שעברו בנוסף אוגמנטציה של השלפוחית.
3. Bulking Agents - ההזרקה נעשית באמצעות מחט המוכנסת דרך ציסטוסקופ. הפעולה נעשית בהסתכלות ישירה והמטרה להשיג היצרות של חלל השופכה - צוואר השלפוחית. קיימת מחלוקת לגבי תוצאות הפעולה בילדים עם שלפוחית נוירוגנית. טווח התוצאות המשיגות חוסר דליפת שתן משך 4 שעות נע בין 64%-5%. הלחמי וחבריו דיווחו (4) על הזרקת חומרים אלה גם לשם השגת שליטה על דלף שתן דרך סטומה המיועדת לצנתור עם תוצאות טובות.
4. ניתוח השתלת סוגר מלאכותי - בילדים עם פגיעה נוירולוגית בתפקוד הספינקטר מיקום ה-Cuff צריך להיות על צוואר השלפוחית. רק בגברים מבוגרים עם ספונגיוזום מפותח ניתן להניח את ה-Cuff על השופכה הבולברית. Levesque (5) הראה שבדרך כלל הגדילה אינה משנה את יעילות הסוגר המושתל, וכי אין צורך להחליף את ה-Cuff באופן רוטיני עקב גדילת הילד. תוצאות הניתוח על פי Herndon (6) מראות יעילות טובה בהשגת שליטה במתן השתן. סוגר מלאכותי אינו מונע מתן שתן ספונטני, ובילדים עם שלפוחית נוירוגנית הוא מאפשר צנתור עצמי אם יש צורך. כאשר הילד מתבגר, כנראה עקב גדילת הערמונית, בדרך כלל מתן שתן ספונטני אינו מתאפשר ויש צורך בביצוע CIC. בחלק מהילדים עם שלפוחית נוירוגנית הניתוח יכול לגרום לירידה בהיענות של השלפוחית ובהתכווצויות לא רצוניות של הדטרוזור. אלה גורמות לעלייה כרונית של לחצים בשלפוחית ולפגיעה בדרכי שתן עליונות ובתפקוד הכלייתי בכ-15% מהמקרים, ולכן ילדים אלה זקוקים למעקב הדוק לאחר הניתוח.
5. הארכת שופכה באמצעות Bladder Wall Flap - בשיטות אלה באמצעות טובולריזאציה של מתלה ממוקוזת השלפוחית עם המשכיות ישירה לשופכה משיגים הארכה של השופכה. השופכה שהוארכה עוברת בתעלה תת-מוקוזאלית בדופן השלפוחית. הבעייתיות העיקרית של תיקון זה טמונה בקושי בצנתור שמתעורר לאחר הניתוח. תוצאות השליטה במתן שתן טובות.
6. סגירת צוואר השלפוחית - פעולה זו מונעת באופן מוחלט דליפת שתן ואולם היא מחייבת הטיית שתן קונטיננטית.

ג. ניתוחי אוגמנטציה של השלפוחית
בניתוח זה מוגדל נפח השלפוחית על ידי כריתה חלקית של השלפוחית, תוך שימור הצוואר והטריגון והשלמת השלפוחית עם מקטע מעי. אם רוצים לשמר ככל האפשר את רקמת השלפוחית ניתן להסתפק בחתך סגיטאלי ארוך. האנסטומוזה של השלפוחית למעי צריכה להיות רחבה כדי שרזרבואר שנבנה באמצעות מעי לא יתפקד כדיברטיקולה. פרוצדורות נלוות אפשריות לצוואר השלפוחית תוארו בסעיף ב. אם הוחלט על סגירת הצוואר, הניתוח יכלול יצירת סטומה קונטיננטית (סעיף ד) המיועדת לצנתור. עקרונות השימוש בסגמנט של מעי לאוגמנטציה של השלפוחית (כמו גם ליצירת רזרבואר ללא שימוש בשלפוחית) כוללים דהטובולריזציה (פתיחת המבנה הצינורי של המעי על ידי חיתוך בקו האורך האנטי מזנטריאלי) ובניית רזרבואר כדורי מהרקמה המלבנית שהתקבלה, תוך שימור זרימת הדם דרך המזנטריום של המעי. המזנטריום שמספק את הדם למתלה המעי צריך להגיע בקלות עם הרקמה ללא יצירת מתח עד למקום השלפוחית.
