מחלות זיהומיות
הנחיות למניעת דלקת פנים לב זיהומית

---

ד“ר עינת ביניאט2,1, ד“ר ביביאנה חזן3,2, פרופ‘ ראול רז4,2 1מחלקה פנימית ג, מרכז רפואי העמק, עפולה 2היחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי העמק, עפולה 3המחלקה לרפואת משפחה, שלוחה צפונית, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע 4הפקולטה לרפואה ע”ש רפפורט, הטכניון, חיפה

רקע

דלקת פנים לב זיהומית (דפל“ז) היא מחלה זיהומית מערכתית קשה עם סיבוכים וסכנת מוות. שני גורמים הכרחיים להיווצרות דפל“ז הם:
1. פגם באנדותל הפנימי של הלב
2. בקטרמיה
שיעור היארעות המחלה בעולם המערבי הוא 9-3 מקרים
ל-100,000 איש באוכלוסייה הכללית (1). ליותר ממחצית החולים יש פגם קודם בלב או גוף זר, כגון מסתם תותב או התקן אחר. התמותה באשפוז היא כ-20% וסה“כ כ-40% מהחולים אינם שורדים אחרי השנה הראשונה לאחר האשפוז.
הנחיות למניעת דפל“ז הונהגו החל בתחילת שנות ה-50 של המאה הקודמת, והסתמכו על הנימוקים שהיו בחלקם מבוססים על עובדות ובחלקם על דעת מומחים או על השערות (1).
השיטה המקובלת למניעת דפל“ז היא מתן אנטיביוטיקה בסמוך לפעולה הפולשנית שעלולה לגרום לבקטרמיה, כך שבזמן הבקטרמיה הצפויה יהיה ריכוז מספיק של אנטיביוטיקה בדם כדי למנוע את התיישבות החיידקים על הפגם במסתם.
כל מספר שנים שונו ועודכנו ההנחיות למניעת דפל“ז על ידי האיגוד האמריקאי למחלות לב ועל ידי גופים מקבילים בארצות אחרות. בארץ, עד כה, לא היו הנחיות מקומיות, ובדרך כלל התבססנו על ההנחיות האמריקאיות או הבריטיות.

בשנים האחרונות החלו להתעורר ספקות לגבי יעילות הטיפול המונע, כי לפחות מאחורי חלק מההנחות ששימשו בסיס לטיפול זה אין הוכחות מוצקות ומעולם לא הוכח בצורה מבוקרת, רנדומלית, שטיפול אנטיביוטי אכן מקטין שכיחות דפל“ז בחולים עם מום לבבי או מסתם מלאכותי, בעת פעולה פולשנית.

ההנחיות הישראליות למניעת דלקת פנים לב זיהומית

הנחיות אלו חוברו בעבודה משותפת של נציגי האיגוד הקרדיולוגי, מחלות זיהומיות ונציגי רפואת שיניים בישראל, והן מתבססות בעיקר על ההנחיות האמריקאיות והבריטיות.

ההמלצות לטיפול מונע כוללות שלושה סעיפים עיקריים המגדירים:

1. חולים שצריכים לקבל טיפול מונע, כלומר: באילו מצבים לבביים מומלץ טיפול מונע.
2. פעולות רפואיות שיש לתת טיפול מונע, כלומר: סוגי טיפולים, ניתוחים, אנדוסקופיות.
3. טיפול מונע נכון וכיצד יש לתת אותו: סוגי התכשירים האנטיביוטיים ובאיזה לוח זמנים (3,2).

1. מצבים לבביים בסיכון לרכישת דפל“ז (4)
 המצבים הלבביים המהווים סיכון לרכישת דפל“ז מחולקים בדרך כלל לשלוש דרגות סיכון לפי הסיכוי הסטטיסטי לרכוש דפל“ז: גבוה, בינוני, ונמוך (או זניח). עד כה היה מקובל לתת טיפול מונע בשתי הקבוצות של סיכון גבוה ובינוני. בהנחיות החדשות מומלץ לצמצם את ההוריה לטיפול מונע רק לחולים שבהם, אם יחלו, הסיכויים למחלה קשה, לסיבוכים ולמוות גבוהים במיוחד. קבוצה זו מקבילה לקבוצה שהוגדרה בעבר כבעלת סיכון גבוה. הוצאת החולים בעלי סיכון בינוני ללקות בדפל“ז מרשימת מקבלי טיפול מונע תפחית במידה רבה ביותר את מספר החולים שיקבלו טיפול אנטיביוטי ובהתאם לכך גם את כמות האנטיביוטיקה שתינתן למטרה זו.
 הוועדה הישראלית מקבלת גישה זו.

2. הפעולות הפולשניות שעלולות לגרום בקטרמיה (6,5)
 עד כה נכללו בהנחיות לטיפול מונע פעולות ברפואת שיניים, במערכת הנשימה, במערכת העיכול ובדרכי השתן והמין. בהנחיות האמריקאיות החדשות הוחלט לצמצם את ההוריה לטיפול מונע רק לפעולות פולשניות ברפואת שיניים. פעולות פולשניות ביתר המערכות הוצאו מן ההתוויות, אולם צורפו לכך הסתייגויות שאינן מספיק ברורות.
 אולם, הוועדה הישראלית ממליצה להמשיך ולהורות על מתן טיפול מונע גם בפעולות בדרכי הנשימה, העיכול והשתן, אבל אך ורק לקבוצת הסיכון הגבוה ולא לקבוצת סיכון בינוני, כפי שהיה עד כה.

