קרדיולוגיה
הערכה קרדיולוגית קדם-ניתוחית

---

ד"ר מיכאל ארד מכון הלב והשירות לאי ספיקת לב, ביה”ח שיבא, תל השומר; ביה”ס לרפואה ע”ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

סיבוכים לבביים, כגון: איסכמיה, אי ספיקת לב ואריתמיה, הם סיבוכים שכיחים ומסוכנים בחולים הכירורגיים. לפיכך, הפכה הערכה קרדיולוגית קדם-ניתוחית לשגרה בחולים עם מחלת לב קודמת, כמו גם באנשים ללא מחלת לב ידועה מפאת גילם, גורמי סיכון או מחלות רקע. לעתים קרובות נדרש הקרדיולוג לתת אישור לניתוח בידיעה שהניתוח הלא לבבי כרוך בסיכון לבבי מוגבר. לאחרונה עודכנו ההנחיות של ה-American Heart Association להערכה לבבית של חולים המועמדים לניתוח שאינו ניתוח לב. הנחיות אלה מעדכנות את ההנחיות משנת 2002 ומשקפות את המידע החדש בספרות, את הניסיון המצטבר ואת ההתפתחויות בטיפולים הקרדיולוגיים המודרניים.


מטרת הייעוץ הקרדיולוגי הקדם ניתוחי

א. לעדכן את המצב הלבבי ולקבוע את הסיכון הניתוחי
ב. להחליט על הצורך בהתערבות קרדיולוגית לפני הניתוח
ג. לקבוע כיצד להכין את החולה לניתוח בצורה הטובה ביותר
ד. לתת המלצות לטיפול המתאים ביותר בתקופה הפרי-אופרטיבית
ולטווח הארוך


העקרונות המנחים הכלליים במתן הייעוץ הקרדיולוגי

א. אין הצדקה להתערבות קרדיולוגית לפני ניתוח לא לבבי אלא
אם כן החולה ממילא זקוק להתערבות זו.

 המצבים הלבבים המחייבים הערכה ושבהם יש לשקול התערבות קרדיולוגית לפני ניתוח אלקטיבי הם:
•  אוטם בחודש האחרון
•  תעוקת חזה לא יציבה או קשה בדרגה III או IV לפי CCS
•  אי ספיקת לב חדשה או  NYHA FC IV
•  היצרות קשה של המסתם האאורטלי, היצרות סימפטומטית קשה של המסתם המיטרלי
•  אריתמיה או הפרעות הולכה משמעותיים, כולל חסם AV
 מתקדם, טכיקרדיה חדרית ופרפור פרוזדורים עם תגובה חדרית מהירה

ב. חולי לב שמצבם יציב יעמדו במרבית הניתוחים, בפרט אם מצבם התפקודי מניח את הדעת (דרגה II לפי NYHA או CCS, לדוגמה: יכולת לעלות לקומה שנייה או לסיים שלב 2 לפי פרוטוקול ברוס). בחולים שאצלם לא ניתן להעריך סטטוס תפקודי לפי אנמנזה, ההחלטה על המשך הבירור תתבסס על גודל הניתוח וקיום מחלת לב או גורמי סיכון מובהקים למחלת לב, כגון: סוכרת, מחלה צרברו-וסקולרית ואי ספיקת כליות. במקרה של ספק, יכול מבחן מאמץ פשוט לשמש להערכה אובייקטיבית של הסטטוס התפקודי, ולהצביע על צורך בהמשך בירור.

ג. בחולים הקשים יותר (סטטוס תפקודי III ו-IV), שלא ניתן
לשפר את מצבם בהתערבות קרדיולוגית, ניתן להקטין את הסיכון הניתוחי במתן חוסמי בטא, בהעלאת רמת ההמוגלובין בדם ובאופטימיזציה פרה-אופרטיבית של הטיפול ביתר לחץ דם ובאי ספיקת לב. ככלל, במידת האפשר יש להימנע מניתוחים אלקטיביים בחולים אלה בגלל הסיכון הבסיסי הגבוה.

ד. אין זה תפקידו של הקרדיולוג להתערב במישרין בטכניקה
הכירורגית או בשיטת ההרדמה. פרטים אלה הם באחריות הכירורג והמרדים, והם ייקבעו בהתחשב בנתונים שיימסרו בייעוץ הקרדיולוגי.