דה-טובולריזציה ורה-קונפיגורציה של המעי מאפשרת ליצור רזרבואר גדול יותר תוך שימוש בפחות רקמת מעי, וכן מקטינה את הלחצים ברזרבואר כתוצאה מהפריסטלטיקה של המעי. לאחר דהטובלריזציה הפריסטלטיקה של המעי אינה מתואמת ולכן פחות יעילה. גודל מקטע המעי הנדרש לאוגמנטציה תלוי בגודל השלפוחית של החולה. לרוב יש צורך להשתמש בכ-40-20 ס"מ של מעי דק או כ-20 ס"מ של מעי גס. בניתוחי אוגמנטציה תמיד עדיף ליצור רזרבואר גדול מדי מאשר להפך.
1. Ileocystoplasty – לצורך ביצוע הניתוח משתמשים בכ-40-20 ס"מ של איליום טרמינאלי. הקצה הדיסטאלי של המעי שנלקח צריך להיות במרחק של כ-20-15 ס"מ מה-Ileocecal Valve. לאחר כריתת הסגמנט המעי הדק נסגר באנסטומוזה והחלון במזנטריום של המעי הדק נסגר למניעת הרנייציה דרכו. הסגמנט של המעי נשטף מכאנית ונפתח בקו האנטימזנטריאלי. סגירתו מחדש יכולה להתבצע במספר קונפיגורציות שתוארו (צורות U ,S או W) בתפרים ממושכים בשתי שכבות. כך גם נעשית האנסטומוזה לשלפוחית. יש להשתמש רק בתפרים נמסים. בסיום הניתוח יושארו נקזים - בשלפוחית דרך סטומה או שופכה ובנוסף נקז סופראפובי וכן נקז מחוץ לשלפוחית. בילדים עם שלפוחית נוירוגנית ו-Ventriculoperitoneal Shunt יש להוציא נקז זה במהירות האפשרית מרגע שהוא חדל להפריש שתן.
2. Ileocecocystoplasty – תוארו מספר שיטות לשימוש בצקום עם האיליום הטרמינאלי. היתרונות בשיטה זו הן באפשרויות להשתמש בזנב של איליום כדי לחבר אליו במידת הצורך את השופכנים. כמו כן ניתן להשתמש באיליום או באפנדיקס כדי ליצור סטומה קונטיננטית הניתנת לצנתור. בחולים עם שלפוחית נוירוגנית יש שכיחות גבוה של פגיעה ביכולת הפינוי של הצואה. הסרת השסטום האליוצקלי יכולה לגרום להם לשלשולים כרוניים ולאובדן שליטה בדפקציה. עקרונות השיטה זהות לאלה שתוארו לעיל (דהטובולריזציה ורה-קונפיגורציה של המאגר, אנסטומוזה לשלפוחית ויצירת המשכיות למעי).
3. Sigmoid Cystoplasty – מקטע הסיגמה שנכרת הוא באורך
כ-20 ס"מ, מבוצעת דהטובלריזציה ואפשר לבצע אנסטומוזה של המלבן שנוצר ישירות לשלפוחית או ליצור ממנו חצי מאגר על ידי חיבורו בצורת U ואחר כך לבצע אנסטומוזה לשלפוחית.
4. Gastrocystoplasty – בניתוחים אלה נכרת מקטע של העקומה הגדולה של הקיבה (מהאנטרום או Body או שניהם) aמובא עם כלי הדם והאומנטום שלו עד לשלפוחית. סגירת הקיבה נעשית בצורת 1 Billroth.