3. הטיפול המונע
 לא חל שינוי בסוגי האנטיביוטיקה, המינונים ודרך המתן בהשוואה להנחיות הקודמות.

4. יש לדאוג לשמירה קפדנית על בריאות השיניים ולהיגיינה של הפה כאמצעי החשוב ביותר למניעת דפל“ז בכל החולים בכל דרגות הסיכון, עם או בלי קשר לפעולות פולשניות. כיוון שהתחלואה של עששת ומחלות חניכיים בישראל היא גבוהה ביותר, יש לעודד במיוחד את האוכלוסייה המצויה בסיכון ללקות בדפל“ז לשמירה על בריאות הפה והשיניים על ידי טיפול יזום, ביקורת ומעקב קבוע.


המצבים הלבביים שבהם יש לתת טיפול מונע

1. חולים עם מסתמים תותבים מכל סוג (מכניים, ביולוגיים והומוגרפטיים).
2. חולים שחלו בעבר בדלקת פנים הלב זיהומית.
3. חולים עם מומי לב מולדים כדלקמן:
 מומי לב כיחלוניים שלא עברו תיקון (גם אם עברו טיפול פליאטיבי, כגון Shunt או Conduit).
 בששת החודשים הראשונים לאחר תיקון מלא של מום לב מולד ע“י גוף זר שאיננו מסתם (עד להופעת אפיתליזציה מלאה).
 במקרים שבהם נותר פגם בסמוך לגוף זר שהושתל לצורך תיקון מום לב מולד (שאז נמנעת אפיתליזציה תקינה).
4. מושתלי לב שיש להם פגיעה מסתמית בלב המושתל.


לתשומת לב: במצבים הבאים, הנחשבים בדרגת סיכון בינונית (ואשר נכללו בעבר בהתוויות לטיפול מונע), אין לתת טיפול מונע בכל סוג של פעולה פולשנית:
 מומי לב מולדים שלא נכללו בטבלה (לדוגמה:
Ventricular Septal Defect, Atrial Septal Defect).
 מומים נרכשים, כגון: מחלת לב ראומטית או מחלת קולגן (לדוגמה: Calcified Aortic Stenosis, Bicuspid Aortic Valve, Mitral Stenosis).
 צניחת המסתם המיטרלי (Mitral Valve Prolapse) אפילו עם אי ספיקת המסתם או עלים מעובים.
קרדיומיופתיה היפרטרופית (לדוגמה:
Hypertrophic Cardiomyopathy).
הערה: במומים הנחשבים בדרגת סיכון בינונית, אך עם פגיעה חמורה במיוחד במסתם (היצרות קשה של המסתם האאורטלי או אי ספיקה קשה של המסתם המיטרלי) ובפעולות בסיכון גבוה לבקטרמיה, רשאי הרופא להחליט באופן פרטני על מתן טיפול מונע.



הערות

אין צורך בטיפול אנטיביוטי מונע ברפואת שיניים בפעולות הבאות:

הזרקה דרך רקמה בלתי מזוהמת, ביצוע צילומי רנטגן, הרכבה או פירוק של מכשירים פרוטטיים ואורטודונטיים, הרכבה של סמכים (Brackets) אורטודונטיים, התאמת מכשירים אורטודונטיים, נשירת שיניים חלביות ודימום בגלל טראומה לריריות הפה או לשפתיים.
אין צורך בטיפול אנטיביוטי מונע באנדוסקופיות בדרכי הנשימה והעיכול ללא פגיעה בריריות.
אין צורך בטיפול אנטיביוטי מונע בלידה ובפעולות במערכת המין הנשית.
בפעולות ניתוחיות דרך רקמה מזוהמת, כגון: בזיהומי עור ורקמה רכה או בניתוחים בדרכי הנשימה, העיכול והשתן המערבים רקמה מזוהמת, כאשר החולה מקבל אנטיביוטיקה לצורך טיפול בזיהום ולא בהתוויה של מניעה, יש לשים לב שחולים הנמצאים בקבוצה של סיכון גבוה לדפל“ז (טבלה 1) יקבלו אנטיביוטיקה (טיפולית) הפעילה נגד גורמי דפל”ז. הכוונה היא לטיפול נגד סטפילוקוקים בזיהומי עור, נגד סטרפטוקוקים בזיהומי מערכת הנשימה ונגד אנטרוקוקים בזיהומים שמתחת לסרעפת.
עיתוי המתן: ונקומיצין יש להזליף באיטיות לווריד במשך 60 דקות לפחות, כך שגמר ההזלפה יהיה 30 דקות לפני הפעולה. אמפיצילין וגנטמיצין יש לתת לווריד מיד לפני הפעולה.



                                                                                                                                  References

1. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. JAMA 1997;277:1794-1801
2. Wilson W, et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. JAMA 1997;277:1794-1801
3. Gould FK, Elliott TSJ, Foweraker J, et al. Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2006;57:1035-1042
4. Duval X, Alla F, Hoen B, et al. Estimated risk of endocarditis in adults with predisposing cardiac conditions undergoing dental procedures with or without antibiotic prophylaxis. Clin Infect Dis 2006;42:102-107
5. Strom BL, Abrutyn E, Berlin JA, et al. Dental and cardiac risk factors for infective endocarditis: a population-based, case-control study. Ann Intern Med 1998;129:761-769
6. Roberts GJ. Dentists are innocent! Everyday bacteremia is the real culprit: a review and assessment of the evidence that dental surgical procedures are a principal cause of bacterial endocarditis in children. Pediatr Cardiol 1999;20:317-325

קבצים מצורפים:

---