ה. במקרים הבעייתיים, היוועדות משותפת של הכירורג, המרדים 
והקרדיולוג היא הדרך הטובה ביותר לקביעת אסטרטגיית הטיפול המיטבית ולהעברת המסר לחולה ולמשפחתו.


סוגי הניתוחים

ניתוחים דחופים הנדרשים להצלת חיים או איבר (לדוגמה: פרפורציה של תוספתן, איסכמיה חדה של גפה, דמם אפידורלי וכו'). במצב זה בד"כ מסתכם תפקיד הקרדיולוג במתן המלצות לגבי טיפול וניטור פרי-אופרטיבי.

ניתוחים אלקטיביים מאפשרים הערכה קדם-ניתוחית. ניתן לדחותם לפרק זמן ארוך ולעתים לבטלם, כאשר הסיכון הלבבי עולה על התועלת הצפויה מן הניתוח. הדוגמאות הן החלפת מפרק הברך, חלק גדול מניתוחים וסקולריים פריפריים, כריתת שרירן, ניתוח ירוד או ניתוח קוסמטי.

ניתוחים שיש לבצעם בהקדם, בימים עד שבועות הקרובים (לדוגמה: אנאוריזמה בטנית סימפטומטית שאינה מדממת, היצרות קריטית של הקרוטיס לאחר TIA, כריתת כיס מרה במהלך דלקת, כריתת רגל ספטית בחולה סוכרת  וקיבוע שבר טרי בצוואר הירך). בנוכחות בעיית לב (כמפורט בסעיף א לעיל) ההחלטות במקרים אלה קשות ביותר ומחייבות לשקול אופציות טיפול אלטרנטיביות, כגון: סטנט של הקרוטיס, ניקוז מילעורי של כיס המרה וכו'.


סוג הניתוח וגודלו קובעים את הסיכון הלבבי

א. ניתוח עם סיכון ≥5% לסיבוכים לבביים: ניתוחי אאורטה
וניתוחי כלי דם מרכזיים

ב. ניתוח בינוני עם סיכון של 5%-1% לסיבוכים: ניתוחי חזה,
רוב ניתוחי הבטן, ניתוחי קרוטיס, ניתוחים אורטופדיים וניתוחי ערמונית

ג. ניתוחים קטנים עם סיכון <1%: עין, שד, עור, פעולות אנדוסקופיות.
יש להיזהר בהתייחסות לניתוח לפרוסקופי או להתערבות וסקולרית פריפרית מילעורית כניתוח קטן משום הסיכון הלא זניח שהניתוח הקטן יהפוך לניתוח Major עקב בעיה במהלכו.


דירוג ההנחיות

רבות מההנחיות מבוססות על דעת מומחים ולא על מחקרים מבוקרים. חוזק ההתוויות מובא לפי הקלסיפיקציה המקובלת בהנחיות קליניות:
I - דרוש/מומלץ/מועיל/נחוץ
IIA - יש לשקול
IIB - אפשר לשקול (מדובר בגישה שאינה מבוססת דייה)
III - לא מומלץ/אין הצדקה/יכול להזיק
ריבוי המצבים הקליניים וההנחיות יוצר מצבי ביניים שמותירים מקום רב לשיקול דעת מצד הרופא המטפל (טבלה 1).


בדיקת אק"ג לפני הניתוח

מומלצת בחולים עם מחלת לב כלילית או וסקולרית ידועה או בחולים לפני ניתוח וסקולרי.
סביר לבצע בדיקה זו בחולים עם גורם או גורמי סיכון לפני ניתוח בינוני.
הבדיקה לא נחוצה באנשים א-תסמיניים לפני ניתוח קטן.


בדיקת אקו-לב לפני הניתוח

יש לשקול ביצוע בדיקה זו בחולים עם קוצר נשימה מסיבה לא ברורה או בחולים עם אי ספיקת לב מחמירה שלא עברו הערכה ב-12 החודשים האחרונים.
בדיקה זו לא מוצדקת כרוטינה.


הערכה לא פולשנית לאיסכמיה (הכוונה היא למיפוי לב עם דיפירידמול או אקו-דובוטאמין)

יש לשקול ביצוע בדיקות אלו לפני ניתוח וסקולרי בחולים עם גורמי סיכון וסטטוס תפקודי נמוך (מתחת ל-4 METS) אם התוצאה תשפיע על הטיפול.
אפשר לשקול ביצוע בדיקות אלו בחולים עם גורמי סיכון וכושר גופני ירוד לפני ניתוח בינוני או בחולים עם גורמי סיכון וכושר גופני טוב המועמדים לניתוח וסקולרי.
הערכה זו לא דרושה בחולים ללא תסמינים לבביים או גורמי סיכון לפני ניתוח בינוני ואינה נחוצה לפני ניתוחים קטנים.