5. Autoaugmentation – בשונה מכל מה שתואר לעיל אוטואוגמנטציה הוא ניתוח שבו לא מוסיפים רקמה זרה לשלפוחית. עקרונות השיטה מבוססים על חתך בתקרת השלפוחית של שכבת השריר או כריתה של שכבת השריר של השלפוחית. בכל מקרה אין פגיעה בשכבת המוקוזה, כך שהפגם שנוצר בשכבת השריר של השלפוחית גורם למוקוזה שאינה נתמכת בשריר ליצור דיברטיקולה וכך להגדיל את קיבולת השלפוחית ולשפר את ההיענות. Stothers ביצע (7) ניתוחי אוטואוגמנטציה גם על ידי חיתוך השריר וגם בעזרת כריתה של השריר בילדים עם שלפוחית נוירוגנית. הם מצאו כי קיבולת השלפוחית עלתה בממוצע בכ-40%. לא נמצא הבדל בין השיטות. ואולם תוצאות ניתוח זה נתונות בוויכוח. באחוז לא מבוטל מהחולים עליית קיבולת השלפוחית אינה מספקת. יש לציין שאם ניתוח זה נכשל תמיד ניתן לבצע אוגמנטציה עם מקטע מעי או יצירת נאובלדר. נראה כי החולים המתאימים במיוחד לאוטואוגמנטציה הם חולים עם נפח קיבולת טוב של השלפוחית אך בעיה של היענות ירודה.
6. אוגמנטציה של שלפוחית עם רקמת אורוטל שמקורה בשופכן - מתאים במקרים בהם יש שופכן אחד מאוד מורחב עם כליה לא מתפקדת. בניתוח זה הכליה הלא מתפקדת נכרתת, אגן הכליה והשופכן המורחב מורד לאגן, תוך שימור רקמה סביב השופכן ככל הניתן כדי לא לפגוע באספקת הדם. המערכת המאספת נפתחת לאורכה כמעט עד לפייה (אזור זה נשמר כדי לא לפגוע באספקת הדם). בפתיחת המערכת יש לנסות להימנע מפגיעה בכלי דם. אגן הכליה והשופכן עוברים רהקונפיגורציה ומחוברים מחדש, ולבסוף מבוצעת אנסטומוזה לחתך סגיטאלי בשלפוחית, קצה החתך מוטה עד קרוב לפיית השופכן שמשמש לאוגמנטציה. בסיום תיווצר לולאת שופכן קצרה בין הפייה לתחילת החתך.

ד. ניתוחי סטומה קונטיננטית הניתנת לצנתור
בשונה ממבוגרים שבהם רוב ניתוחי הטיית שתן קונטיננטית הם עקב שאת של השלפוחית המחייבת כריתה רדיקלית של השלפוחית, בילדים רק במיעוט קטן של המקרים לא ניתן להשתמש בחלק מרקמת השלפוחית. בעוד במבוגרים הטיית שתן קונטיננטית בדרך כלל מבוססת על יצירת שלפוחית חדשה (נאובלדר) ממעי במיקום אורטוטופי (מיקום השלפוחית שנכרתה) ויצירת אנסטומוזה לשופכה כך שהחולה יכול לחזור ולהיות קונטיננטי, הרי שבילדים ניתוחים אלה פחות שכיחים. הטיית שתן קונטיננטית בילדים יכולה לערב שלוש פרוצדורות: ניתוח אוגמנטציה, פרוצדורה להעלאת תנגודת צוואר השלפוחית ויצירת סטומה קונטיננטית.