רה-וסקולריזציה כלילית מילעורית או כירורגית לפני ניתוח

מומלצת בחולים סימפטומטיים עם מחלת העורק השמאלי הראשי, במחלה תלת-כילית, במחלה דו-כילית עם מעורבות העורק הקדמי היורד פרוקסימלי, בחולים עם תעוקת חזה בלתי יציבה או אוטם חד בשריר הלב. התועלת גדולה יותר כשהנ"ל מלווים LVEF מתחת ל-50%.

בחולים העוברים ניתוח מעקפים מקובל לדחות ניתוח לא לבבי אלקטיבי ב-6-4 שבועות לפחות כדי לאפשר לחולה להתאושש. אם הניתוח הלא לבבי מחייב הפסקת אספירין, ההמלצה היא להמתין (במידת האפשר) 3 חודשים. מעבר למועד זה פוחתת סכנת Acute Graft Closure. ייתכן שהסיכון לתרומבוזה במעקף קטנה יותר ברה-וסקולריזציה עורקית.

יש לשקול התערבות מילעורית בחולים סימפטומטיים עם תעוקת חזה הזקוקים לניתוח אלקטיבי. יש להביא בחשבון את הצורך בטיפול המשולב נגד טסיות עד לאנדותליזציה של חלל העורק. משמעות הטיפול המשולב (אספירין+פלביקס) היא דחיית הניתוח ב-14 יום לפחות אחרי אנגיופלסטיה רגילה ו-45-30 יום אחר הכנסת תומכן (סטנט) מתכתי. עקב החשש מתרומבוזה בתוך הסטנט בעקבות הפסקת טיפול באספירין ו/או קלופידוגרל יש להימנע מהחדרת סטנטים מפרישי תרופה לפני ניתוח אלקטיבי.
בכל מקרה, רצוי לבצע את הניתוח תוך כדי המשך מתן אספירין אם הניתוח אינו כרוך בסיכון גבוה לדמם. אם הניתוח דרוש פחות משנה מהחדרת DES, יש לחדש טיפול בקלופידוגרל מוקדם ככל האפשר ולשקול טיפול פרי-אופרטיבי בנוגדי IIB/IIIA, בפרט אם הנתונים האנגיוגרפיים מצביעים על סיכון גבוה לתרומבוזה.
אין הצדקה לניסיונות רה-וסקולריזציה רוטינית במחלה כלילית יציבה.


טיפול בחוסמי בטא

דרוש בחולים המקבלים טיפול בחוסמי בטא לפי ההתוויות המקובלות.
מומלץ להתחיל טיפול זה בחולים עם איסכמיה או סיכון לבבי מוגבר לפני ניתוח וסקולרי או ניתוח בינוני.


טיפול בסטטינים

יש להמשיך את הטיפול בחולים המקבלים סטטינים או להתחילו בחולים שצריכים לקבלו לפי ההנחיות המקובלות.
יש לשקול מתן סטטין בחולים לפני ניתוח וסקולרי.


טיפול באגוניסטים של α2

אפשר לשקול טיפול בתרופה זו ליתר לחץ דם בחולים עם מחלה כלילית ידועה או עם גורמי סיכון.


ניטרוגליצרין

אפשר לשקול  מתן ניטרוגליצרין בחולים בסיכון גבוה, בפרט אלה המטופלים בניטרטים דרך קבע. 


ניטור

יש לשקול ניטור ST בזמן ניתוח ואחריו בחולים עם מחלת לב כלילית ובחולים העוברים ניתוחים וסקולריים.
אקו דרך הוושט הוא אמצעי שימושי בזמן הניתוח להבנת מצוקה המודינמית מסכנת חיים.
אפשר לשקול ניטור המודינמי ע"י קתטר עורק ריאה
(Swan-Gantz), אולם יש להגביל זאת לחולים הקשים ביותר, לפרוצדורות כירורגיות מורכבות ולמחלקות המורגלות בשימוש בטכנולוגיה זו.
בדיקת טרופונין בתר-ניתוחית מומלצת בחולים עם כאבים בחזה או שינויים טיפוסיים באק"ג.