1. Flap Valves and the Mitrofanoff Principle – תואר ב-1980 על ידי Mitrofanoff (8). שימוש בתוספתן כדי ליצור סטומה ניתנת לצנתור שמושתלת בתעלה תת-מוקזאלית לשלפוחית תוך יצירת Flap Valve. בשיטה זו התוספתן נכרת עם בסיסו הכולל רקמה של צקום ותוך שימור של המזנטריום עם כלי הדם המזינים אותו. אם התוספתן קצר יחסית יש לכרות ביחד עם האפנדיקס בסיס רחב יותר של צקום ואת בסיס הצקום להעביר רהטובולריזציה וחיבור מחדש לתוספתן כדי להאריכו. הקצה הדיסטאלי ביותר של התוספתן נפתח והוא מושתל בתעלה תת-מוקזאלית לשלפוחית. הקצה הפרוקסימאלי שכולל את בסיס הצקום מוצא דרך הטבור ליצירת סטומה ניתנת לצנתור. ניתן גם להוציא את הסטומה ברביע הימני התחתון של הבטן דרך שכבת השריר. עקב קוטרו הצר של האפנדיקס וחוסר חשיבותו הפונקציונאלית כחלק מדרכי העיכול הוא מהווה אופציה טובה מאוד ליצירת סטומה קונטיננטית ניתנת לצנתור. התעלה התת-מוקזאלית יכולה להיות יחסית קצרה (2 ס"מ) עקב קוטרו הקטן של התוספתן. תוצאות הניתוח מבחינת השגת שליטה במתן השתן טובות מאוד - כ-95% (9). הסיבוך העיקרי הוא היצרות של הסטומה (20%-10%) ובמקרים אלה יש לבצע תיקון ניתוחי (10). אם לא ניתן להשתמש בתוספתן (בדרך כלל בגלל כריתתו בעבר) אופציות אחרות כוללות - שימוש בשופכן, אם קיים שופכן מורחב אחד עם כליה לא מתפקדת, בילדות שימוש בחצוצרה, שימוש באיליום טרמינאלי שעבר הצרה או שימוש באיליום טרמינאלי שעבר דהטובולריזציה ורה-קונפיגורציה בצורת צינור, כשציר הרוחב הופך להיות ציר האורך (שיטת Yang-Monti). בכל אחד מתיקונים אלה יש חשיבות רבה לכך שאורך המוליך יהיה קצר ככל האפשר אך ללא מתח, שהמוליך יהיה ישר. ובמהלך הניתוח המנתח צריך לבצע צנתור של המוליך ולוודא שהצנתור מתבצע ללא כל קושי.
2. שימוש ב-Ileocecal Valve – אזור האיליוצקלי צריך לעבור היצרות כדי לשמש כשסתום חד-כיווני יעיל שאינו מעביר שתן אך מאפשר קתטריזציה קלה. ניתן להצר אותו במספר דרכים. העיקריות הן או על ידי תפרי הצרה שמשקיעים חלק מדופן האיליום לתוך החלל ובכך מצירים אותו או על ידי יצירת Intussusception של כ-5 ס"מ מהאיליום הדיסטאלי דרך השסטום האיליוצקלי לתוך הצקום. שימוש בשסתום האיליוצקלי באחת מדרכים אלה מאפיין צורות שונות של שחזור דרכי שתן ויצירת סטומה לצנתור קונטיננטי שתוארו בספרות (פאוץ' על שם אינדיאנה, פלורידה, מיאמי). למרות התוצאות הטובות שתוארו לשימוש בשסתום האיליוצקלי יש לזכור כי בילדים עם שלפוחית נוירוגנית תיתכן גם פגיעה תפקודית של המעי הגס הרקטום והספינקטר הרקטאלי. עקב כך שימוש בשסתום האיליוצקלי מסכן את הילדים בשלשולים ובחוסר שליטה במתן צואה.
3. שימוש בשלפוחית השתן ליצירת סטומה קונטיננטית - תוארו מספר שיטות בהן מתלה של השלפוחית העובר טובלריזציה ומוצא לעור כסטומה. כמו כן הוצאו מספר מנגנוני Continence להטבעת אזור המעבר בין השלפוחית לזרוע המצונטרת. Yachia (11) תיאר סטומה קונטיננטית המבוססת על מתלה של דופן שלפוחית קדמי שעובר טובולריזציה ומוצא לדופן הבטן כאשר מנגנון ה-Continence נמצא בדופן הבטן במקום ביציאת הזרוע מהשלפוחית. בשיטה זו הצינור שנוצר מועבר אופקית דרך שריר הרקטוס, וכך מושג לחץ שחוסם אותו ולא מאפשר בריחת שתן אך מאפשר צנתור.

ה. מהלך לאחר ניתוח וסיבוכים אפשריים
לאחר כל ניתוח קיימים דגשים ספציפיים אופייניים, ואולם עקב מגוון הניתוחים הרחב קצרה היריעה מלהכיל את כולם בסקירה זו. עקב כך נציין דגשים הנכונים לרוב הניתוחים:
1. החולים נשארים עם זונדה בקיבה עד לחזרה של פעולת מעיים.
2. ניקוז השתן מהשלפוחית - בנוסף לצנתר מהשופכה או מהסטומה שנבנתה מוחדר קתטר סופראפובי שיש לשטוף 3 פעמים ביום כדי לוודא שמוקוס המיוצר מרקמת המעי אינו סותם אותו ואת ניקוז השלפוחית.
3. מושאר נקז מחוץ לשלפוחית שברגע שאיננו מפריש יותר שתן ניתן להוציאו.
4. אם בוצעה השתלת שופכנים מושארים צנתרים שופכניים - אלה מוצאים לאחר כ-10 ימים ומבוצע IVP להדגמת ההפרשה מדרכי השתן העליונות.
5. לאחר כ-3 שבועות מבוצעת ציסטוגרפיה ואם אין דלף ניתן לפקוק את הצנתר הסופראפובי ולהתחיל בלימוד CIC (אחת לשעתיים-שלוש ביום, ופעמיים עד שלוש בלילה).
6. לאחר למידה מוצלחת של הצנתור מוצא הנקז הסופראפובי.
7. בהמשך ניתן לרווח את תדירויות הצנתור עד לפעם ב-4 שעות.
ניתוחי החלפה או הוספה של רקמת מעי לדרכי שתן כוללים רשימה ארוכה של תופעות לוואי אפשריות המחייבות מעקב הדוק לכל החיים של החולה. סיבוכים אפשריים כוללים:
1. איליוס - יכול להיווצר כסיבוך מיידי לאחר הניתוח או כסיבוך
מאוחר עקב היצרות בהשקת מעי-מעי.
2. שלשולים - במיוחד אם נעשה שימוש בשסטום איליוצקלי.
3. חוסר ויטמין B12 ואנמיה - אם נעשה שימוש באיליום
טרמינאלי.
4. היצרות באנסטומוזה - בין השופכנים לרזרבואר, מוליך מצונתר לרזרבואר או בסטומה של המוליך בדופן הבטן - כל אלה יכולים לפגוע בדרכי שתן עליונות ולרוב יחייבו תיקון כירורגי.
5. חיבור צר מדי בין השלפוחית למעי - גורם למצב בו השלפוחית מוגדלת על ידי דיברטיקולה עם פתח צר והתרוקנות חלקית, כתוצאה מכך יתכנו זיהומים חוזרים ויצירת אבנים.
6. הפרעות מטבוליות-אלקטרוליטריות - קיים מגוון רחב של הפרעות אלקטרוליטיות ומטבוליות הנובע מכך שמוקוזת המעי בשונה מזו של השלפוחית פעילה בספיגה ובהפרשה של אלקטרוליטים. ההפרעות משתנות על פי סגמנט המעי בו נעשה שימוש ועקב יכולתם לפגוע בגדילה של הילד ובתפקוד הכלייתי. יש צורך במעקב הדוק ותיקון הפרעות אלה ככל האפשר.
7. חסימה עקב הפרשת מוקוס - מוקוזת המעי מפרישה
מוקוס וזו יכולה לחסום את מתן השתן או את הצנתר המוכנס לריקון, במיוחד בילדים בהם הצנתר הוא בקוטר קטן. שטיפה יומית של השלפוחית יכולה לעזור בפתרון בעיה זו.
8. זיהומים חוזרים בדרכי שתן - בקטאוריה היא תופעה שכיחה בחולים אלה ובמיוחד באלה הנזקקים לצנתור עצמי. אם איננה סימפטומטית והחיידק איננו BSU (Urea Splitting Bacteria) אין חובה לתת טיפול אנטיביוטי. אם החיידק הוא USB או שיש חום גבוה, שתן מסריח, הפרשה מרובה של מוקוס, כאב סופראפובי, המטוריה, התפתחות חוסר שליטה במתן שלא היה קיים קודם - כל אלה מהווים אינדיקציה לטיפול אנטיביוטי.
9. היווצרות אבנים - אבנים ברזרבואר הן תופעה שכיחה, במיוחד בחולים עם סטומה קונטיננטית המצנתרים את עצמם, הסיבות לכך קשורות בריקון לא מלא של השלפוחית, חיידקי USB ובחלק מהחולים בעבר שימוש בחומרים לא נספגים בבניית הרזרבואר והמוליך הקונטיננטי.