קוצבים ודפיברילטורים

כאשר החולה תלוי בקוצב, יש לוודא שהקוצב נבדק במהלך 6-3 החודשים שלפני הניתוח ולבודקו לאחר הניתוח. לצמצום האינטראקציה האלקטרומגנטית יש להשתמש בדיאתרמיה ביפולרית ולהרחיקה ככל האפשר מן הקוצב. אם שדה הניתוח נמצא בקרבת הקוצב, יש לתכנתו ל-VOO או ל-DOO לתקופת הניתוח. אפשר להשיג זאת ע"י הנחת מגנט על הקוצב.
יש לנתק את פונקציית הדפיברילציה של ICD לפני הניתוח. יש לתכנת את המכשיר מחדש אחריו. אם החולה נזקק לדפיברילציה חיצונית במהלך הניתוח, יש להניח את הכפות במרחק מרבי מהמכשיר - מומלץ מנח קדמי-אחורי.


דוגמאות

בסעיף זה מובאות מספר דוגמאות מייצגות לייעוץ/התערבות קרדיולוגי לפני ניתוחים: 

1. בן 88 עם אי ספיקת לב קשה על רקע קרדיומיופתיה
 איסכמית במצב תפקודי III-IV לפי AHYN, LVEF %51 ללא תעוקת חזה משמעותית. אינו רואה וזקוק לניתוח קטרקט כדי שיוכל לקרוא. בהתחשב במצבו היציב של החולה והחשיבות של הניתוח לאיכות החיים, ניתן אישור לביצוע ניתוח בבית חולים לאחר שהוסברו הסיכונים הכרוכים.

2. בן 82 עם תעוקת חזה במאמץ קל
וכאבים ברום הבטן.
מאובחן כסובל מאנאוריזמה של האאורטה הבטנית בקוטר 6.5 ס"מ ללא סימני דמם. בהערכה ע"י מיפוי תליום דיפירידמול - איסכמיה נרחבת בדופן הקדמי והלטרלי. בצנתור - מחלה קריטית במוצא העורק השמאלי הראשי. החולה עובר ניתוח מעקפים ומוזמן כעבור 6 שבועות לניתוח AAA.

3. קשיש סיעודי, זקוק לכריתת רגל סוכרתית מתחת
לברך עקב זיהום ונמק.
במהלך ההכנות לניתוח מפתח תעוקת חזה לא יציבה עם עלייה בטרופונין. בהתחשב בכך שהניתוח חייב להתבצע בהקדם ובכך שהספסיס הוא הסיבה ליציאה מאיזון של המחלה הכלילית ניתן אישור לניתוח. להקטנת הסיכון הלבבי הוחל טיפול בחוסם בטא. הומלץ על הקפדה יתרה על הורדת חום ומניעת כאב ועל מתן דם למניעת איסכמיה פרי-אופרטיבית. האופציה למתן
ניטרוגליצרין IV נשמרת למצב של עלייה בלחץ הדם.

4. בן 64 עם מחלה כלילית לאחר השתלת סטנט סייפר ב-LAD,
הפרעה בינונית בתפקוד חדר שמאל ותעוקת חזה יציבה במאמץ מתקבל עם דלקת כיס מרה. במהלך האשפוז החולה מפתח תמונה קלינית של תעוקת חזה בלתי יציבה מלווה בעליית טרופונין וסימני אי ספיקת לב. מבוצע ניקוז מילעורי של כיס המרה והחולה משוחרר לביתו במצב יציב עם טיפול באספירין ובפלביקס. אמור לעבור ניתוח לאחר התייצבות מצבו הלבבי.

5. בן 55 מתקבל לניתוח וסקולרי פריפרי. ברקע: עישון וסוכרת.
עד לפני חודשיים יכול להלך כחצי ק"מ ולעלות לקומה 2 בלי לעצור. בדיקה גופנית ואק"ג במנוחה תקינים. הוחל טיפול בסטטין (שלא קיבל למרות היפרליפידמיה) וביסופרולול, וניתן אישור לניתוח.




                                                                                                                              References    

1. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart association Task Force on practice guidelines (writing committee to revise the 2002 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery). Circulation 2007;116:1971-1996
2. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of Patients with Cardiac Rhythm Management Devices. Practice advisory for the perioperative management of patients with cardiac rhythm management devices: pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of Patients with Cardiac Rhythm Management Devices. Anesthesiology 2005;103:186-198

קבצים מצורפים:

---