10. גידולי Adenocarcinoma בקו האנסטמוזה - עקב תיאורים של היווצרות גידולי אדנוקרצינומה בהשקת שופכן סיגמה בחולים שעברו אורטרוסיגמואידוסטומי אנו יודעים על קיום התופעה. התיאוריה היא ששילוב שתן וצואה גורם להיווצרות חומרים קרצינוגניים שמייצרים גידולים באנסטומוזה. ניתוחי אורטרוסיגמואידוסטומי אינם מבוצעים עוד עקב בעיה זו, ואולם גם בניתוחי שחזור ואוגמנטציה בהם נעשה שימוש במעי התופעה תוארה. יש ליידע את החולים, וכן לבצע מעקב אנדוסקופי אחת לשנה שאותו יש להתחיל מספר שנים לאחר הניתוח.
11. פרפורציה של השלפוחית - יכולה להתרחש בשלב מוקדם, עקב חוסר איחוי בקו התפרים, לרוב בגלל איסכמיה מקומית, זיהום או שניהם. פרפורציה יכולה להתרחש גם בכל שלב לאורך שנים. לעתים עקב קתטריזציה טראומטית לעתים עקב רזרבואר שאינו מתרוקן היטב ונמצא במתח פנים גבוה באופן מתמיד שגורם לנקרוזיס בנקודות החולשה. הפרזנטציה היא בדרך כלל של ספסיס ובטן חריפה, עם סימני אי ספיקת כליות. האבחנה בעזרת ציסטוגרפיה והטיפול כירורגי.
הטיפול בילדים עם שלפוחית נוירוגנית הוא מורכב. הערכת החולים טרם הניתוח, כמו גם התמיכה המשפחתית חשובה. קיימות בידינו היום אלטרנטיבות כירורגיות מרובות שאותן יש להתאים לחולה על פי מאפייניו. גם לאחר הניתוח החולה זקוק למעקב הדוק כדי לוודא תוצאה מוצלחת. תוצאה זו אינה תלויה רק באורולוג המנתח אלה גם בשיתוף הפעולה של החולה ומשפחתו.

References
1. Yerkes EB, Rink RC, Cain MP, et al. Shunt infection and malfunction after augmentation cystoplasty. The Journal of urology 2001;165(6):2262-2264
2. Horowitz M, Kuhr CS, Mitchell ME. The Mitrofanoff catheterizable channel: patient acceptance. The Journal of urology 1995;153(3):771-772
3. Sidi AA RY, Gonzalez R. Comparison of artificial sphincter implantation and bladder neck reconstruction in patients with neurogenic urinary incontinence. The Journal of urology 1987138:1120;
4. Halachmi S, Farhat W, Metcalfe P, et al. Efficacy of polydimethylsiloxane injection to the bladder neck and leaking diverting stoma for urinary continence. The Journal of urology 2004;171(3):1287-1290
5. Levesque PE, Bauer SB, Atala A, et al. Ten-year experience with the artificial urinary sphincter in children. The Journal of urology 1996;156(2):625-668
6. Herndon CD, Rink RC, Shaw MB, et al. The Indiana experience with artificial urinary sphincters in children and young adults. The Journal of urology 2003;169(2):650-654, discussion 4
7. Stothers L, Johnson H, Arnold W, et al. Bladder autoaugmentation by vesicomyotomy in the pediatric neurogenic bladder. Urology 1994;44(1):110-113
8. Mitrofanoff P. Trans-appendicular continent cystostomy in the management of the neurogenic bladder. Chirurgie pediatrique 1980;21(4):297-305
9. Liard A, Seguier-Lipszyc E, Mathiot A, et al. The Mitrofanoff procedure: 20 years later. The Journal of urology 2001;165(6):2394-2398
10. Harris CF, Cooper CS, Hutcheson JC, et al. Appendicovesicostomy: the mitrofanoff procedure-a 15-year perspective. The Journal of urology 2000;163(6):1922-1926
11. Yachia D. A new continent vesicostomy technique: preliminary report. The Journal of urology 1997;157(5):1633-1637

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©